Sjögren-Syndrom M35.00

Zuletzt aktualisiert am: 23.08.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Primäres Sjögren Syndrom; Sekundäres Sjögren Syndrom; Sicca-Syndrom; Sjögren Syndrom

Erstbeschreiber

Gougerot, 1925; Sjögren, 1933

Definition

Seltene, durch zunehmende Trockenheit der Schleimhäute (Sicca-Syndrom: "dry eye, dry mouth") gekennzeichnete, autoimmunologische Erkrankung die durch eine chronische, progrediente Entzündung und Insuffizienz exokriner Drüsen gekennzeichnet ist. Das Syndrom kann wie folgt unterteilt werden: 

  • primäres Sjögren-Syndrom; Ursache unbekannt, ist nicht mit Kollagenosen assoziiert.
  • sekundäres Sjögren Syndrom ist mit  anderen Erkrankungen assoziiert: rheumatoide Arthritis (M06.99) und andere Kollagenosen, ferner bei Hepatitis B (B16.9) und C (B17.1) und Primär biliäre Zirrhose (K74.3).  

Einteilung

Primäres Sjögren-Syndrom (beim Erwachsenen): Assoziation in 1/3 der Fälle mit extraglandulären Symptomen, wie Arthralgien (selten nicht deformierende, rezidivierende Arthritis), Vaskulitis, Polyneuropathie, selten ZNS-Symptomatik (Krampfanfälle, Psychosen), interstitieller Nephritis, renal tubulärer Azidose, Serositis, Entwicklung eines B-Zell- oder Pseudolymphoms. In der Regel Nachweis antinukleärer Antikörper, Anti-SS-A und/oder Anti-SS-B sowie HLA-DR3. Primäres Sjögren-Syndrom (bei Kindern; selten): Assoziation mit Hashimoto-Thyreoiditis, Anti-SS-A und/oder Anti-SS-B-Antikörpern, sowie rezidivierenden anulären Erythemen.

Sekundäres Sjögren-Syndrom: Im Rahmen entzündlicher oder infektiöser Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Lungenfibrose, primär-biliäre Zirrhose) mit nachweisbaren Antikörpern gegen Speicheldrüsenausführungsgänge. Es finden sich gehäuft Assoziationen zu einer chronischen Hepatitis C-Infektion.

Ätiopathogenese

Vermutlich genetisch determinierte Autoimmunkrankheit. Assoziationen mit vermehrter Expression von ICAM1 und HLA-DR Antigen in konjunktivalen Epithelien sind beschrieben. Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen führt zu Vaskulitiden. Weiterhin kann in größeren Kollektiven eine Assoziation mit einer chronischen Hepatitis C-Infektion (13,4% der Patienten) nachgewiesen werden. In dieser Konstellation kann gleichzeitig gehäuft eine gemischte Kryoglobulinämie nachgewiesen werden.  

Manifestation

Vor allem 4. bis 6. Lebensjahrzehnt; Frauen sind 9mal häufiger als Männer betroffen.

Klinisches Bild

  • Schleichender Beginn. Rezidivierende druckdolente Speicheldrüsenschwellung. Xerostomie verbunden mit Dysphagie. Trockene, zur Verhornung neigende Schleimhäute im Genital- und Analtrakt. Austrocknung des Auges (Xerophthalmie) mit Keratokonjunktivitis sicca ( Schirmer-Test). Trockene Nasenschleimhaut, ggf. mit Epistaxis, rezidivierende Parotisschwellung, Sebostase (Sicca-Syndrom), Keratitis filiformis sicca.
  • Systemisch: Pankreatitis, primär biliäre Leberzirrhose, interstitielle Nephropathie, (Poly)Myositis, chronische Bronchitis können assoziiert sein. Weiterhin: Raynaud-Syndrom (40%), Arthritis (70%), Lymphademopathie (20%), Ösophagitis, Neigung zu Allergien und glutensensitiver Sprue (10x häufiger). 
  • Dermatologisch: Hypohidrose, gerötete, schuppende Haut, z.T. anuläre, noduläre, Erythema exsudativum multiforme-artige oder Pernio-artige Läsionen. Sprödes, schütteres Haar und Nagelwachstumsstörungen können auftreten. Seltener sind pellagroide Veränderungen, Vitiligo oder Raynaud-Phänomen.
  • Koinzidenz mit primär chronischer Polyarthritis (rheumatoide Arthritis), progressiver systemischer Sklerodermie, systemischem Lupus erythematodes oder Polyarteriitis nodosa (ca. 50% der Fälle) können vorhanden sein..
  • Als Sonderform muss das primäre Sjögren-Syndrom bei Kindern aufgefasst werden. Hier imponieren rezidivierende anuläre Erytheme im Gesicht und am Stamm begleitet von intermittierendem Fieber und einer Hashimoto-Thyreoiditis. Das Sicca-Syndrom fehlt initial.

Labor

IgG-, IgM-Erhöhung

ANA positiv (80% der Fälle)

RO-Antikörper (SS-A) und LA-Antikörper (SS-B) positiv (85% bzw. 35%)

U1-RNP- Antikörper positiv (30%).

Fakultativ nachweisbar: Antikörper gegen Epithelzellen der Schleimdrüsen; weiterhin: Muskarin-Antikörper (Anti-M3), Antikörper gegen zytoplasmatische Antigene; Anti-alpha-Fodrin-Antikörper. 

Ggf. Kryoglobulinämie; positiver Rheumafaktor. Seltener Nachweis von Schilddrüsenantikörpern.

Histologie

Chronische lymphozytäre Sialadenitis mit Fibrose und konsekutiver Verödung des Drüsenparenchyms. Objektivierung der Sialadenitis durch den sog. Fokus Score: Anzahl lymphozytärer Foci (definiert als Infiltratherd mit >50 Lymphozyten) werden in 4 mm² Drüsengewebe ausgezählt. Der Schwellenwert für einen positiven Focus = 1). Atrophie der Drüsenacini; es verbleiben Reste von dilatierten Ausfürhungsgängen. 

Diagnose

  • Schirmer-Test (verminderte Tränensekretion), Rose-Bengal-Test (verminderte Anfärbung), Sialographie, Lippenbiopsie.
  • Fragenkatalog nach Vitali/Klassifikationskriterien s. Tabellen 1 und 2.
  • Für das primäre Sjögren-Syndrom besteht eine > 90%ige diagnostische Sensitivität und Spezifität, wenn 4 der 6 Kriterien zutreffen, wobei der Autoantikörper-Nachweis auf Anti-SS-A und -B beschränkt wird.
  • Für das sekundäre Sjögren-Syndrom besteht eine > 90%ige diagnostische Spezifität im Vergleich zu einer Kollagenose-Gruppe ohne Sicca-Syndrom, wenn das 1. oder 2. Kriterium plus 2 der Kriterien 3, 4 und 5 zutreffen (Kriterium 6 ist obligat positiv).
  • Ausschluss-Kriterien: Vorbestehendes Lymphom, AIDS, Sarkoidose, Graft-versus-Host-Disease.

Differentialdiagnose

Mikulicz-Syndrom (kein Nachweis von SS-A- bzw. SS-B-Antikörpern

Heerfordt-Syndrom.

Komplikation

Entwicklung eines neonatalen Lupus erythematodes bei Neugeborenen von Mütter mit SSA/Ro- und SSB/La-Antikörpern; Vaskulitiden (in 10% der Fälle), maligene Lymphome (MALT-NHL in etwa 5% der Fälle auch Marginalzonen-Lymphome). 

Externe Therapie

Symptomatische Therapie der einzelnen Erscheinungen.

  • Keratokonjunktivitis sicca oder Keratitis superficialis punctata: Substitution der Tränenflüssigkeit durch Augentropfen oder -gele, s. Tabelle 3. Ggf. Anwendung von Verbandslinsen (Okklusionslinsen) oder Tränenkanalstöpseln (Punctum Plugs).

Merke! Regelmäßige augenärztliche Mitbetreuung, um Komplikationen wie Hornhautulzera, Bulbusperforation, Infektionen und Schrumpfung der Konjunktiven zu verhindern!

  • Xerostomie: Künstliche Speichelpräparate, z.B. Glandosane aromatisiert und neutral oder R236 , Citronensäure-Glycerol 0,5/1 oder 2% (NRF 7.4.)R066 bei Bedarf mehrmals tgl. auf Mund- und Rachenschleimhaut auftragen oder aufsprühen. Weiterhin sind Mundspülungen mit Glycerinwasser und Kaugummikauen empfehlenswert.
  • Lubricatio deficiens: Die im Rahmen des Sjögren-Syndroms auftretende Trockenheit der Genitalschleimhäute kann insbesonders beim Geschlechtsverkehr Probleme bereiten. Zur Lokaltherapie stehen z.B. Gleitgele, Emulsionen oder das unter NRF 25.3. geführte Vaginalgel pH 5 zur Verfügung, die vor dem Geschlechtsverkehr dünn auf den Scheideneingang aufgetragen werden. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass die Sicherheit von Kondomen beeinträchtigt werden kann.
  • Trockene Nasenschleimhäute: Zur symptomatischen Therapie der Rhinitis sicca stehen verschiedene Tropfen und Salben (z.B. R181 , Nisita Nasensalbe, Bepanthen), Emulsionen sowie Öle (z.B. Coldastop) zur Verfügung, die mehrmals tgl. in den Naseneingang eingebracht werden können.

Verlauf/Prognose

Das primäre Sjögren-Syndrom ist durchb einen chronischen, meist gutartigen Verlauf gekeennzeichnet.

Eine erhöhte Mortalität reulstiert aus einer erhöhten Lymphominzidenz (5%) und einer Organbdeteiligug (4x erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Lungenbeteiligung. Die Prognose des sekundären Sjögern-Syndroms wird von der Prognose der zugrundliegendeen Erkankung definiert. 

 

Tabellen

Fragenkatalog zur Erfassung von Augen- und Mundtrockenheit beim Sjögren-Syndrom (nach Vitali)

American-European-Consensus-Group (AECG)-Kriterien 

  1. Augensymptome (okuläre Symptome)

    1. Leiden Sie seit mehr als 3 Monaten unter täglicher, belastender Augen- und Mundtrockenheit?

    2. Verspüren Sie häufig ein Fremdkörpergefühl (Sand) in den Augen?

    3. Benutzen Sie Tränenersatzlösungen mehr als 3mal täglich?

  2. Mundsymptome (orale Symptome) 

    1. Leiden Sie seit mehr als 3 Monaten unter täglicher Mundtrockenheit?

    2. Litten Sie als Erwachsener unter wiederkehrenden oder dauernden Schwellungen von Mundspeicheldrüsen?

    3. Sind Sie gezwungen, zum Schlucken trockener Speisen etwas zu trinken?

  3. Augenbefunde: Erwiesene Augenbeteiligung, objektiviert durch einen der beiden Befunde

    1. Schirmer-Test (<5mm in 5 Min.)

    2. Bengalorosaskala (> 4 nach Bijsterfeld) 

  4. Histopathologie: Fokussuche >1 bei kleiner Speichelprobenbiopsie (Fokus definiert als Agglomeration von mindestens 50 mononukleären Zellen. Fokusscore definiert als Zahl der Foci in 4qmm Früsengewebe. 

  5. Speicheldrüsenmanifestation: Erwiesene Beteiligung der Speicheldrüsen durch mindestens 1 der nachfolgend aufgeführten Untersuchungen.

    1. Szintigraphie der Speicheldrüsen

    2. Sialographie der Parotis

    3. unstimulierter speichelfluss (<1,5ml in 15 Min.) 

  6. Autoantikörper

    1. Anti-SSA (Ro) und/oder Anti-SSB (La) - Antikörper positiv.

Ein sicheres primäres Sjögren-Syndrom wird angenommen., wenn mindestens 4 Kriterien, davon mindestens 1 der Kriterien 4 und 6 positiv sind.

Das sichere sekundäre Sjögren-Syndrom erfordert den Nachweis von Kriterium 1 oder 2 sowie zusätzlich 2 weitere positive Kriterien (nur Kriterium 3,4,5)  

 

 

 

Übersicht der wichtigsten, zur Substitution von Tränenflüssigkeit geeigneten Fertigarzneimittel

Substanz

Konzentration

Applikationsform

Dosierung

Präparat

Hydroxyethylcellulose

2%

Tropfen

3-4mal 1 Trp./Tag

Lacrigel Augentropfen

 

Hypromellose

0,3%

Tropfen

3-6mal 1 Trp./Tag

Sicca-Stulln Augentropfen

Artelac Augentropfen

Sic-ophthal sine Augentropfen

 

Polyvinylalkohol

1,4%

Tropfen

3-6mal 1 Trp./Tag

 

Lacrimal OK Augentropfen

Liquifilm N Augentropfen

 

Carbomer / Mannitol

0,3% / 5%

Gel

4-6mal 1 Trp./Tag

Thilo-Tears Gel

 

Polyacrylsäure / Sorbitol / Cetrimid

0,2% / 4% / 0,01%

Gel

4-8mal 1 Trp./Tag

Vidisic Gel

 

Hypromellose / Glyzerin / Polyvidon

0,2% / 1% / 2%

Tropfen

3-6mal 1 Trp./Tag

Lacrisic Augentropfen

 

Hypromellose / Dextran

0,3% / 0,1%

Tropfen

3-6mal 1 Trp./Tag

Isopto Naturale Augentropfen

 

Polyvinylalkohol / Dexpanthenol

1,4% / 3%

Tropfen

 

3-6mal 1 Trp./Tag

Siccaprotect Augentropfen

 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Brito-Zerón P et al. (2015) How hepatitis C virus modifies the immunological profile of Sjögren syndrome: analysis of 783 patients. Arthritis Res Ther 17:250.
  2. Gorson KC et al. (2003) Positive salivary gland biopsy, Sjogren syndrome, and neuropathy: clinical implications. Muscle Nerve 28: 553-560
  3. Gougerot H (1925) Insuffisance progressive et atrophie des glandes salivaires et muqueuses de la bouche, des conjonctives (et parfois de muqueuses, nasale, laryngée, vulvaire). "Serecheresse" de la bouche, des conjonctives, etc. Bull Soc franç Dermatol Syphiligr (Paris) 32: 376
  4. Hansen A et al. (2003) New concepts in the pathogenesis of Sjogren syndrome: many questions, fewer answers. Curr Opin Rheumatol 15: 563-570
  5. Kuhn A et al. (2000) Annular erythema in Sjogren syndrome. A variant of cutaneous lupus erythematosus? Hautarzt 51: 270-275
  6. Miyagawa S et al. (2004) Autoimmun thyreoid disease in anti-Ro/SS-A-positive children with annular erythema: report of two cases. Br J Dermatol 150: 1005-1008
  7. Segerberg-Konttinen M et al. (1986) Focus score in the diagnosis of Sjögren`s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 61: 47-51  
  8. Sjögren HSC (1933) Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen). Dissertationsschrift. Acta Ophthalmol (Copenhagen) supplement II: 1-151
  9. Ueki H et al. (1991) Dermatologische Manifestationen des Sjögren-Syndrom. Hautarzt 42: 741-747
  10. Vitali C et al. (2002) Classification criteria for Sjögren`s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61: 554-558

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