Salve

Man spricht von einer Salve, wenn im EKG mindestens drei oder mehr ES hintereinander auftreten ohne dass ein Normalschlag dazwischen liegt: NEEE – N – N - (Herold 2022).

 

Bei Salven differenziert man zwischen :

• Atrialen Salven

Diese (Stierle 2020) zählen zusammen mit den SVES- Couplets zur Gruppe der komplexen SVES (Halle 2008). Sie können Vorläufer eines Vorhofflimmerns sein (Stierle 2020).

 

• Ventrikulären Salven

In der Klassifikation nach Lown (s. VES) zählen ventrikuläre Salven zu den komplexen VES Grad IV b (Herold 2022). Heutzutage wird die Lown- Klassifikation allerdings kaum noch verwendet (Braun 2022)

Zentren gesteigerter Automatie als Auslöser von Salven finden sich insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (Bob 2001).

- Vorhandensein eines oder mehrerer Zentren gesteigerter Automatie (häufigste Ursache)

- Z. n. Myokardinfarkt (Bob 2001)

 

Die Ursache für VES können sein:

- Myokardischämie

- Hypoxie

- Anomalien der Elektrolyte (insbesondere Hypokaliämie)

- erhöhter Sympathikotonus (Kasper 2015)

- Digitalisintoxikation (hierbei treten insbesondere Bigeminus und Trigeminus auf [Herold 2022])

- Hyperthyreose (Haas 2011)

- angeborene Herzfehler

- entzündliche Herzerkrankungen

- Herztumoren (Paul 2018)

- bestimmte Medikamente wie z. B. Katecholamine, Chinidin, Atropin, Antiarrhythmika, Theophyllin

- Intoxikation mit Alkohol, Barbituraten (Wolff 2012)

- idiopathisch (Ip 2017)

 

Auslöser für SVES können sein:

- Idiopathisch

Bei ansonsten Gesunden können Auslöser für eine SVES sein: Übermüdung, emotionale Erregung, Genuss von Kaffee, Nikotin, Alkohol (Herold 2022), Kokain (Haas 2011).

- paroxysmales Vorhofflimmern

Hierbei findet sich vermehrt eine gesteigerte ektope atriale Aktivität überwiegend aus dem Bereich der Pulmonalvenen

- Fieber

- Infektionen (van Aken 2007)

- Azidose

- Hypoxie

- im Rahmen von Herzerkrankungen (Heaton 2022)

- kongenitale Herzfehler, die zu einer Belastung des Vorhofes führen

- bei Z. n. Vorhof- Operationen

- medikamentös bedingt durch z. B. Digitalis, Antiarrhythmika, Sympathomimetika

- Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie (Haas 2011)

- biochemisch durch Fehlbildungen der Natriumkanäle, bei BMP2- Mutationen:

Eine Fehlbildung der Natriumkanäle kann Ursache für eine pulmonale Hypertonie sein (Heaton 2022).

 

• Atriale ES:

Bei SVES handelt es sich um Extrasystolen, die von einem oberhalb des His- Bündels gelegenem Automatiezentrum ausgehen (Haas 2011).

Hierbei erfasst die vorzeitige Kontraktion das gesamte Herz und zeigt im EKG i. d. R. Vorhof- und Kammerkomplexe in gegenseitiger Relation. Die Kammerkomplexe sind normal, da der Extrareiz oberhalb des His- Bündels entsteht und sich von daher auf normalen Leitungsbahnen in die Kammern des Myokards ausbreiten kann (Roskamm 2013).

Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern können Salven von SVES durch die gesteigerte atriale Aktivität aus dem Bereich der Pulmonalvenen auftreten (Greten 2010).

 

• Ventrikuläre ES:

Bei den VES kommt es zu einer vorzeitigen Kontraktion der Kammern. Die Depolarisation erfolgt zuerst in der Kammer, in welcher die VES entstanden ist und danach erst in der anderen Kammer (Kasper 2015). Ausgelöst werden kann die vorzeitige Erregung durch:

- eine gesteigerte Automatie

- eine getriggerte Automatie

- einen Reentry- Mechanismus (Haas 2011)

Salven lösen bei manchen Patienten keinerlei Symptomatik aus (Bob 2001). Es kann aber auch kommen zu:

- Vigilanzstörungen

- Kreislaufversagen (Helfen 2020)

- Palpitationen (Bob 2001)

- Synkopen

Salven von VES können Synkopen oder Präsynkopen auslösen (Haas 2011).

 

Bei Feststellung von Salven im EKG ist auf jeden Fall eine eingehende Untersuchung des Patienten erforderlich (König 2013) mit z. B. 12- Kanal EKG, Langzeit- EKG, Belastungs- EKG, Echokardiographie, Magnetresonanztomographie ggf. auch einer Koronarangiographie, LV- und RV- Angiographie (Bob 2001).

Die programmierte Stimulation ist eher von untergeordneter Bedeutung, da sie diagnostisch und prognostisch wenig Aussagekraft hat (Bob 2001).

 

12- Kanal- EKG

Hiermit lassen sich Salven quantitativ bestimmen.

 

Langzeit- EKG

Durch das Langzeit- EKG können Nachweis bzw. Ausschluss und Häufigkeit der Salven erfolgen, ebenso eine Erfolgskontrolle der antiarrhythmischen Therapie (Haas 2011).

 

Belastungs- EKG

Hiermit lassen sich Salven verifizieren, die lediglich unter körperlicher Belastung austreten (Bob 2021).

 

Echokardiographie

In der Echokardiographie sind insbesondere zu beurteilen:

- ventrikuläre Funktion

- Hinweise auf Kardiomyopathie

- Hinweise auf eine ventrikuläre Hypertrophie

- Hinweise auf Erkrankungen der Herzklappen (Kasper 2015)

 

Elektrophysiologische Untersuchung (Ozturk 2013)

Es handelt sich hierbei um ein dreidimensionales Mappingverfahren mit dem verschiedene Arten von Herzrhythmusstörungen untersucht werden können (Schmitt 2002). Außerdem lässt sich hiermit der Ursprung der Salven orten (Lewalter 2019).

 

• Salven können eine reduzierte Auswurfleistung des Herzens verursachen (Helfen 2020).
• Atriale Salven:

Sie können Prädiktor für Vorhofflimmern sein (Diener 2021).

• Lebensbedrohliche Arrhythmien:

Bei organischen Herzerkrankungen wie z. B. dem akuten Myokardinfarkt können Salven Vorboten lebensbedrohlicher Arrhythmien bis hin zum Kammerflimmern darstellen. Als Vorboten gelten außerdem:

- gehäufte polytope und polymorphe VES

- Couplets

- Bigeminus

- R auf T- Phänomen (Herold 2022)

Bei kurzen Salven aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt ist eine Therapie nicht erforderlich (Bob 2001).

Sofern die linksventrikuläre Ejektionsfraktion noch > 40 % beträgt, ist eine Behandlung mit Antiarrhythmika normalerweise ebenfalls nicht erforderlich (König 2013).

Symptomatische Salven sprechen auf Antiarrhythmika der Klasse Ic (Natriumkanalblocker [Muser 2021]), insbesondere auf Flecainid an (Bob 2001).

Dosierungsempfehlung: Flecainid 200 – 400 mg / d i. v. oder 200 mg / d p. o. (Litmathe 2018)

• Radiofrequenz- Katheterablation (RFCA oder CA)

Die (RF)CA ist bei Patienten mit Synkopen oder Rezidiven von Salven indiziert (Bob 2001).

Durch eine (RF)CA können - nach Ortung des Ursprungs der Salven - diese i. d. R. bei ≥ 90 % der Patienten (Bob 2001) beendet werden (Ozturk 2013).

Die besten Ergebnisse lassen sich mit der (RF)CA erzielen, wenn es sich um einen singulären Arrhythmie- Fokus handelt und dieser mit dem Ablationskatheter gut erreicht werden kann wie das z. B. bei Lage im rechts- oder linksventrikulären Ausflusstrakt der Fall ist (Braun 2022).

Die Prognose ist abhängig von der Grunderkrankung (König 2013).

Wenn Salven bei Patienten mit Z. n. Myokardinfarkt zusammen mit einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion von < 40 % auftreten, erhöht dies die Mortalität (Bob 2001).

 

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2. Bob A, Bob K et al. (2001) MLP Duale Reihe: Innere Medizin Sonderausgabe. Georg Thieme Verlag Stuttgart 195, 204, 206
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21. Stierle U, Weil J (2020) Klinikleitfaden Kardiologie. Elsevier Urban und Fischer Verlag Deutschland 421
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