Pleuritis R09.1

Unter einer Pleuritis versteht man eine akute Entzündung des Mesothels der Pleura parietalis und ggf. auch der Pleura viszeralis, die nur einzelne Abschnitte oder die gesamte Pleura erfassen kann.

Je nach Lokalisation der Entzündung unterscheidet man:

• Pleuritis diaphragmatica
• Pleuritis mediastinalis
• Pleuritis interlobaris

Eine weitere Differenzierung unterteilt die Pleuritis in eine mit Bildung von Exsudat und in eine ohne Exsudatbildung:

• Pleuritis sicca (trockene Pleuritis oder auch fibrinöse Pleuritis genannt)
• Pleuritis exsudativa (hier kommt es zu einer Ergussbildung zwischen den Pleurablättern)

In den meisten Fällen entwickelt sich im Verlauf die Pleuritis sicca in eine Pleuritis exsudativa.

Purulente Pleuritis

Die purulente Pleuritis entspricht der exsudativen Form, nur ist das Exsudat hier immer eitrig. Sie tritt fast ausschließlich im Rahmen einer bakteriellen Pneumonie auf und ist laborchemisch durch eine deutlich höhere Leukozytenzahl im Erguss von der Pleuritis exsudativa zu differenzieren.

Eine Pleuritis sicca entwickelt sich häufig bei folgenden ursächlichen Erkrankungen (manche Erkrankungen verursachen allerdings sowohl eine Pleuritis sicca als auch eine Pleuritis exsudativa und sind deshalb in beiden Gruppen vorhanden):

• als Begleitpleuritis bei schwerer Bronchitis bzw. schweren grippalen Infekten
• Lungenabszess
• Bronchiektasen
• Tuberkulose
• Pneumonie
• Lungeninfarkt
• bei Infektionen mit dem Coxsackie-B-Virus

Die exsudativa Pleuritis tritt vermehrt auf bei:

• Tuberkulose
• als Begleitpleuritis bei Pneumonien unterschiedlicher Genese
• bei größerem Lungeninfarkt
• Panarteriitis nodosa (pleuranahe Vaskulitis)
• im Rahmen von Autoimmunerkrankungen (besonders häufig bei Kollagenosen; hier oftmals als Frühmanifestation)
• Urämie
• bei rheumatischen Erkrankungen
• bei malignen Erkrankungen
•  im Rahmen einer Radiatio

Bei einer Pleuritis kann es zu folgenden Symptomen kommen:

• trockener Husten
• subfebrile Temperaturen
• atemabhängige, in- und exspiratorische thorakale Schmerzen, besonders bei der Pleuritis diaphragmatica; die Schmerzen sind mit Ausbildung eines Ergusses rückläufig bzw. nicht mehr vorhanden
• retrosternale Schmerzen sprechen eher für eine Pleuritis mediastinalis
• Dyspnoe (besonders nach Auftreten des Ergusses)
• bei der Pleuritis exsudativa liegen die Patienten bevorzugt auf der erkrankten Seite

Sonographie: Initial findet sich eine diskrete, unregelmäßige Verdickung der Pleurablätter. Das pleurale Reflexband stellt sich unregelmäßig dar (sog. Pleuraaufrauhung). Die Pleura ist aber atemabhängig verschieblich.

Im weiteren Verlauf tritt dann häufig ein wandständiger schmaler Erguss zwischen den Pleurablättern auf und oftmals findet sich ein kleiner basaler Winkelerguss an der betroffenen Thoraxseite. Hierbei lassen sich – anders als im Röntgenbild - schon kleine Ergussmengen (ab 20 ml) darstellen.

Röntgen: Im R1öntgenbild können Lokalisation und Ausdehnung des Ergusses beurteilt werden. Allerdings sind hier erst Ergüsse ab ca. 100 ml darstellbar (bei Aufnahme im Liegen und lateralem Strahlengang). Bei der p.a.- Aufnahme im Stehen sind erst Ergüsse ab ca. 200 ml darstellbar.

CT: Eine HRCT sollte bei V.a. Bronchiektasen durchgeführt werden. Ansonsten sollte eine CT nur bei bis dahin unklarer Diagnose erfolgen.

Je nach Genese können auftreten :

• BSG-Beschleunigung
• CRP-Erhöhung
• Leukozytose

In Abhängigkeit von der vermuteten Ursache sollten außerdem folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• Keimnachweis
• Nachweis spezifischer Antikörper
• Bestimmung der D-Dimere (geringe Spezifität, aber hohe Sensitivität)

Es sollten zunächst eingehende Untersuchungen des Thorax erfolgen, um die Ätiologie der Pleuritis abklären zu können (s.u.).

Falls sich jedoch anhand der Untersuchungen die Ursache nicht finden lässt, empfiehlt es sich, Infektionsquellen im gesamten Abdomen, im Mediastinum und auch in den kraniozervikalen Weichteilen auszuschließen.

Auskultation

• Pleuritis sicca ist gekennzeichnet durch fibrinöse Auflagerungen, die das typische knirschende in- und exspiratorische Reibegeräusch verursachen, welches auch als „Schneeballknirschen“ bezeichnet wird
• sobald es zur Bildung eines Exsudates kommt, findet sich ein abgeschwächtes bzw. aufgehobenes Atemgeräusch
• oberhalb des Ergusses kommt es vielfach zu Kompressionsatmen (Bronchialatmen innerhalb einer streifenförmigen Zone)

Perkussion

• zunächst unauffällig, solange eine Pleuritis sicca besteht
• Dämpfung, sobald es zur Ergussbildung kommt (Pleuritis exsudativa)

Stimmfremitus

• zunächst unauffällig (Pleuritis sicca)
• abgeschwächt bis aufgehoben, sobald es zur Ergussbildung im Rahmen einer Pleuritis exsudativa kommt

Pleurapunktion

• Im Rahmen der Pleuritis exsudativa sollte bei unklarer Genese des Exsudates eine diagnostische Pleurapunktion (s.d.) erfolgen.
• Die Punktion empfiehlt sich außerdem bei großen Ergussmengen und der damit verbundenen Dyspnoe. Hier kann eine mehrmalige Punktion erforderlich sein bzw. die Anlage einer Thoraxdrainage.

• Rippenfraktur
• Spannungspneumothorax
• Myokardinfarkt
• Perikarditis
• akute entzündliche Veränderungen des Abdomens

- Bildung einer Pleuraschwarte (s.d.)

- Empyem 

Die Therapie erfolgt im Rahmen der Grunderkrankung.

Die Pleuritis sicca wird rein symptomatisch behandelt. Es empfehlen sich hierbei Schmerzmittel und Hustensedativa.

Bei der Pleuritis exsudative können größere Ergussmengen auftreten. Diese sollten dann durch eine Punktionen entlastet werden oder – falls erforderlich – durch eine Thoraxdrainage.

Die Prognose ist abhängig von der Grunderkrankung.

1. Dietrich CF et al. (2001) Thorax- und Lungensonographie. DÄ 3. A103-A110
2. Gerok W et al.(2007) Die Innere Medizin – Referenzwerk für den Facharzt 475-476
3. Herold G et al. (2017) Innere Medizin 429
4. Köhler D et al. (2010) Pneumologie 162, 182, 186-187
5. Loscalzo J et al. (2011) Harrisons Lungenheilkunde und intensivmedizinische Betreuung 143, 256
6. Lutz H et al. (2007) Ultraschallfibel Innere Medizin 98
7. Piper W (2013) Innere Medizin 250
8. von Harnak G-A et al. (1985) Therapie der Krankheiten des Kindesalters 517