Euthyreote Struma E044.9

Zuletzt aktualisiert am: 31.08.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Euthyreoter Kropf, Euthyroid goiter; Struma euthyreote

Definition

Nicht maligne, nicht entzündliche Vergrößerung der Schilddrüse bei normaler (euthyreoter) Hormonproduktion. Als Struma wird eine Schilddrüsenvergrößerung bezeichnet bei der das Schilddrüsenvolumen oberhalb des geschlechts- und altersspezifischen Normbereichs liegt.

Einteilung

Strumagrade nach WHO-Einteilung:

  • Grad 0: Die Vergrößerung der Schilddrüse ist weder tast-noch sichtbar. Grad 0 kann nur sonographisch festgestellt werden.
  • Grad 1: Vergrößerung ist tastbar, fällt aber beim Blick auf den Hals nicht auf.
  • Grad 2: Eine Drüsenvergrößerung ist sichtbar (sichtbare Schilddrüsenvergrößerung ab einem Volumen > 40 ml). 

Vorkommen/Epidemiologie

Schilddrüsenvergrößerungen und Schilddrüsenknoten wurden in größeren Querschnittsuntersuchungen der Bevölkerung bei 35,9 % der Personen mit bislang nicht bekannter Schilddrüsen(SD)-Erkrankung festgestellt. Es besteht eine deutliche Korrelation zwischen Struma- und Knotenprävalenz mit der Jodversorgung der Bevölkerung. In einer 5-Jahres-Verlaufsuntersuchung zeigte sich ein Rückgang von Struma und Knotenprävalenz nach einer verbesserten Jodversorgung (Völzke H et al. 2012).

Ätiopathogenese

Intrathyreoidaler Jodmangel ist der entscheiddende Faktor bei der Pathogenese der endemischen Struma. Hierdurch erfolgt eine Aktivierung intrathyreoidaler lokaler Wachstumsfaktoren (EGF, IGF) mit Proliferation der Thyreozyten.   

 

Manifestation

w:m=1:1

Klinisches Bild

Die meisten Strumen verursachen keine oder nur geringe klinische Symptome. Das Vermeiden von Halsketten, Rollkragenpullovern oder eine Zunahme der Kragengröße können Hinweise auf eine Struma sein.

Bei Frauen wird eine Struma ab einem Schilddrüsenvolumen >18ml diagnostiziert, bei Männern ab >25ml. Sichtbarkeit ist ab einem Volumen von etwa 40 ml gegeben. In einem chirurgischen Kollektiv lag bei klinisch unauffälligen Patienten eine mechanische Beeinträchtigung durch Tracheal- und/oder Ösophaguskompression bei 30 bis 85 % der Patienten vor. Klinische Symptomatik ist abhängig von der Lokalisation der Struma (Dysphagie oder Dyspnoe oft bei retrosternalem beziehungsweise retrotrachealem Wachstum) und der Wachstumsdynamik der Struma ab (Hegedüs L et al. 2003).

Bildgebung

Sonographie (einschließlich der Doppler-Sonographie)

Sonographische Befunde wie ein solider echoarmer Knoten, Mikrokalzifikationen, ein atypisches intranoduläres Vaskularisationsmuster und eine unscharfe Randbegrenzung liegen mit einer erhöhten Prävalenz in SD-Malignomen vor. Die Spezifität der einzelnen Ultraschallparameter ist für die Malignitätsprädiktion gering und darf deshalb nicht zu einer ultraschallbasierten „histologischen“ Diagnose verleiten. Bei Nachweis mehrerer suspekter Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird durch einen erfahrenen Untersucher eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines Schilddrüsenmalignoms erreichbar sein (Frates MC et al. 2005).

Sonographische Bewertung von Malignitätskriterien (Frates MC et al. 2005):

  • Positive Prädiktion = Kriterium für das Vorliegen ein Schilddrüsenkarzinom
  • Negative Prädiktion = Ausschluß eines Schilddrüsenkarzinoms bei Fehlen des Kriteriums
  • Echoarmut:  Positive Prädiktion (74-94%); Negative Prädiktion (11-68%)
  • Mikrokalzifikationen: Positive Prädiktion (42-94%); Negative Prädiktion (24-71%)
  • Unscharfe Begrenzung (keine Halo-Effekt): Positive Prädiktion (86-97%); Negative Prädiktion (24-42%)
  • Anterior-posterior/transversaler Durchmesser >1: Positive Prädiktion (75%); Negative Prädiktion (67%)

Bei Struma multinodosa ermöglicht die Kombination von Sonographie/ Szintigraphie und gezielter Feinnadelaspirationsbiopshie die Abklärung verdächtiger Knoten (Fokussierung auf nicht autonome und kalte Areale mit sonographisch auffälligem Befund).

Elastographie

Verfahren ermöglicht die Feststellung eines indurierten Parenchymbezirkes der sich durch eine verminderte Komprimierbarkeit in der Elastographie darstellt. (Bojunga J et al. 2010).

Bedeutung der Szintigraphie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma

Szintigraphisch lassen sich (fokale) Autonomien frühzeitig erfassen. Um eine SD-Autonomie nicht zu übersehen wird bei Knoten > 10 mm einmalig eine Basisszintigraphie empfohlen; dies unabhängig vom TSH-Wert. Bei euthyreoter Stoffwechsellage und szintigraphischem Nachweis einer fokal gesteigerten Aufnahme (sogenannter warmer Knoten) ist zur weiteren Differenzierung oft eine Suppressionsszintigraphie erforderlich, um Volumenartefakte (Verhältnis Knotengröße zum Schilddrüsenlappen) von einer tatsächlichen SD-Autonomie abzugrenzen. Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel gutartig sind (Gharib H et al.2010)

Labor

TSH, Calcitonin (Ausschluss eines medullären Schilddrüsenkarzinoms), (Karges W et al. (2004).

Bei sonographischem Verdacht auf eine Autoimmunthyreopathie ist die Bestimmung von Schilddrüsenautoantikörpern (Anti-TPO-Ak, TSH-Rezeptor-Ak; Thyreoglobulin-Bestimmungen sind bei der Struma nodosa nicht indiziert - Gharib H et al. 2010).

Spätestens vor einer geplanten Operation einer Knotenstruma sollte einmalig eine Calcitoninbestimmung zur Detektion eines medullären Schilddrüsenkarzinoms erfolgen (Karges W et al. 2004).

Histologie

Feinnadel(aspirations)biopsie (FNB)

Verfahren zur gezielten Entnahme von Gewebezylindern bzw. Zellmaterial aus  verdächtigen Schilddrüsenknoten. Ziel ist es, klinisch unauffällige, maligne Tumorknoten frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu therapieren. Bei geübten Untersuchern erlaubt die FNB eine hohe Treffsicherheit beim papillären, medullären bzw. schlecht differenzierten und anaplastischen Schilddrüsenkarzinom bei einer knotigen Struma (Schmid KW et al. (2011).

Nach aktuellen Empfehlungen besteht die Indikation zur FNB nicht bei jedem euthyreoten, kalten Schilddrüsenknoten, sondern nur bei Schilddrüsenknoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten (z.B. solide, echoarme Knoten mit unscharfer Randbegrenzung; bzw. Knontenbildungen bei Patienten mit erhöhtem Malignitätsrisiko, z.B. durch externe Bestrahlung oder bei positiver Familienanamnese). Die Punktion von Knoten < 1,0 cm wird von versch. Gesellschaften unterschiedlich bewertet (geringe Treffsicherheit, geringe klinische Bedeutung für den Patienten (Führer D et al. 2010).

Diagnose

Struma diffusa und Struma nodosa:

Subtile Anamnese (vorausgegangene Bestrahlung der Kopf- und Hals-Region, Schilddrüsenkarzinome in der Familie, damit verbunden ist ein erhöhtes Risiko für einen Schilddrüsenmalignomen), Klinik (Dauer und Progression der Schilddrüsenvergrößerung); Abklärung einer möglichen Schilddrüsen-Funktionsstörung oder einer Kompressionssymptomatik (Heiserkeit, Belastungsdyspnoe und/oder Dysphagie?). Die sorgfältige Palpation der Schilddrüse ermöglicht eine Beurteilung hinsichtlich Ausdehnung der Struma und klinischer Malignitätszeichen (harter, nicht schluckverschieblicher Knoten, vergrößerte Halslymphknoten). Wichtig ist die Abgrenzung entzündlicher Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Berührungsempfindlichkeit und Druckschmerz bei der subakuten granulomatösen Thyreoiditis de Quervain (Gharib H et al.2010) und die Abklärung einer potenziellen Schilddrüsenautonomie?

Mittels bildgebender Verfahren (Sonographie, Elastographie, Szintigraphie) und ggf. histologischer Sicherung differenzialdiagnostische Bewertung und Zuordnung der Struma; Abgrenzung von entzündlichen oder neoplastischen Formen. Bestimmung des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion.

Komplikation

Tracheale Komplikationen (3 Grade):

  • Verdrängung der Trachea ohne Einengung
  • Kompressionerscheinungen (z.B. Stridor, Einflussstauung)
  • Tracheomalazie (Säbelscheidentrachea)

Entwicklung einer Schilddrüsenautonomie:

  • Die Jodmangelstruma zeigt in Abhängigkeit von Strumaalter, Strumagröße und knotiger Umwandlung eine zunehmende Tendenz zur Entwicklung einer TSH-unabhängigen funktionellen Autonomie. Meist findet sich eine multifokale Schilddrüsenautonomie (mehrerer autonomen Bezirke). Bei älteren Patienten mit großer Knotenstruma finden sich in >50% eine funktionelle Autonomie. Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%)

Therapie

Bestrahlungstherapie

Interne Therapie

Operative Therapie

Nachsorge

Sofern eine konservative Behandlung (Zuwarten, medikamentöse Therapie) der benignen Struma diffusa und nodosa durchgeführt wird, sollten in 6-18-monatigem Abstand Verlaufskontrollen unter folgender Fragestellung erfolgen:

  • Sind Veränderungen des SD-Volumens eingetreten?
  • Hat sich die Größe und Morphologie vorhandener Knoten in der Struma nodosa verändert beziehungsweise sind neue Knoten aufgetreten?
  • Ist eine Änderung der SD-Funktion eingetreten, zum Beispiel eine Hyperthyreose nach Kontrastmittelexposition bei vorbestehender unerkannter SD-Autonomie oder eine Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis in einer Struma nodosa?

Neben der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung sind eine sonographische Verlaufskontrolle und eine TSH-Bestimmung in der Regel ausreichend. Bei Befundänderungen ist eine gezielte Diagnostik, analog der Erstevaluation bei Struma diffusa und Struma multinodosa durchzuführen.

Literatur
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  1. Bojunga J et al. (2010) Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. Thyroid 20: 1145–1150.
  2. Dietlein M et al. (2007) Guideline for radioiodine therapy for benign thyroid diseases (4th version). Nuklearmedizin 46: 220–223.
  3. Fast S et al. (2010) Recombinant human thyrotropin-stimulated radioiodine therapy of nodular goiter allows major reduction of the radiation burden with retained efficacy. J Clin Endocrinol Metab 95: 3719–3725.
  4. Frates MC et al. (2005) Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 237: 794–800.
  5. Führer D et al. (2012)  Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 109: 506-516
  6. Führer D et al. (2010) Benign thyroid nodule or thyroid cancer? Internist 51: 611–619.
  7. Gharib H et al. (2010) Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: Executive Summary of recommendations. AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. J Endocrinol Invest 33: 287–291
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  9. Hegedüs L et al. (2003) Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev 24: 102–132.
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  13. Schmid KW et al. (2011) Wann ist die Feinnadelbiopsie der Schilddrüse am effektivsten? Der Pathologe 32: 169–172.
  14. Völzke H et al. (2003) The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 13: 803–10.  
  15. Völzke H et al. (2012) Five-year change in morphological and functional alterations of the thyroid gland—the study of health in Pomerania. Thyroid 22:737-746. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22663551
  16. Zimmermann MB (2009): Iodine deficiency. Endocr Rev 30: 376–408.

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