Akutes Leberversagen K72.0

Zuletzt aktualisiert am: 30.09.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Acute hepatic failure, Acute liver failure; ALV; Leberversagen akutes

Definition

Schwerwiegendes Krankheitsbild, das durch einen Ausfall der Leberfunktion bei Patienten gekennzeichnet ist, die zuvor keine Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung aufwiesen (Trey C et al. 1970; O’Grady JG et al. 1989).

Einteilung

Die aktuelle Definition der amerikanischen „Acute Liver Failure Study Group“ stellt die Koagulopathie (INR > 1,5) in den Vordergrund und unterscheidet nach zeitlichem Auftreten der Koagulopathie und Enzephalopathie (Lee WM et al. 2008):

  • das hyperakute Leberversagen (< 7 Tage)
  • das akute Leberversagen (7 bis 28 Tage)
  • das subakute oder protrahierte Leberversagen (>28 Tage bis 6 Monate)

Eine längere Latenz ist dabei mit einer erhöhten Sterblichkeit von 86 % verbunden. Eine klare Abgrenzung des ALV zum „acute-on-chronic“- oder auch zum „acute-on-cirrhosis“-Leberversagen ist vor allem in klinisch-prognostischer Hinsicht notwendig, da die beiden letzteren mit einer deutlich schlechteren Prognose vergesellschaftet sind.

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz: 200 Fälle/Jahr

Ätiopathogenese

Das ALV ist gekennzeichnet durch den Untergang großer Mengen parenchymaler Leberzellen (Hepatozyten), ausgelöst durch Zellnekrose und/oder Apoptose, was letztendlich zur Einschränkung der Leberfunktion führt. Dabei ist der prädominante Zelltodmechanismus abhängig von der Ursache. Durch den Einsatz antiviraler Therapien wird daher nicht nur die Viruslast, sondern auch der Zelltod reduziert (80 %), was Erkrankungsschwere und Notwendigkeit einer LTx positiv zu beeinflussen scheint (Jochum C et al. 2009). 

Ätiopathogenese

In früheren Jahren galt die akute Hepatitis-B-Virus (HBV)-Infektion als wichtigster Auslöser für ALV. Toxische Leberschädigungen haben inzwischen durch den Gebrauch von Acetaminophen (Paracetamol) zugenommen. In den USA, Großbritannien und Skandinavien wird die Paracetamol-Intoxikation als häufigste Ursache mit über 40 % angegeben. Virale Hepatitiden werden mit 10 % ursächlich geführt. 20 % der Fälle bleiben unklar. In Südeuropa, in Afrika und Asien dominieren die akuten Virushepatitiden. Im Mittelmeerraum sind etwa 40 % der ALV-Fälle auf hepatotrope Viren, vor allem HBV, zurückzuführen; etwa 20 % auf Intoxikationen (Escorsell A et al. 2007).

Zu den selteneren Ursachen gehören toxische Schädigungen, v.a. durch Tuberkulostatika (z.B. Isoniazid); weiterhin durch Antibiotika, Drogen (z.B. Ectasy), Knollenblätterpilze, Phytopharmaka (z.B. Kava Kava, chinesischer grüner Tee, Johanniskraut) oder Chemikalien (Tetrachlorkohlenstoff).

Nicht selten kann eine Reaktivierung einer latenten HBV-Infektion unter immunsuppressiver Therapie (vor allem anti-CD20-Antikörper) zum fulminanten Leberversagen führen.  Auch eine fulminante Erstmanifestation des Morbus Wilson) kann eine ALV hervorrufen. (Eisenbach C et al. 2007), ebenso eine Autoimmunhepatitis (5 % der Fälle) oder eine Schwangerschaft (3% der Fälle) (Canbay Ali et al. 2011).

 

Klinisches Bild

Hepatische Enzephalopathie (Bewusstseinstrübung Somnolenz bis Koma), Ikterus, Foetor hepaticus, Leberzerfall mit abnehmender Lebergröße, Hämorrhagisch Diathese durch Ausfall der Leberfunktion, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), arterielle Hypotonie, Hyperventilation (Ammoniakwirkung).

Labor

Analyse der Laborparameter die die Schwere des Leberzellschadens (GOT, GPT, AST, GLDH), der Cholestase (gamma-GT, AP, Bilirubin) sowie das Ausmaß der Lebersyntheseleistung (INR/Quick, Albumin) und der Exkretionsfunktion (Ammoniak) erfassen. Zusätzlich Laborwerte die die begleitenden Organkomplikationen erfassen (Blutgasanalyse, Laktat, Differenzialblutbild, Kreatinin, Harnstoff).

Weiterhin:

Toxikologisches Screening (Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide, Ecstasy, Kokain, Metamphetamine, Opiate, trizyklische Antidepressiva),

Virusdiagnostik (HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, HSV, CMV, EBV, VZV),

Hinweise auf genetische Ursachen (Caeruloplasmin, Ferritin, Transferrinsättigung, alpha1-Antitrypsin)

Autoimmune Parameter (ANA, SMA, AMA, ANCA)

Diagnose

Anamnese, eine wesentliche diagnostische Maßnahme stellt die laparoskopische Leberbiopsie dar. Weiterhin Laborparameter und bildgebende Verfahren (Duplex-Sonographie).

Komplikation

Hepatische Enzephalopathie: Eines der wesentlichen Symptome (und Todeursachen) bei Leberausfall ist die hepatische Enzephalopathie.

Akutes Nierenversagen beim akuten Leberversagen: Die Inzidenz eines durch ALV verursachten akuten Nierenversagens kann bis zu 80 % betragen. Ursächlich hierfür kann die direkte toxische Wirkung von Paracetamol, Aflatoxin oder nicht-steroidalen Antiphlogistika sein, aber auch eine akute Tubulusnekrose durch Hypotension bzw. Ischämie.

Weiterhin Magen-Darmblutungen,  Hypoglykämie, Respiratorische Infektionen.

Therapie

Verlauf/Prognose

Abhängig von Ätiologie und Alter. Häufigste Ursache ist das Hirnödem; leichte Enzepahalogiegrade mit guter Prognose. 50% der ALV-Patienten benötigen eine Lebertransplantation.

Hinweis(e)

Die meisten Paracetamol-Intoxikationen mit ALV erfolgen in suizidaler Absicht. Komorbiditäten und/oder Einnahme anderer Substanzen sowie Alkoholkonsum erhöhen die Chancen auf eine ALV.

Literatur
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  1. Bernal W et al. (2004) Liver transplantation in adults with acute liver failure. J Hepatol 40: 192–197.
  2. Canbay Ali et al. (2011) Acute Liver Failure—a Life-Threatening Disease. Dtsch Arztebl Int 108: 714-720
  3. Eisenbach C et al. (2007) Diagnostic criteria for acute liver failure due to Wilson disease. World J Gastroenterol 13: 1711–1714
  4. Escorsell A et al. (2007) Acute liver failure in Spain: analysis of 267 cases. Liver Transpl 13: 1389–1395.
  5. Hadem J et al. (2008): Prognostic implications of lactate, bilirubin, and etiology in German patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 6: 339–345.
  6. Jochum C et al. (2009) Hepatitis B-associated acute liver failure: immediate treatment with entecavir inhibits hepatitis B virus replication and potentially its sequelae. Digestion 80: 235–240.
  7. Koch A et al. (2010) N-acetylcysteine on its way to a broader application in patients with acute liver failure. Hepatology 51: 338–340.
  8. Lee WM et al. (2008):  Acute liver failure: Summary of a workshop. Hepatology 47: 1401–1415.
  9. O’Grady JG et al. (1989) Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 97: 439–445.
  10. Trey C  et al. (1970): The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis 3: 282–98.
  11. Wei G et al.: Acute liver failure in Sweden: etiology and outcome. J Intern Med 2007; 262: 393–401.

 

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