Wundbehandlung

Zuletzt aktualisiert am: 19.06.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Wundtherapie

Definition

Vorläufige oder endgültige Behandlung eines sekundär heilenden Gewebedefektes. Einteilung nach der Tiefenausdehnung des Gewebedefektes (s.u. Wunde, chronische):
  • Erosion: Oberflächlicher intraepidermaler Gewebedefekt
  • Exkoriation: Gewebedefekt mit Verletzung des Papillarkörpers
  • Ulkus: Tiefer Gewebedefekt mit Ausdehnung mindestens ins Korium.

Allgemeine Definition

  • Debridement: Entfernung von nicht-vitalem Gewebe aus einer Wunde. Es sollte den ersten Schritt in der phasenorientierten Behandlung chronischer Wunden darstellen s.u. Wunddebridement).
  • Infizierte chronische Wunden:

    Merke! Jede chronische Wunde ist bakteriell kontaminiert!

    Infektzeichen wie Rötung, Schwellung, Fieber, Schmerzen, verstärkte Sekretion, fötider Geruch sind Anzeichen der Wundinfektion. Eine Infektion sollte immer mit einer systemischen Antibiose behandelt werden. Die Empfindlichkeit der Keime kann durch ein Antibiogramm bestimmt werden. Antiseptika sollen nur bei stark bakteriell kontaminierten Wunden und bei klinisch manifester Wundinfektion nicht länger als 2-6 Tage zur Anwendung kommen. Längere Verwendung hemmt die Wundheilung (Zytotoxizität, Granulationshemmung). Langfristig empfehlen sich physiologische Kochsalzlösung zur Reinigung oder sonstigen Behandlung der Wunde (z.B. zum Ablösen von Verbandresten).
  • Merke! Lokale Antibiotikaaplikationen auf chronische Wunden sind obsolet!

    Durch lokale Antibiotikaapplikation besteht die Gefahr der der Entwicklung polyvalenter Kontaktallergien, der Resistenzbildung und damit eine entscheidende Störung der Wundheilung. Weiterhin wird die Beurteilung des Heilungsverlaufes durch eine zunehmende Sekretion der "sensibilisierten Wunde" erschwert. Ebensowenig sind heute Farbstoffe und organische Quecksilberverbindungen zur Wundbehandlung angezeigt.

    Merke! Farbstoffe sind lokal unverträglich und unzureichend wirksam. Quecksilberverbindungen führen zu Sensibilisierungen und haben systemische Nebenwirkungen!

    Wasserstoffperoxid gilt als entbehrlich, da es zyotoxisch wirkt, Fibroblasten hemmt und zu Nekrosen führen kann.
  • Empfohlen sind Antiseptika:
    • Polihexanid (Lavasept): aufgrund der guten Gewebeverträglichkeit Mittel der Wahl für chronische bzw. empfindliche Wunden, Wirkungseintritt nach 5 bis 20 Minuten.
    • Octenidindihydrochlorid (Octenisept): Wirkungseintritt nach 30 Sekunden bis >5 Minuten, zeigt ebenfalls eine gute Gewebeverträglichkeit.
    • Polyvidon-Jod (Betaisodona, Braunovidon): rasch einsetzende Wirkung innerhalb von 30 Sekunden, die solange anhält, wie die Anwesenheit von Jod durch Braunfärbung angezeigt wird. Bei chronischen Wunden wird laut Hersteller eine Verdünnung von 1:2 bis 1:20 mit Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung empfohlen.
  • Wundauflagen:
    • Polyacrylate (s.u. Gele, hydrophile): Sie gehören zur Gruppe der synthetischen Wundverbände. Es handelt sich um eine kissenförmige Wundauflage, die einen sog. Superabsorber aus Polyacrylat enthält. Der Superabsorber wird mit Ringerlösung aktiviert, diese wird kontinuierlich an die Wunde abgegeben und gleichzeitig Sekret aufgenommen. Dadurch kommt es zu einem Saug-Spüleffekt mit sehr guter Reinigungswirkung. Beispiele sind u.a. TenderWet 24, TenderWet Duo.
    • Hydrogele: Hydrogele bestehen aus Carboxymethylzellulose, Pektin, Propylenglycol und haben je nach Produkt einen bis zu 60%igen Wasseranteil und können mit Kalziumalginat kombiniert sein. Durch den hohen Wassergehalt eignen sie sich gut zum Lösen von fibrinösen, nekrotischen, trockenen Belägen und zur Rehydrierung von Wunden. Die Sekretaufnahme ist dadurch begrenzt.

      Merke! bei Hydrogelen besteht die Gefahr der Wundrandmazeration.

      Beispiele sind u.a. NU Hydrogel mit Alginat, Varihesive Hydrogel, Suprasorb G Amorphes Gel Intrasite Gel Comfeel Gel.
    • Alginate: Alginate werden v.a. in der Reinigungsphase und bei mäßig bis starker Wundsekretion verwendet. Sie sind als Kompressen und Tamponaden im Handel. Alginate bestehen aus Salzen der Alginsäure, welche aus der Braunalge gewonnen werden. Aufgrund der Quelleigenschaften sind sie zur Wundreinigung geeignet. Bei Kontakt mit dem Wundsekret entsteht aus unlöslichem Kalziumalginat lösliches Natriumalginat, indem die Kalziumionen gegen die im Blut und Wundsekret vorhandenen Natriumionen ausgetauscht werden. Es kommt dadurch zur Quellung und es entsteht ein Gel, das die Wunde ausfüllt und ein feuchtes Wundmilieu gewährleistet. Durch diesen Ionenaustausch ist auch eine hämostyptische Wirkung gegeben. Alginate können bis zum 20-fachen ihres Eigengewichtes an Sekret binden. Beispiele: Kaltostat, Sorbsan Calcium-Alginat, Sorbalgon, Algosteril, Suprasorb A.
    • Hydrofaserverbände: Diese können bis in die Epithelisierungsphase verwendet werden, bestehen aus Natriumcarboxymethylcellulose und sind als Kompressen und Tamponaden im Handel. Sie bieten hohe Saugfähigkeit (30 g Sekret/g Hydrofaser), Wundsekret wird nur in vertikaler und nicht in horizontaler Richtung absorbiert. Bei wundrandüberlappender Anwendung eignen sie sich daher sehr gut als Wundrandschutz bei mazerierter und ekzematisierter Wundumgebung. Sie können ideal bei polyvalenter Kontaktallergie appliziert werden. Bei trockenen Wunden empfiehlt sich zusätzliches Befeuchten mit physiologischer Kochsalzlösung oder Ringerlösung. Beispiele sind u.a. Aquacel, Aquacel Ag, Textus multi.
    • Silberhaltige Wundauflagen: Ionisches Silber hat aufgrund seines breiten antimikrobiellen Wirkungsspektrums in letzter Zeit wieder an Bedeutung in der Wundbehandlung gewonnen. Es wirkt vor allem über eine Störung der DNA-Synthese und Bindung an Struktur- und Funktionsproteine der Bakterienzelle. Im Gegensatz zu anderen antiseptischen Substanzen hat Silber eine sehr geringe Toxizität. Es werden verschiedene Materialkombinationen mit Silberionen bzw. nanokristallinem Silber angeboten. Die Anwendung silberhaltiger Wundauflagen ist v.a.bei infizierten und stark bakteriell kontaminierten Wunden indiziert (Actisorb silver enthält Aktivkohlefasern mit Silberimprägnierung; Aktivkohle absorbiert Bakterien, Sekret, Detritus und Geruch; Silber wirkt bakterizid; Acticoat enthält nanokristallines Silber welches 3 Tage aktiv bleibt. Es muss mit sterilem Aqua dest. befeuchtet werden, um aktiviert zu werden. Bei Verwendung von Kochsalzlösung entsteht AgCl und die Silberionen werden inaktiviert. Ist die Auflage zu trocken, entstehen Silberniederschläge auf der Wunde. Die blaue Seite der Auflage muss auf der Wunde zu liegen kommen. Acticoat kann bis zu 3 Tagen auf der Wunde belassen werden, ein Sekundärverband ist notwendig.
    • Schaumstoff- und Hydropolymerverbände: Diese können bis in die Epithelisierungsphase verwendet werden. Sie bestehen aus einem Polyurethanschaumstoff als Speicher und einer semipermeablen Polyurethanoberfläche mit oder ohne Kleberand. Es handelt sich um strukturbeständige, sich nicht auflösende Verbände, die bei Sekretkontakt quellen. Der Verbandswechsel erfolgt auch hier je nach Sekretionsverhalten der Wunde. Zusätzlich zur Absorption von Exsudat und Zelldetritus wird auch eine Druck- und Sogwirkung auf den Wundgrund ausgeübt, wodurch die Granulation gefördert wird. Produkte ohne Kleberand sind zur Tamponade von Wundhöhlen, bei instabiler Wundumgebung oder zur passageren Defektdeckung von operativen Wunden geeignet. Beispiele sind u.a. Tielle (sacrum, plus, borderless, lite), Allevyn (non adhesive, adhesive mit Kleberand, heel Fersenverband, sacrum, cavity), PermaFoam, Contreet foam Ag (adhesive, non adhesive), Suprasorb P, Mepilex (border).
    • Hydrokolloide: Sie können bis in die Epithelisierungsphase verwendet werden. Es handelt sich um semiokklusive Wundverbände auf der Grundlage von Pektinen, Gelatine und Zellulosederivaten. Hydrophile kolloidale Partikel sind in ein hydrophobes Polymergerüst eingefügt, darüber befindet sich eine semipermable (undurchlässig für Flüssigkeiten und Keime, durchlässig für Gase) Polyurethanoberfläche. Die hydrophilen Partikel quellen bei Sekretkontakt zu einem Gel, wodurch die Adhäsion zur Wundoberfläche verloren geht. Klinisch ist dies als Blasenbildung zu erkennen. In diesem feuchten Wundmilieu werden Fibroblasten und Makrophagen aktiviert, Wachstumsfaktoren exprimiert, dadurch die Angiogenese und die Keratinozytenproliferation gefördert. Dort wo kein Kontakt mit Wundsekret besteht, klebt der Verband auf der Haut. Die Wundumgebung sollte daher stabil also frei von Irritationen und Ekzemen sein. Für spezielle Lokalisationen wie Ferse oder Sakralbereich gibt es einen zusätzlichen Fixierrand zur besseren Haftung. Hydrokolloide können je nach Wundsekretion mehrere Tage bis zu maximal einer Woche auf der Wunde verbleiben, sie sollen nicht auf infizierte Wunden appliziert werden. Unter dem Hydrokolloidverband entsteht ein Gel, welches beim Verbandswechsel mit Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung entfernt werden muss. Eine eventuelle Mazeration des Wundrandes durch das Gel kann durch Kombination mit einem Hydrofaserverband minimiert werden. Beispiele sind u.a. Suprasorb H (standard, dünn, border, sacrum), Varihesive E (border,extradünn), Hydrocoll (concave, sacral, thin). Kombinationsprodukte sind u.a. Contreet H (Hydrokolloidverband mit Silberionen, welche beim Quellungsvorgang freigesetzt werden); CombiDerm (Hydrokolloid mit superabsorbierendem Wundkissen); Comfeel plus (Hydrokolloidverband mit Calciumalginat).
    • Proteaseregulierende Wundauflagen: Diese bestehend aus einer gefriergetrockneten Matrix aus bovinen Kollagen und oxidierter, regenerierter Zellulose. Die Anwendung erfolgt bei stagnierenden Wunden in der Granulationsphase ohne Fibrinbelag bis in die Epithelisierungsphase. Proteasen (Matrixmetalloproteinasen, Elastasen, Plasmin) sind in der chronischen Wunde im Überschuss vorhanden und hemmen bzw. inaktivieren Wachstumsfaktoren. Durch die große Oberfläche dieser Matrix werden Proteasen gebunden und inaktiviert, endogene Wachstumsfaktoren gebunden und dadurch geschützt. Diese Wachstumsfaktoren werden bei Resorption der Matrix wieder in ihrer aktiven Form freigesetzt. Es werden freie Radikale gebunden und die Zellproliferation gefördert. Die Matrix wirkt auch hämostatisch und gewährleistet ein feuchtes Wundmilieu, sie kann in Kombination mit Hydrokolloiden und Folien verwendet werden. Beispiel: Promogran.
    • Biodegradierbares Kälberkollagen: Dieses ist als Schwammstruktur im Handel und kann bei stagnierenden Wunden in der Granulationsphase verwendet werden. Exsudat, Detritus und Proteasen werden gebunden, dadurch wird die Migration und Proliferation von Fibroblasten und damit die Kollagensynthese und in weiterer Folge die Reepithelisierung gefördert. Die Schwammstruktur gewährleistet ein feuchtes Wundmilieu, die Kombination mit Hydrokolloiden ist möglich. Beispiele ist u.a. Suprasorb C.
    • Vakuumversiegelung (VAC; Vacuum Assisted Closure System): Die VAC-Therapieeinheit ist zur Fortsetzung der effektiven Wundreinigung nach suffizientem chirurgischen Debridement und v.a. in der Granulationsphase anzuwenden. Durch Anlegen eines kontinuierlichen oder intermittierenden Unterdruckes mit Hilfe eines Schwammes wird die Wundfläche durch Wundretraktion verkleinert, die Granulationsgewebeneubildung und die Durchblutung des Wundgrundes gefördert, Wundsekret abtransportiert und die Keimzahl reduziert. Der schwarze Polyurethanschwamm ist grobporig und trocken und wird bei stark sezernierenden und infektiösen Wunden eingesetzt. Der weiße Polyvinylalkoholschwamm ist feinporig und hydriert, verhindert das Einwachsen von Gewebe und ist insbesonders zum Schutz von Sehnen, Nerven und Gefäßen geeignet. Das Minivac-System ist auch für die ambulante Durchführung geeignet. Die Verwendung erfolgt 1-4 Wochen; für die Epithelisierungsphase muss auf ein anderes Verbandsystem umgestellt werden bzw. kann eine operative Deckung in Betracht gezogen werden.
    • Tissue Engineering Produkte (derzeit noch experimentelle Ansätze): Diese greifen aktiv in die Wundheilung ein und werden aus autogenen, allogenen oder xenogenen Zellen hergestellt. Voraussetzung für die Anwendung ist eine gereinigte, infektfreie Wunde. Sie sind nur speziellen Indikationen vorbehalten, da sie derzeit noch sehr teuer sind. Beispiele für derzeit in Europa erhältliche Tissue Engineering Produkte mit Zulassung Ulcus cruris venosum sind Epicel (Keratinozytenautograft), Epidex (autologe Keratinozyten aus Haarwurzelzellen), Laserskin Autograft (Hyaluronsäuresheets mit autologen Keratinozyten besiedelt) sowie Bioseed-S (autologe Keratinozyten in Fibrinkleber suspendiert).
    • Wachstumsfakoren: Die klinischen Ergebnisse aus vorliegenden klinischen Untersuchungen sind derzeit noch wenig befriedigend. Ihre klinische Anwendung von Wachstumsfaktoren ist daher nur speziellen Indikationen vorbehalten. Voraussetzung für die Anwendung ist eine gereinigte und infektfreie Wunde. Das derzeit einzige zugelassene Präparat ist Regranex-0,01% Gel, das Becaplermin, einen rekombinanten humanen Thrombozytenwachstumsfaktor enthält. Es ist zugelassen für neuropathische und diabetische Ulcera bis maximal 5 cm2. Beispiel: Regranex-0,01% Gel.

Durchführung

Leitlinien zur Wundbehandlung s. Tabelle 1, Förderung der Wundheilung s. Tabelle 2; s.a. Dekubitus.

  • Erosion: Einmalig desinfizierende Lösung wie Polyvidon-Jod-Lösung (z.B. Betaisodona Lösung).
  • Exkoriation: Wie Erosion, ggf. Reinigung und sterile Abdeckung. Bei Anzeichen einer Entzündung, insbesondere mit fortgeleiteten Entzündungszeichen, Abstrich und Antibiose nach Antibiogramm.
  • Ulkus: Bei chronischen Wunden sind Wundreinigung, Debridement und Exsudationskontrolle die drei entscheidenden Faktoren. Das ältere Konzept einer phasen- oder stadiengerechten Therapie wird heute zunehmend verlassen, da Reinigungsphase, Granulationsphase und Epithelisierung oft in den unterschiedlichen Wundarealen parallel ablaufen.
  • Wundreinigung: Reinigung verschmutzter, infizierter, nekrotischer und auch vorbehandelter Wunden:
    • Oberflächliche Beläge können durch Bäder mit Zusatz von Chinolinol (z.B. Chinosol, R042 ), Kamille, Kaliumpermanganat gelöst werden oder auch mit Ringerlösung. Desinfizienzen mit guter Wirksamkeit und geringerer Gewebetoxizität sind Polihexanid (Serasept, Prontoderm, Prontosan) und Octenidin (z.B. Octenisept).
    • Viele ältere Wunddesinfizienzien, insbesondere Farbstoffe wie Gentianaviolett-Lösung aber auch Wasserstoffperoxid, beeinträchtigen bei nur geringer desinfizierender Wirkung die Wundheilung. Daher für die Wundbehandlung nicht anwenden!
  • Salbenreste in der Ulkusumgebung werden z.B. mit pflanzlichen Ölen z.B. Olivenöl (Oleum olivarum) entfernt.
    Fest haftende Nekrosen lassen sich zumeist nur mechanisch mit einer Ringkürette, dem scharfen Löffel oder mit Pinzette und Schere bzw. Skalpell abtragen, bei sehr schmerzempfindlichen Patienten kann eine örtliche Betäubung oder eine Oberflächenanästhesie z.B. mit EMLA Creme erforderlich sein.
    Ggf. kommen enzymatische Wundreinigungen z.B. mit Clostridiopeptidase (z.B. Iruxol N Salbe) infrage.
    Bewährt haben sich auch Hydrogele, die neben dem Aufweichen von Belägen und Nekrosen in der Granulationsphase zur Heilungsförderung eingesetzt werden können, z.B. NuGel.
    • Periulzeröse Umgebung: Die Wundumgebung ist in der Regel mitzubehandeln.
      Sorgfältige Reinigung ebenfalls mit Ölen, z.B. Olivenöl (Oleum olivarum).
      Bei begleitenden Ekzemreaktionen (z.B. kontaktallergischer Genese) initial Therapie mit topischen Glukokortikoiden in Vaselinegrundlagen, z.B. 0,25% Prednicarbat (z.B. Dermatop Fettsalbe), später blande Pflege mit weitgehend indifferenten Grundlagen (z.B. Vaselinum album) oder zuvor Epikutan-getesteten Präparaten.
      Bei stark sezernierenden Wunden bietet sich die Abdeckung der Wundumgebung vor Irritationen mit z.B. Zinkpaste (Pasta zinci DAB) oder reinem Vaselinum an, zudem kommen spezielle Wunddressings, z.B. Calciumalginate zur Anwendung.
      Darüber hinaus sollten auch vorliegende, z.B. iatrogen bedingte Austrocknungsekzeme nach intensiver Feuchtbehandlung, mit indifferenten Fettsalben behandelt werden.
    • Exsudatkontrolle: Eine Vielzahl an Präparaten steht hier zur Verfügung (s. Tabelle 3).
      • Oberflächliche Ulzera: Bei sauberen, nicht sezernierenden und superinfizierten Ulzera haben sich die Hydrokolloidfolien (z.B. NuDerm) bewährt. Für wenig sezernierende Ulzera sind auch Wundauflagen geeignet, die ein begrenztes Flüssigkeitsaufnahmevermögen haben, wie Hydrogele oder Folien (z.B. Bioclusive, Cutifilm plus, Tegaderm). Synthetische Wundauflagen sind eine effektive mikrobielle Barriere und bieten einen guten mechanischen wie thermischen Schutz. Der Verbandwechsel verläuft i.d.R. schmerzfrei und ohne Traumatisierung, so dass er von den Patienten gut toleriert wird (s.a. Tabelle 4).
      • Tiefe Ulzera: Gele (z.B. Intrasite Gel, Varihesive Hydrogel) oder Alginate (z.B. Trionic) eignen sich gut zum Füllen tiefer Wunden und Nischen, da sie sich mit der sezernierten Flüssigkeit der Wunde entfalten und dort ein feuchtes Wundmilieu schaffen.
      • Sezernierende Ulzera: Wundauflagen mit hohem Resorptionsvermögen wie Schaumverbände (Allevyn, Cutinova Foam) oder Alginate. Eine gute Alternative hierzu stellt die VAC (Vakuum) -Therapie dar, eine feuchte Wundbehandlung unter kontinuierlichem Vakuum. Die vorliegenden Studienergebnisse lassen derzeit noch keine endgütlige Gesamtbeurteilung des Verfahrens zu (s.u. VAC)
      • Keimreduktion: Gute antiseptische Wirkung entfalten Wundauflagen mit elementarem Silber (z.B. Actisorb, Acticoat, Aquacel Ag). Aktivkohle dient bei stark sezernierenden Wunden auch der Geruchsverminderung. Alternativ können Cadexomer-Jod, Polyvidon-Jod, Octenidin oder Polihexanid eingesetzt werden.
    • Epithelisierung:
      • Konservativ: Zumeist fördern die Präparate nicht nur die Granulation, sondern zugleich die Epithelisierung. Zum Einsatz kommen Hydrokolloid Folienverbände, Hyaluronsäurekompressen (Hyalofill F), Kunststoffauflagen/Schaumstoffkompressen wie (z.B. Mepilex, Cutinova) und Fettgaze (z.B. Oleo-Tuell oder Jelonet).
      • Operativ: Bei ausbleibender Epithelisierung kann alternativ auch eine Spalthauttransplantation oder Meshgraft-Plastik infrage kommen. Voraussetzungen sind sauberer Wundgrund, Beseitigung einer venösen Stase bei venösem Ulkus, ggf. Shaveexzision des sklerotischen Ulkusgrundes. Des Weiteren kommt die Transplantation autologer und/oder heterologer Keratinozyten infrage. Bei großen und/oder tiefen Wunddefekten oder zu langer Wundheilung ist unter Umständen eine primäre chirurgische Wundversorgung mit Nekrektomie, Umschneidung und anschließender plastischer Defektdeckung notwendig (Vollhautlappenplastiken/Reverdin Plastiken, muskulokutane Lappenplastiken etc.).
    • Zink: Die Kontrolle des Zinkspiegels empfiehlt sich bei lang dauernden Heilungsprozessen. Ggf. Zinksubstitution mit Zink-Sulfat (z.B. Zinkit 20) einmal 1 Drg./Tag p.o. unter einmal wöchentlicher Kontrolle des Serum-Zinkspiegels (normal 80-120 μg/dl) und der Zink-Ausscheidung im 24-Std.-Urin (normal 200-500 μg/24 Std.).
    • Wachstumsfaktoren: Die lokale Applikation verschiedener Wachstumsfaktoren bleibt bislang experimentellen Untersuchungen vorbehalten, zeigt aber dort heilungsfördernde Effekte.
    • Antibiose: Bei klinischen Anzeichen einer Entzündung (Rötung, Überwärmung, Schwellung des Wundgrundes, vermehrte Exsudation, Schmerz) insbes. mit fortgeleiteten Entzündungszeichen, Abstrich und Antibiose nach Antibiogramm.

Unerwünschte Wirkungen

Patienten mit chronischen Wunden erwerben häufig auch klinisch relevante Kontaktsensibilisierungen. Die häufigsten Kontaktallergene sind Perubalsam, Amerchol L-101, Duftstoffmix, Wollwachsalkohole und Kolophonium.

Hinweis(e)

Phytotherapie:

Die phytotherapeutische Indikation kann als Monotherapie bei geringen Wundproblemen in Ansatz gebracht werden. Hierzu eignen sich folgende Phytotherapeutika:

Kamillenextrakte (Matricaria recutita)

Ringelblumenextrakte (Calendula officinalis) 

Johanniskrautextrakte (Hypericum perforatum)

Hamamelisextrakte (Hamamelis virginiana)

Abrechnungshinweise: 

Ziffer 5 GOÄ: Diese Ziffer steht in der Einzahl und kann nur 1x pro Sitzung berechnet werden. Werden in einer Sitzung mehrere Untersuchungen (z.B. bei multiplen chronischen Wunden an beiden Beinen) durchgeführt, so kann eine Steigerung des Faktors begründbar sein.

Ziffer 2006 GOÄ: Diese Ziffer kann pro Wunde abgerechnet werden. Eine Faktorerhöhung kann bei einer "übergroßen Ausdehnung, bei sehr tiefreichenden Wunden oder superinfizierten Wunden gerechtfertigt sein. Eine Ziffernsteigerung wäre auch mit dem Aufbringung oder dem Wechsel einer Wundtamponde begründbar.

Ziffer 204 GOÄ: Diese Ziffer ist pro Bein nur 1x berechenbar. Bei einem ausgedehnten Komkpressionsvertband kann diese Ziffer gesteigert werden (Begründung: sehr aufwendiger Kompressionsverband)

Ziffer 200 GOÄ: Diese Ziffern kann zusammen mit der Ziffer GOÄ 204 (auch mehrfach) abgerechnet werden.

Ziffer 34 GOÄ: Bei einer "Erstberatung unter Einbeziehung aufwendiger und umfangreicher Vorbefunde", oder bei "aufwendiger Beratung zur Therapieoptimierung"  oder Beratung bei "medikamentöser Wechselproblematik" kann diese Ziffer in Ansatz gebracht werden. 

 

  

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Eisenbud D et al. (2003) Hydrogel wound dressings: where do we stand in 2003? Ostomy Wound Manage 49: 52-57
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  3. Grotewohl JH (1993) Phasenadaptierte Therapie des Ulcus cruris unter Einsatz eines Hydrogel-Wundverbandes. 7: 3-10
  4. Hagedorn M et al. (1995) In-vitro und In-Vivo Untersuchungen zur Lokaldesinfektion und Wundheilung Hautarzt 46: 319-324
  5. Karlsmark T et al. (2003) Clinical performance of a new silver dressing, Contreet Foam, for chronic exuding venous leg ulcers. J Wound Care 12: 351-354
  6. Kraft E (2015) Phytotherapie in der Wundheilung. Vasomed 27: 177-178
  7. Lehnen M et al. (2006) Kontaktsensibilisierungen von Patienten mit chronischen Wunden. Hautarzt 57: 303-308
  8. Moll I et al. (1995) Applikation von Keratinozyten in der Therapie von Ulcera crurum. Hautarzt 46: 548-552
  9. Peinemann F et al. (2011) Vakuumtherapie von Wunden. Dtsch Ärztebl 108:381-389
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  11. Schmidt K et al. (1996) Therapie des Ulcus cruris mit synthetischen Wundauflagen Z Hautkr 71: 254-259
  12. Vranckx JJ et al. (2002) Wet wound healing. Plast Reconstr Surg 110: 1680-1687
  13. Weinberg JM et al. (2003) Cutaneous infections in the elderly: diagnosis and management. Dermatol Ther 16: 195-205

Tabellen

Klinik und Therapie von Wunden

Schnittwunde

Glatte Wundränder (Sonderform Operationswunden)

Primäre chirurgische Wundversorgung

Platzwunde

Riss-Quetschwunde meist über Knochen mit Gewebebrücken

Desinfektion, Wundrandexzision, Versuch einer Wundrandadaptation

Risswunde

Zerfetzte Wundränder, Infektionsgefahr

Desinfektion, Exzision der Wundränder, Drainage, primäre Wundnaht, Antibiose

Ablederung (Decollement)

Schichtweise Ablösung der Haut

Versuch der Replantation, sonst plastisch-chirurgische Deckung

Bisswunde

Stich/Quetschwunde

Prinzipiell nicht primär nähen, (Ausnahme Kindergesicht), Infektionsgefahr, Wundausschneidung, offene antiseptische Wundbehandlung, Ruhigstellung, Tollwutgefahr klären, Tetanusimpfung, ggf. Antibiose (z.B. Tetracyclin)

Kratzwunde/Schürfwunde

Oberflächlicher epidermaler Defekt

Desinfizierende Maßnahmen (Polyvidon-Jod-Salben-Verband)

Stichwunde

Verletzung tiefer liegender Strukturen überprüfen, Röntgen, Fremdkörper?, Infektionsgefahr

Keine Naht, desinfizierende Maßnahmen, offene Wundbehandlung (Polyvidon-Jod)

Schusswunde

Durchschuss/Steckschuss, Röntgenkontrolle mit umliegendem Weichteilgewebe

Reinigung, Desinfektion, offene desinfizierende Wundbehandlung

Brandwunden

s.u. Verbrennung

Chemische Wunden

s.u. Verätzungen (Koagulationsnekrose und Laugenkolliquationsnekrose)

Thermische Wunden

Nach Wärmeexposition

s.u. Verbrennung bzw. nach Kältexposition s.u. Erfrierung

Radioaktive Wunden

Röntgenfibrose, Röntgenkeratose, Röntgenulkus, Röntgenkarzinom


Förderung der Wundheilung

Allgemein

Lokal

Behandlung von Stoffwechselstörungen

Mechanische Wundreinigung (Debridement, Wundspülung etc.)

Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Evtl. enzymatische Wundreinigung (z.B. Iruxol N Salbe)

Ausgleich von Mangelzuständen

Applikation von Wundheilungsfaktoren (TGF)

Absetzen/Dosisreduktion von Medikamenten, die die Wundheilung stören

Keimreduktion

Verhinderung von Allgemeininfektionen

Wundheilungsfördernde Maßnahmen (Verbände, Kompression, Salben, Gele, Wundreinigung und Wundpflege)

Behandlung von arteriellen und/oder venösen Gefäßerkrankungen

Infektionsprophylaxe und -bekämpfung (Keimreduktion)

Behandlung von Stauungsödemen

Bei venöser Stauung: Kompressionsstrümpfe, Dauerverbände (z.B. Vierlagenverbände). Nur zeitweilig Kompressionsverbände mit Kurzzugbinden (z.B. Pütterverband).


Möglichkeiten der Wundbehandlung mit interaktiven/bioaktiven Wundverbänden

Materialien

Inhalte

Beispiele

Bemerkungen

Biologische Hautersatzpräparate

Homologe, Heterologe

Keratinozyten-Transplantate, Spalthaut, Vollhaut

Förderung der Epithelisierung

Temporärer Hautersatz

Schaumstoffe

Epigard, Vacuseal, Syspurderm

Förderung der Epithelisierung

Organische Materialien

Kollagen

Suprasorb C Kollagen-Wundverband

In allen Phasen wundheilungsfördernd

Vlies Stoff

Cellulose

Vliwazell

Absorbierend und wundreinigend

Schaumstoffe, Hydropolymere

Polyurethane, Silikone

Epigard, Cutinova plus, Tielle, Allevyn, Mepilex, Mepilex Ag

Granulations- und epithelisierungsfördernd, Aufnahme von Exsudat, Detritus und Bakterien. Sekretaufnahme erfolgt durch Kapillarwirkung. Förderung der Granulation durch mechanischen Reiz. Großporige Schaumstoffe werden zur Wundreinigung angewendet. Kleinporige Schaumstoffe haften wenig und sind leicht zu wechseln. Häufig sind Polyurethane mit Silikon kombiniert, enthalten Aktivkohle und tragen silberhaltige Zusätze. Manche Produkte enthalten zudem Vliesstoff und/oder Zellstoff. Relativ kostenintensives Therapieverfahren.

Kunststoffe/Folien

Polyurethan, Polyäthylene, Polyacrylate, Polyamide

Selbstklebende Folien, z.B. Tegaderm, Bioclusive Select, Opsite Flexigrid, Opraflex,

Mepore

Abdeckmaterial bei nichtinfizierten Epitheldefekten.

Kunststoffe mit elementarem Silber (z.B. nanokristallines Silber)

sandwichartiger Aufbau aus äußeren, silberbeschichteten und nicht verklebenden Netzen aus Polyethylen sowie feuchtigkeitsspeichernden Kernkunststoffen

Acticoat 7

Effektives Verbandsprinzip wegen der aussergewöhnlich guten Wirkstruktur des nanokristallinen Silbers und Feuchtekernen. Anwendung bei superinfizierten bzw. infektionsgefährdeten Wunden. Wechsel des Verbandes 1-2mal/Woche.

Hydrokolloide, Hydrogele

Elastomer + quellfähiges Hydrokolloid

Varihesive Hydrogel, Comfeel, Geliperm, Nu-Gel, Cellosorb adhesive, Cellosorb non adhesive

Hydrokolloide: Bei nicht infizierten Wunden in allen Phasen der Wundheilung einsetzbar. Schaffung eines feuchten Wundmilieus durch semipermeablen Verschluss. Vorteil: das Verbandsmaterial ist selbst feucht. Saugfähigkeit ist bedingt durch Quellstoffe (Gelatine, Zellulose, Superabsorber, etc.) aber limitiert. Daher bedarf es ggf. häufiger Wechsel bei stark sezernierenden Wunden. Kostenintensiveres Verfahren als z.B. Alginate. Die Indikation liegt insbes. bei Wunden mit mittlerer Flüssigkeitssekretion, am ehesten in der Proliferations- bzw. Granulationsphase.

Hydrogele: gute Saugfähigkeit; Aufnahme von Wundsekret; bereits als Kompresse feucht (initiale Versorgung der Wunde mit Feuchtigkeit); auch zum Ablösen initial trockener Nekrosen (durch Anfeuchteffekt des Gels). Preislich mit Hydrokolloiden vergleichbar.

Folien: vorrangig zur Herstellung eines okklusiven Milieus geeignet. Unter Folien können Alginate, Polyurethanschäume, Salben, Kompressen oder Salbenkompressen angewendet werden. Folien sind nicht saugfähig, können aber wegen der durchsichtigen Oberfläche auch ohne Verbandswechsel gut inspiziert werden. Das Indikationsgebiet bei der Wundheilung liegt insbes. in der Epithelialisierungsphase oder als Hilfsstoff bei der Verwendung von Alginaten, Hydrokolloiden oder Polyurethanschäumen. Geringe Therapiekosten.

Alginate

Alginsäure (Braunalge)

Algosteril, Trionic, Comfeel Alginat

Gute Saugfähigkeit, Aufnahme von Exsudat, Detritus und Bakterien; Einsatz bei stark sezernierenden und tiefen Wunden (gute Tamponierfähigkeit). Alginate können belassen werden, solange die Faserstruktur erkennbar ist (i.A. 3-5 Tage), daher handelt es sich um Therapieverfahren mit einem relativ günstigen Preis-Leistungsverhältnis. Alginate können auch mit Folien abgedeckt werden.

Aktivkohle

Aktivkohle

Vliwaktiv Aktivkohle-Wundverband

Bei exsudativen/kontaminierten/infizerten oder infektionsgefährdeten Wunden zur physikalischen Wundreinigung sowie zur Geruchsneutralisierung. Zur Aufnahme des Wundsekrets ist ggf. Sekundärverband notwendig (z.B. Hydrokolloid, Schaumstoff, Kompresse und Mullbinde). Wirkprinzip: selbst bei starker Keimbelastung werden Bakterien durch den Aktivkohleanteil auf der Verbandoberfläche zuverlässig gebunden. Eine bakterizide Wirkung besteht aber nicht.

Aktivkohle mit elementarem Silber

Aktivkohle/elementares Silber

Actisorb silver 220

Bei exsudativen/kontaminierten/infizerten oder infektionsgefährdeten Wunden zur physikalischen Wundreinigung sowie zur Geruchsneutralisierung. Durch die Anwendung von elementarem Silber wird eine breite bakterizide Wirkung erreicht. Zur Aufnahme des Wundsekrets ist ggf. Sekundärverband notwendig (z.B. Hydrokolloid, Schaumstoff, Kompresse und Mullbinde). Wirkprinzip: selbst bei starker Keimbelastung werden Bakterien durch den Aktivkohleanteil auf der Verbandoberfläche zuverlässig gebunden und im bzw. auf dem Wundverband durch den Silberanteil abgetötet.

Fettgaze

Paraffin-/oder Vaselinegaze

Oleo-Tuell, Jelonet

Bei trockenen und wenig feuchten Wunden, fördert die Epithelisierung, verhindert Festkleben des Verbandes.

Gazegitter mit Antiseptika oder Antibiotika

z.B. Polyvidon-Jod, Fusidinsäure, Chlorhexidin

Betaisodona Gaze, Inadine, Fucidine Gaze, Bactigras

Bei trockenen und wenig feuchten Wunden bei V.a. mikrobielle Besiedlung; fördert die Epithelisierung, verhindert Festkleben des Verbandes.


Funktion verschiedener Wunddressings

Wunde

Funktion

Wundauflage/Behandlung

Schwarze, trockene Nekrose

Debridement

Kürettage, Abtragung mit Skalpell und Schere

Feuchte Nekrose (belegte Wunden)

Debridement

Chirurgisches Debridement

Schaumstoffwundauflagen

Alginate

Aktivkohle

Granulierende Wunde mit leichter bis mäßiger Sekretion

Sekretabsorption, Thermoisolation, antimikrobielle Barriere

Vlies-Stoffe

Hydrokolloide, Hydrogele

Alginate

Aktivkohle

Kollagen

Schaumstoff

Granulierende Wunde mit starker Sekretion

Sekretabsorption, Temperaturisolation, antimikrobielle Barriere, geruchsabsorbierend

Vlies-Stoffe

Alginate

Aktivkohle

modifizierte Stärke

Schaumstoff

Epithelisierende Wunde

Feuchtigkeitsretention, keine Adhäsion, Temperaturisolation

Fettgaze

Hydrogele

Folienverbände

Hydrokolloidfolien dünn


Erreger

Antibiotika der Wahl

Antibiotika der Reserve

Staphylokokken

Penicillinasefestes Penicillin, Cefazolin

Clindamycin, Fusidinsäure, Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid

Streptokokken

Penicillin G, Penicillin V

Cephalosporine, Erythromycin, Teicoplanin

Enterokokken

Ampicilline

Erythromycin, Tetracycline, Mezlocillin, Gyrase-Hemmer, Linezolid

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim + Tobramycin, Ciprofloxacin

Gentamicin, Amikacin, Piperacillin, Imipenem

Proteus vulgaris

Cefoxitin, Gentamicin, Cefotaxim, Ceftazidim

Mezlocillin, Gyrase-Hemmer, Piperacillin, Imipenem

Klebsiella

Cefoxitin, Gentamicin, Cefotaxim

Gyrase-Hemmer, Mezlocillin, Piperacillin, Imipenem

E. coli

Ampicilline, Cephalosporine

Gentamicin, Cotrimoxazol, Mexlocillin

Pasteurella multocida

Penicillin G

Tetracycline

Bacteroides fragilis

Clindamycin, Metronidazol

Cefoxitin, Imipenem

Clostridium perfringens

Penicillin G

Tetracycline, Cephalosporine, Metronidazol

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Zuletzt aktualisiert am: 19.06.2018