Venenthrombose tiefe der unteren Extremität I80.28

Zuletzt aktualisiert am: 16.05.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Akute venöse Thromboembolie; Deep-vein thrombosis; Distal deep vein thrombosis; DVT; Phlebothrombose; Thrombophlebitis profunda; Thrombophlebitis tiefe; Thrombose der tiefen Venen; Tiefe Venenthrombose der unteren Extremität; TVT-UE

Definition

Plötzlicher oder schleichender, partieller oder vollständiger Verschluss mindestens eines Segments der tiefen Leit- und Muskelvenen von Becken und/oder Bein (oder Arm)  durch einen Thrombus mit Neigung zum Wachstum sowie der Gefahr der Embolisierung in die Lungen.

Als Phlebitis wird eine thrombotische Veränderung im oberflächlichen Venensystem bezeichnet.

Vorkommen/Epidemiologie

Risiko an einer TVT zu erkranken ist von Alter und Risikofaktoren abhängig (s.a. Man.). Erkrankungsrisiko im Alter < 60 J = 1:10.000/Jahr; im Alter > 60J = 1:1.000/Jahr.

Der Anteil an TV-OEs liegt bei 4-10% des Gesamtkollektivs an TVs (Encke A et al. 2016)

Ätiopathogenese

Manifestation

Auftreten insbes. im mittleren und höheren Alter (median 60 Jahre), intra- und postoperativ, bei Bettlägrigkeit, nach Herzinfarkt, nach Traumen der unteren Extremitäten, Operationen, Überanstrengung (Thrombose par èffort); Immobilisierung, langem Sitzen (z.B. Flugreisen -s.u. Reisethrombose), Einnahme von Ovulationshemmern (vor allem in Kombination mit Zigarettenrauchen), in der Gravidität, im Wochenbett.

Das Rsiko für eine Tiefe Venenthrombose liegt bei Allgemein-chirurgischen/urologischen/gynäkologischen Eingriffen (>30 Min.) bei 10-40%, das Lungenembolierisiko bei 1-4%. 

 

Lokalisation

V.a. tiefe Bein-und Beckenvenen 90% der Fälle; In 60% der Fälle linkes Bein, in 30% rechtes Bein, in 10% beide Beine. 4 Etagen: V.ilica 10%, V.femoralis 50%; V. poplitea 20%, Unterschenkelvenen 20%. >90% der Lungenembolien stammt aus dem Einzugsgebiet der unteren Hohlvene, davon 60% aus der V. femoralis.

Klinisches Bild

Akuter, auch subakuter bis chronischer, schleichender  Beginn.

Frühsymptom: Schweregefühl der Beine, krampfartige Schmerzen in Fußsohle und Wade, subfebrile Temperaturen, Tachykardie, Beinödem, Zyanose beim Stehen, Schmerzen.

Einseitige Konsistenzvermehrung der Muskulatur (subfasziales Ödem), oberflächliche Venenerweiterung = Warnvenen.

Evtl. tastbarer, druckschmerzhafter Venenstrang in der Tiefe. Fieber, Schüttelfrost, Kletterpuls.

Weitere klinische Zeichen sind:

  • n. Payr: Druckempfindlichkeit der medialen Fußsohlenmuskulatur (medialer Plantarschmerz)
  • n. Bisgaard: Kulissendruckschmerz hinter dem Außenknöchel
  • n. Homans: Wadenschmerz bei Plantarflexion
  • n. Lowenberg: Wadenschmerz durch Blutdruckmanschette (100 mm Hg)   

S.a. Venendruckpunkte

Diagnose

  • Duplex-Kompressionssonographie (Methode der ersten Wahl) unter Berücksichtigung der klinischen Wahrscheinlichkeit.
  • Bei unsicherem oder negativem Befund in der Kompressionssonographie: Phlebographie oder D-Dimer-Testung.
  • Thrombophiliediagnostik: Exakte Famillienanamnese. Im Einzelfall Laborparameterbestimmung: Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C (Faktor V Leiden Mutation), Mangel an Protein C, Protein S, Antithrombin III, Vorhandenseins eines Lupusantikoagulans, respektive Anti-Cardiolipinantikörpers, Störungen in der Fibrinolyse oder Hyperhomozysteinämie, evtl. Abklärung von Familienangehörigen, bei welchen eventuell auch eine Thromboseneigung bestehen könnte.

Differentialdiagnose

Akutes Lymphödem (s.u. Lymphödem); akute belastungsinduzierte Rhabdomyolyse; akutes Erysipel.

Komplikation

Therapie

Therapie allgemein

Operative Therapie

Verlauf/Prognose

  • Meist spontan einsetzende Rekanalisation, valvuläre Insuffizienz. Bei Beckenvenenthrombosen häufiger persistierende Venenverschlüsse als an den anderen Venen.
  • Cave! Je höher der Sitz der Thrombose, desto größer die Gefahr der Lungenembolie.

  • Die Phlebothrombosen verlaufen zu einem hohen Prozentsatz klinisch stumm oder ohne die bekannten - typischen - klinischen Symptome. Die Gefahr der Lungenembolie ist während der ersten 3 Tage der Thromboseentwicklung am höchsten.
  • Unbehandelt hat die Beinvenenthrombose eine Letalität von 10% (Lungenembolie), 80% der Patienten entwickeln ein postthrombotisches Syndrom.

Tabellen

Dauer der Cumarintherapie

Erkrankung

Therapiedauer

Bei unkomplizierter Thrombose

3-6 Monate

Bei Lungenembolie

6-12 Monate

Bei 1. Rezidivthrombose

1 Jahr bis lebenslang

Bei wiederholten Rezidivthrombosen, AT III-Mangel, Protein C- und S-Mangel, Risikofaktoren (Neoplasien/Immobilisation)

Lebenslang

Bei Kontraindikationen gegen Cumarin-Therapie

Low-dose-halbtherapeutische Heparinisierung über analoge Zeiträume wie bei Heparintherapie


Hauptkriterien

Nebenkriterien

Klinische Wahrscheinlichkeit einer Phlebothrombose

Einstufung laut Haupt- u. Nebenkriterien

Aktives Malignom (aktuell oder bis vor 6 Monaten behandelt)

Trauma am symptomatischen Bein (< 60 Tage zurückliegend)

hoch

≥ 3 Hauptkriterien und keine alternative Diagnose

Lähmung, Gipsimmobilisation eines Beines

Dellen bildendes Ödem ausschließlich auf der symptomatischen Seite

≥ 2 Hauptkriterien, 2 Nebenkriterien und keine alternative Diagnose

kürzliche Bettlägrigkeit (> 3 Tage) und/oder größere Operation innerhalb der letzten 4 Wochen

dilatierte oberflächliche Venen

gering

1 Hauptkriterium, ≥ 2 Nebenkriterien, aber alternative Diagnose vorhanden

umschriebener Schmerz entlang der tieferen Venenstränge

Hospitalisation innerhalb der letzten 6 Monate

1 Hauptkriterium, ≥ 1 Nebenkriterium und keine alternative Diagnose

Unter- und Oberschenkelschwellung

Erythem

0 Hauptkriterien, ≥ 3 Nebenkriterien, aber keine alternative Diagnose

Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber gesunder Seite

0 Hauptkriterien, ≥ 2 Nebenkriterien und keine alternative Diagnose

familiäre Belastung (> 2 Verwandte ersten Grades und TVT)

mittlere

alle anderen Kombinationen

Hinweis(e)

Phlebothrombose und Schwangerschaft: Vollheparinisierung (Heparin passiert die Plazentaschranke nicht) und anschließend Heparin low-dose bis zum Ende der Schwangerschaft und im Wochenbett. Cumarinderivate (teratogene Wirkung) und Fibrinolytika sind kontraindiziert. Kompressionstherapie s.o. Adjuvante Maßnahmen nach der akuten Behandlung: Eine Beratung bezüglich Lebensführung: Häufiges Gehen, Vermeiden von langem Stehen und Sitzen, Schwimmen, kaltes Duschen, Gewichts- und Stuhlregulation.

Literatur
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  1. Avila ML et al. (2016) Pediatric post-thrombotic syndrome in children: Toward the development of a new diagnostic and evaluative measurement tool. Thromb Res 144:184-191.
  2. Encke A et al. (2016) The prophylaxis of venous thromboembolism. Atsch Arztebl. Int 113: 532-538
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  4. Ginsberg J et al. (1996) Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 335: 1816-1828
  5. Lensing AW et al. (1999) Deep-vein thrombosis. Lancet 353: 479-485
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  8. Qi X et al. (2016) Splenectomy Causes 10-Fold Increased Risk of Portal Venous System Thrombosis in Liver Cirrhosis Patients. Med Sci Monit 22:2528-2550.
  9. Ridker PM et al. (2003) Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 348: 1425-1434
  10. Scurr JH et al. (2001) Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet. 357: 1485-1489
  11. Turpie AG et al. (2002) Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 325: 887-890
  12. Wells PS et al. (1998) Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 129: 997-1005
  13. Wells PS et al. (1995) Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 345: 1326-1330

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