Varikose (Übersicht) I83.9

Zuletzt aktualisiert am: 24.10.2017

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Besenreiservarizen; Krampfadern; retikuläre Varizen; varicose veins; Varikosis; Varizen

Definition

Krankhaft erweiterte, geschlängelte epifasziale Venen, die meist im Verlauf der V. saphena magna und parva zu finden sind. Ursächlich liegt der Varikose ein Versagen des Klappensystems der Venen zugrunde mit sekundären degenerativen Wandveränderungen der epifaszialen Venen der Beine.

Klinisch finden sich  spindel-, zylinder- oder sackförmig erweiterte, geschlängelte oberflächliche (epifasziale) Venen, wobei mehrere Windungen regelrechte Varizenknäuel und -konvolute bilden können.

Einteilung

Nach ätiopathogenetischen Gesichtspunkten:

  •  primäre Varikose (anlagebedingte Wanddegeneration)
  •  sekundäre Varikose (sekundäre Varizen - erworben): tritt vorwiegend im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms (kompensatorisch) auf.

Nach Lokalisation und Kaliber der betroffenen Venen:

  • Intrakutane Varizen:
    • Besenreiservarizen/Teleangiektasien
    • Retikuläre Varizen
  • Subkutane/transfasziale Varizen/Varikose
    • Stammvarizen
    • Seitenastvarizen
    • Perforansvarizen   

Nach Schweregrad der Varikose (s.a. Klinik):

  • Klinisch werden 4 Schweregrade unterschieden (Widmer/Partsch - s.a. CEAP-Klassifikation):
    • Grad 1: Varizen, keine nennenswerten Beschwerden.
    • Grad 2: Varizen mit Beschwerden (Dysästhesien, Juckreiz, Schweregefühl, Spannungsgefühl, leichte Schwellungsneigung), keine Komplikationen
  • Grad 3: Varizen mit Beschwerden (wie Grad 2 nur stärker ausgeprägt)  mit Komplikationen
    • Ekzem, Hyperpimgentierungen, Atrophien
    • Narben eines abheilten Ulcus cruris
    • Varikophlebitis 
  • Grad 4: Varizen mit Beschwerden (wie Grad 3)  mit Komplikationen (wie Grad 3 nur stärker ausgeprägt)
    • florides Ulcus cruris 

Vorkommen/Epidemiologie

50–80% der mitteleuropäischen Bevölkerung leiden an varikösen Veränderungen unterschiedlichen Grades; 15% an einer behandlungsbedürftigen Varikose. Zunehmende Prävalenz mit dem Alter;  w:m=3:1

Ätiopathogenese

Die Ätiologie ist nicht in allen Einzelheiten abschließend geklärt. Infrage kommen v.a. lokale hämodynamische Faktoren sowie genetische Faktoren. 

Hämodynamisch liegt der Varikose ungeachtet ihrer Ätiopathogenese ein Versagen des Klappensystems mit Reflux des Blutes aus dem tiefen in das epifasziale Venensystem (bidirektionaler Blutstrom) zugrunde. Die Folge ist eine Druckerhöhung im epifaszialen Venensystem mit hieraus resultierenden Veränderungen.  

Prädisponierende Faktoren sind u.a.: Alter, Übergewicht, stehende Tätigkeit, hormonelle Faktoren wie Schwangerschaft.

Manifestation

Erstmanifestation im 3. Lebensjahrzehnt

Lokalisation

V.a. im Bereich der Beine, im Verlauf der Vena saphena magna und parva, auftretend.

Klinisches Bild

Die Klinik ist geprägt durch unterschiedliche Krampfaderformen mit differenter klinischer Bedeutung. Als Stammvarikose wird die variköse Degeneration der V. saphena magna oder der V. saphena parva bezeichnet. Weiterhin kann eine Varikose im Bereich von insuffizienten Perforans-Venen auftreten (Perforansvarikose).   

  • V. saphena magna:
    • Komplette Stammvarikose: Proximaler Insuffizienzpunkt liegt in der Krosse (Mündungsklappe der V. saphena magna) selbst. Je nachdem, wie weit die Klappeninsuffizienz nach distal reicht, werden 4 Stadien unterschieden:
      • Grad 1: Distaler Insuffizienzpunkt (D.I.) liegt in der Leiste
      • Grad 2: D.I. am Oberschenkel
      • Grad 3: D.I. am Unterschenkel
      • Grad 4: D.I. am Fuß.
    • Inkomplette Stammvarikose: Proximaler Insuffizienzpunkt ist nicht mit der Krosse identisch.
      Hierbei werden je nach Insuffizienzpunkt verschiedene Typen unterschieden:
      • Seitenasttyp
      • Dodd-Perforanstyp
      • dorsaler Typ.
  • V. saphena parva:
    • Komplette Stammvarikose: Proximaler Insuffizienzpunkt liegt in der Schleusenregion der Vena saphena parva. Je nach Insuffizienzstrecke werden 3 Stadien unterschieden: Grad 1: Distaler Insuffizienzpunkt (D.I.) liegt in der Schleusenregion, Grad 2: D.I. liegt im mittleren Unterschenkel, Grad 3: D.I. liegt in der Region des Außenknöchels.

Diagnose

Anamnese, klinische Untersuchung, Dopplersonographie. Vor operativen Eingriffen in Leiste und Kniekehle Duplex-Sonographie. Mittels photopletysmographischer Verfahren z.B. der Lichtreflexions-Rheographie und der D-PPG (digitale Photoplethysmographie) lässt sich eine Einteilung in besserbare und nicht besserbare Veneninsuffizienzen vornehmen; diese gibt Auskunft über die hämodynamische Relevanz des Krampfaderleidens wenn eine Duplex-Sonographie nicht ausreichend ist.

Komplikation

  • Chronische venöse Insuffizienz
  • Varizenrupturen mit Varizenblutungen
  • unterschiedlich schwere Ödeme
  • Varikose als prädispopnierender Faktor für eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) und Lungenembolie (Bemerkung: bei Thromboseformen werden als "venöse Thromboembolie- VTE- zusammengefasst: explizit zu diesem Thema existieren keine belastbaren größeren Studien: jedoch spricht die aktuelle Datenlage für einen Zusammenhang zwischen Varikose und VTE (zit.n. Lavall H). 
  • Eine oberflächliche Thrombophlebitis der Stammvenen ist ein relevanter Risikofaktor für eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT). Eine TVT ist in diesem Zusammenhang definitiv auszuschließen.
  • chronische trophische Hautveränderungen

Therapie

  • Je nach Venenbeteiligung und Schweregrad (Stammvenen, Seitenäste, s. Tabelle 1) Sklerosierung oder Operation (Krossektomie, Stripping) und Kompressionstherapie (s.a. Tabelle 2).
  • Stammvarikose: Die Stammvarikosis der V. saphena magna (s. Tabelle 3), insbes. bei Vorliegen von Mündungsinsuffizienzen, sollte eher operativ angegangen werden. Gute Erfolge bringt die Kombination der Venenexhairese der V. saphena magna bis in Kniehöhe mit der postoperativen Venenverödung der verbliebenen Varizen am Unterschenkel.
    Bei einer Krosseninsuffizienz (s.u. Krosse) der V. saphena magna mit unkomplizierter Stammvarikosis wird als neues operatives Therapieverfahren die extraluminale Valvuloplastie eingesetzt. Dabei wird ein Dacron-Ring um die Schleusenklappenebene der V. saphena magna gelegt und dadurch der Gefäßdurchmesser auf 4-5 cm reduziert und so ein suffizienter Klappenschluss erreicht. Die Krossenverödung ist daher ein nicht mehr aktuelles Therapieverfahren und gehört ohnehin nur in sehr geübte Hände.
    Die Stammvarikosis der V. saphena parva (s. Tabelle) sollte ebenfalls eher operativ angegangen werden, kann in leichten Fällen mit nicht maximaler Erweiterung aber durchaus auch verödet werden. Wichtig ist die exakte Unterbindung der Einmündungsstellen der V. saphena magna in die V. femoralis und der V. saphena parva in die V. poplitea. Alternativ stehen neuere endovaskuläre Verfahren  wie die endoluminale Lasertherapie, die Radiowellentherapie zur Verfügung; weiterhin die Schaumsklerosierung.
  • Seitenastvarikosis/Insuffizienz der Vv. perforantes: Für insuffiziente Perforantes kleineren Kalibers ist die Sklerosierungsbehandlung ausreichend. Operativ behandelt werden können größere, lokalisierte Venenkonvolute und ausgedehnte insuffiziente Vv. perforantes (Perforantes-Diszision).
  • Retikuläre Varizen/Teleangiektasien: Klassische Indikation für die Sklerosierungstherpie. Für größere Teleangiektasien (> 0,4 mm Durchmesser) sowie für die retikulären Varizen hat sich eine Kombination aus Sklerosierung und gepulstem Farbstofflasertherapie.
  • Kompressionstherapie: Anwendung von Kompressionsstrumpf oder Kompressionsverbänden, s.u. Kompressionsstrumpf, medizinischer, s.u. Kompressionsverband, phlebologischer.
  • Merke! Kompressionsverband: Verbessern des Zustandes und Reduktion des Ödems (kurzfristiger Einsatz).

    Merke! Kompressionsstrumpf: Geringe Verbesserung des Zustandes oder Halten des Zustandes (langfristiger Einsatz).

Interne Therapie

Medikamentöse Therapie (s. Tabelle 5): Bei der medikamentösen Therapie handelt es sich um eine unterstützende Therapieform, die die Effekte einer Kompressionstherapie verbessert und den Zeitraum bis zur definitiven Sanierung des Venensystems überbrücken kann.

Tabellen

Einteilung der Venen (nach Etage und Kaliber)

Epifasziales System

Subkutan

Stammvarizen der Vena saphena magna et parva, Seitenastvarizen: Arkaden und Bogenvenen

Intradermal

Besenreiservarizen, Teleangiektasien, retikuläre Varizen

Transfasziales System

Perforansvenen

Subfasziales System

Leitvenen: Vv. tibiales et fibulares, V. poplitea und V. femoralis

 

 

 

Therapieentscheidung

 

Lokalisation der Störung

Therapie

Stammvarizen

Operation oder endoluminale Lasertherapie oder Radiowellen

Seitenastvarizen

Operation oder Sklerosierung + Kompression

Retikuläre Varizen

Sklerosierung

Besenreiservarizen

Sklerosierung oder Laser

Chronische venöse Insuffizienz

Dauerkompression, Befund-adaptierte Sanierung der extra- und transfaszialen Venen durch Operation, Radiowellen, Sklerosierung oder endoluminale Lasertherapie

 

 

 

 

 

Grad I

Kurzer Rückfluss bis handbreit unter dem Leistenband/Krosseninsuffizienz

Grad II

Rückfluss bis in das distale Oberschenkeldrittel

Grad III

Rückfluss bis handbreit unterhalb des Kniegelenkes

Grad IV

Rückfluss bis in die Region des Innenknöchels

 

 

 

Einteilung der primären Stammvarikosis der Vena saphena parva

 

Grad I

Insuffizienz an der Einmündungsstelle

Grad II

Reflux bis zur Unterschenkelmitte

Grad III

Reflux bis zum Außenknöchel

 

 

Medikamentöse Unterstützung

 

 

Medikamente/Dosierung

Bemerkungen

Venentonisierende Medikamente

Dihydroergotamin (z.B. DET MS): Erwachsene: 2mal 1 Kps./Tag p.o. oder 3mal 10–20 Trp. oder 3mal 1–2 Tbl./Tag. Alternativ z.B. Dihydergot: Erwachsene: 2mal 1 Retard Tbl./Tag oder 2mal 1 Forte Tbl./Tag oder 3mal 20 Trp./Tag.

Die Wirkung ist nicht einheitlich geklärt. Vermutlich wirksam durch Anregung der Kontraktilität der Venolen, Reduktion des Gefäßquerschnittes, Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit, erhöhte Blutkonzentration, reflektorische Diurese, Erhöhung der Blutviskosität. Daher die Therapie daher immer einschleichend beginnen. Heutzutage selten verwendetes Therapieverfahren.

alpha-Symphatikomimetika wie Norfenefrin (z.B. Novadral): Erwachsene: 2-3mal 30 Trp./Tag oder 3mal Drg./Tag. Alternativ: Etilefrin (z.B. Effortil) 3mal 10-20 Trp./Tag oder 3mal 1-2 Tbl./Tag.

V.a. bei der Kombination der CVI und des Hypotonus indiziert.

 

Ödemprotektive Medikamente

Saponine: Rosskastanienextrakte wie Aescin (z.B. Venostasin Retard) 2mal 1 Kps./Tag p.o. Alternativ: Venoruton 2mal 1 Kps. oder Retard Tbl./Tag.

Zumeist pflanzliche Glykoside, die über eine membranstabilisierende Wirkung und Hemmung proteolytischer Enzyme wirksam sein sollen und kapillarabdichtend sowie antiexsudativ sind (keine eindeutigen wissenschaftlichen Nachweise). Venentonika und Ödemprotektiva werden in verschiedenen Zubereitungsformen auch zur externen Therapie (Gel, Lotio, Creme) angeboten. Die Wirksamkeit über eine perkutane Resorption ist unsicher.

Flavonoide (gelbe Schalen der Zitrusfrüchte wie Diosmin oder Rutoside): Z.B. Troxerutin 3mal 1 Kps./Tag p.o. oder Tovene 2mal 2 Tbl./Tag p.o.

Hesperidine: Z.B. Phlebodril 2mal 2 Kps./Tag bis 3mal 2 Kps./Tag p.o.

Mäusedornextrakte: Systemisch wie Phlebodril mono 2-3mal/Tag 1 Tbl. p.o. oder topisch wie Phlebodril N Creme, Venostasin N Salbe, Hoevenol Emulsion

 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Agu O et al. (2002) Endothelin receptors in the aetiology and pathophysiology of varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 165-171
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  3. Flessenkämper IH et al. (2014) Two-Year Results of a Prospective Randomised Controlled Multicenter Trial to Compare Open Operative Therapy vs. Endoluminal Venous Laser Therapy with and without High Ligation for the Therapy of Varicose Greater Saphenous Veins. Zentralbl Chir PubMed PMID: 24810891.

  4. Kluess HG et al. (2004) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfaderleidens. Phlebologie 33: 211-221
  5. Lavall H  (2010) Varizen und tiefe Benventhrombose.In: T Noppeney, H Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose. Springer Medizin Verlag Heidelberg S 176-179
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  8. Pfisterer L et al. (2014) Pathogenesis of varicose veins - lessons from biomechanics. Vasa 43:88-99
  9. Siedentopf F et al. (2014) Chronic pelvic pain in women. Schmerz 28:300-304
  10. Staubensand J et al. (1994) Spätschäden an peripheren Nerven durch Paravasate von Polidocanol - eine elektronenmikroskopische Studie. Phlebol 23: 112-119
  11. Ströbel P (2010) Ätiologie der Varikose. In: T Noppeney, H Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose. Springer Medizin Verlag Heidelberg S 34 -36

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