Ulcus cruris venosum I83.0

Zuletzt aktualisiert am: 19.06.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

leg ulcer; Stauungsgeschwür; Stauungsulkus; Ulcus varicosum; Ulcus venosum; venöses Ulkus

Definition

Unterschiedlich tiefer Substanzdefekt in pathologisch verändertem Gewebe des Unterschenkels infolge einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI) mit einer ambulatorischen venösen Hypertonie der unter Narbenbildung abheilt.

Zeigt sich unter optimaler Therapie innerhalb von drei Monaten keine Heilungstendenz bzw. ist es innerhalb von 12 Monaten nicht abgeheilt, gilt es als therapieresistent.

Häufigste Form des Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz durch VarikoseUlcus cruris varicosum) oder postthrombotisches SyndromUlcus cruris postthromboticum), als Blow-out-Ulcus oder als akutes phlebitisches Ulcus cruris.

Vorkommen/Epidemiologie

Prävalenz: Für das floride Ulcus cruris venosum wird eine durchschnittliche Prävalenz von 0,1-0,3% angegeben. Für das abgeheilte Ulcuc cruris venosum liegt die durchschnittliche Prävalenz bei 0,6%. Bei Menschen in der 8. Lebensdekade liegt sie bei etwa 2-3%. Mit einem Anteil von 50-80% ist das Ulcus cruris venosum die häufigste Ursache chronischer Unterschenkelulzerationen s.a. Venenerkrankungen).

Ätiopathogenese

Durch Insuffizienz der intrafaszialen, extrafaszialen und/oder transfaszialen Venen kommt es zu einer ambulatorischen Hypertonie des Venensystems der unteren Extremitäten, einhergehend mit einer venösen Hypervolämie. Eine ambulatorische venöse Hypertonie basiert auf der Unfähigkeit den venösen Druck in den Beinvenen durch adäquate Aktivierung des venösen Rückflusses zu senken. Hierdurch folgen Störungen der Mikro- und Makrozirkulation mit Ausbildung einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI) mit allen Folgen. Ursächlich für die venöse Insuffizienz ist zumeist eine Klappeninsuffizienz, seltener eine Obstruktion/Destruktion, z.B. ein Verschluss durch eine Thrombose.

Manifestation

Stark altersabhängiges Auftreten, selten vor dem 40. Lebensjahr; mit fortschreitendem Alter zunehmend.

Lokalisation

Meist an distaler Unterschenkelhälfte sowie medialer (Insuffizienz der V.saphena magna) und/oder lateraler (Insuffizienz der V. saphena parva) Kulisse der Knöchelregion auftretend. Stets epifaszial lokalisiert; keine freiliegende Sehne.

Klinisches Bild

Unterschiedlich großes und tiefes (kleine Defekte bis hin zu großflächigen Gamaschenulzera), meist nur mäßig schmerzendes, oder komplett indolentes Ulkus in pathologisch verändertem Gewebe des Unterschenkels mit unterschiedlich ausgeprägten Zeichen der chronischen venösen Insuffizienz (CVI), häufig mit einer relevanten flächigen Gewebeverhärtung einhergehend ( Dermatolipo(faszio)sklerose). Meist feucht sezernierende, rote Ulkusfläche (venös-lymphatische Stauung), seltener schmierig gelblich belegt (s.u. Biofilm), meist nicht hämorrhagisch. Die Außenberandung des Ulkus ist häufig aufgeworfen, bogig begrenzt, rot oder auch weißlich mazeriert. Nicht selten ist eine gramnegative Bakterienbesiedlung nachweisbar (Geruch). Ein langzeitig unbehandeltes Ulkus kann eine veritable Flächenausdehnung erreichen mit Beteiligung der gesamten Innen- oder Außenknöchelregion. Nach proximal kann ein CVI-Ulkus bis zur Mitte des Unterschenkels in bogiger Begrenzung reichen, und in extremer Ausbildung den gesamten Unterschenkel zirkumferent umfassen (Gamaschenulkus).

Diagnose

  • Basisdiagnostik: Direktionale Dopplersonographie bzw. Duplex-Sonographie der Bein-Arterien (mit Messung des systolischen Knöchelarteriendruckes in Korrelation zu den Brachialarterien, ggf. mit Darstellung der Dopplersignalkurve) und Venen (epifaszial, transfaszial und subfaszial, spontane- und provozierte Signale, Valsalva-Manöver) sowie Durchführung eines funktionellen Untersuchungsverfahrens wie z.B. Lichtreflexionsrheographie/Photoplethysmographie (bei pathologischen Werten mit Tourniquet).
  • Biopsie bei therapieresistenten und morphologisch ungewöhnlichen Ulzerationen (z.B. Malignom-Verdacht).
  • Bei V.a. Superinfektion Abstrich und Antibiogramm.
  • Erweiterte Diagnostik: Farbkodierte Duplexsonographie des Venen- und ggf. Arteriensystems; aszendierende Press-Phlebographie (evt. in DSA-Technik), ggf. in Kombination mit Phlebodynamometrie; Magnet-Resonanz-Tomographie; intrakompartimentäre Druckmessung.

Differentialdiagnose

Die nachfolgende Auflistung bezieht sich nur auf die Differenzialdiagnose des Ulcus cruris venosum. Somit verstehen sich die Häufigkeitsangaben (sehr häufig, häufig, geringe Häufigkeit, selten, Rarität) nur für diese Differenzialdiagnose. Hinsichtlich Ulzera in anderer Lokalisation s.u. Ulkus der Haut.

Komplikation

Merke! 2/3 aller Patienten mit Ulcus cruris venosum haben ausgeprägte Schmerzen mit ausgeprägter Minderung ihrer Lebensqualität. Hierdurch Einschränkung ihrer Beweglichkeit. Eine dem bestehenden Schmerz angepasste Schmerztherapie mit dem Therapieziel einer zufriedenstellenden Schmerzreduktion ist zu empfehlen.

Therapie allgemein

Externe Therapie

Operative Therapie

Verlauf/Prognose

Hohe Rezidivquote. Durchschnittlich bekommen 1/3 der Patienten ein Rezidiv, 1/3 der Pat. bekommen 2-3 Rezidive und 1/3 der Pat. > 4 Rezidive.

Hinweis(e)

  • Die Anamnese sollte speziell zum Venenleiden und anderen Faktoren erfolgen, die die Wundheilung beeinträchtigen können wie z.B. Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Polyneuropathie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises), Risikofaktoren wie die berufliche Belastung und sportliche Aktivitäten, Operationen und Traumatisierungen der unteren Extremitäten und der Beckengürtelregion, Claudicatio intermittens.
  • In den westlichen Ländern stellen topische Aminoglykoside, Perubalsam, Duftstoffmix, Amerchol L-101, Kolophonium und Wollwachsalkohole die häufigsten Kontaktallergene dar. Zusätzlich sollten in der Anamnese auch Applikationen und evtl. Sensibilisierungen gegenüber nicht verschreibungspflichtigen "Hausmitteln" berücksichtigt werden. Diese sollten insbesondere bei ethnischen Gruppen in Betracht gezogen werden (z.B. Tiger Balsam bei Asiaten).
  • Allgemeine Verhaltensregeln des Ulkuspatienten: Häufiges Hochlagern der Beine. Auch nachts die Beine erhöht lagern (ca. 20 cm über Körperniveau). Venensport ist nach Aussschluss einer pAVK bzw. eines Ulcus mixtum zu empfehlen.

Merke! "LL nicht SS": Liegen und Laufen an Stelle von Sitzen und Stehen!

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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