Fasziitis nekrotisierende M72.6

Zuletzt aktualisiert am: 09.09.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Erysipelas gangraenosum; Fasciitis necroticans; Necrotizing fasciitis; Nekrotisierende Fasziitis; Streptokokkengangrän

Erstbeschreiber

Wilson, 1952

Definition

Seltene, häufig nach banalen Verletzungen auftretende, lebensbedrohliche, fulminant verlaufende, tiefe, phlegmonöse Infektion von Haut,  Subkutis und der Faszien,  ggf. auch der Muskulatur, keine Knochenbeteiligung (Goh T et al.2014). 

Erreger

Auf der Basis des nachgewiesenen Erregerspektrums können 4 Typen unterschieden werden:

  • Typ1: Polymikrobielle Mischinfektion. Mischinfektion meist Kombinationen von verschiedenen anaeroben Bakterien (z.B. Bacteroides, Peptostreptokokkus spp.) und fakultativ anaeroben Bakterien (z.B. Non-A-Streptokokken) und Enterokokken (z.B. E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus).
  • Typ2: Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) mit oder ohne Begleitinfektion durch Staphylococcus aureus oder epidermidis.
  • Vereinzelt existieren auch Berichte über Infektionen mit multiresistenten Keimen wie Acinobacter baumannii, ein opportunistisches gramnegatives, kokkoides Stäbchenbakterium.
  • Typ3 (selten): Vibrio spp.
  • Typ4 (selten):  Candida spp. 

Vorkommen/Epidemiologie

Geringe Inzidenz; für Europa werden Zahlen von 0,4/100.000 Einwohner angegeben.  m:w=2-3:1;  

Ätiopathogenese

Meist nach banalen Verletzungen, aber auch nach operativen Wunden oder Verletzungen mit infizierten Injektionsnadeln Drogenabhängiger. Für den nekrotisierenden Verlauf der Erkrankung werden bakterielle Toxine bzw. die Ablagerung von bakteriellen und zellulären Zerfallsprodukten bei mangelhafter Beseitigung verantwortlich gemacht.

Lokalisation

Extremitäten, v.a. Unterschenkel, auch Unterarme vom Handrücken ausgehend. Weiterhin unteres Abdomen, Genitalbereich ( Gangraena acuta genitalium).

Klinisches Bild

Beginn mit hohen septischen Temperaturen (80%), schwerster Störung des Allgemeinbefundes und starken lokalen Schmerzen (79%). Schmerzen erscheinen im Anfangsstadium oft unverhältnismäßig stark in Anbetracht von geringen oder fehlenden sichtbaren Hautveränderungen.

An der Haut findet sich anfänglich eine umschriebene, überwärmte Rötung (80%) mit Schwellung sowie nachfolgend subkutane knotige, nahezu brettharte Indurationen.

Schneller Übergang in hämorrhagische Infarzierung der Subkutis, sekundär auch der Faszie und der Muskulatur (Kompartment-Syndrom); bei chirurgischer Intervention findet sich eine unter den Händen zerfließende Muskulatur. In diesem Stadium erscheint die Haut bläulich-livide, großblasig abgehoben.

Hinweis: Diabetes mellitus (Nachweis bei rund 45% der Fälle), Glukokortikoidtherapie, Alkholismus, intravenöser Drogenabusus, Leberzirrhose und Tumorerkrankungen gelten als Risikofaktoren (Goh T et al. 2014).   

Hinweis: Eine Sonderform der nekrotiiernden Fasziitis die Skrotum oder Vulva befällt ist die Fournier-Gangrän.

Labor

Entzündungsparameter (CRP,BSG) massiv erhöht, Leukozytose, Neutrophilie; CK, Amylase erhöht.

Blutkulturen anlegen!

Diagnose

Klinik, Labor, Sonographie der betroffenen Muskellogen, MRT.

Komplikation

Beteiligung von Gelenken sowie Gefäßnervensträngen, Verbrauchskoagulopathie.

Therapie

Kombination aus chirurgischem Vorgehen und hoch dosierter Antibiotikatherapie ist Therapie der Wahl. Alleinige Antibiotikatherapie ist i.d.R. nicht ausreichend! Sofortige breite chirurgische Eröffnung, ausgedehntes Debridement des nekrotischen Bezirks und zwar bis dorthin, wo Haut und Subkutangewebe von der Faszie nicht mehr getrennt werden können. Abtragung nekrotisierender Anteile, Reinigung des Wundbetts, offene Wundbehandlung. Ggf. Wiederholung der Revision und Nekrektomie.

Interne Therapie

  • Hoch dosierte parenterale Antibiotikatherapie, sobald als möglich nach Antibiogramm. Mehrfach Wundabstriche abnehmen und Blutkulturen anlegen! Information an das Labor, 3mal 2 venöse Blutkulturen pro 24 Std. genügen zum Erregernachweis.
  • Die Standardtherapie besteht in der Kombination von Penicillin G und einem Aminoglykosid (Gentamicin), da eine synergistische Wirkung beider Substanzen selbst dann erzielt wird, wenn Erreger gegen Aminoglykoside allein wenig empfindlich reagieren. Penicillin G 5 Mio. IE bei TD von 20-30 Mio. IE., Gentamicin (z.B. Refobacin) 3-5 mg/kg KG/Tag in 1 ED langsam i.v. (Kurzinfusion). Bei Nachweis von Anaerobiern zusätzlich Clindamycin (z.B. Sobelin) 4mal/Tag 300-600 mg (bis 3mal/Tag 600 mg) i.v. Bei Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 2mal/Tag 1 g oder 4mal/Tag 500 mg i.v. (1 Std. Infusion) oder Teicoplanin (z.B. Targocid) 400 mg am 1. Tag, gefolgt von 1mal/Tag 200 mg i.v. ab Tag 2. Die Therapiedauer ist den klinischen Gegebenheiten anzupassen. Alternativ Linezolid (Zyvoxid) 2mal/Tag 600 mg i.v.
  • Die Gabe von Glukokortikoiden wird unterschiedlich beurteilt. Während Glukokortikoide z.T. angeschuldigt werden, in der Pathogenese des Krankheitsbildes eine Rolle zu spielen, halten andere Autoren ihre Hemmwirkung auf den Tumor-Necrosis-Faktor und die daraus resultierende Stabilisierung der Zellmembran für einen möglicherweise lebensrettenden Faktor.

Verlauf/Prognose

Letaler Ausgang in bis zu 30% der Fälle (Sepsis).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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