Zosterneuralgie B02.8

Zuletzt aktualisiert am: 26.12.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Postherpetic neuralgia; Postherpetische Neuralgie; Postzosterische Neuralgie; Postzosterneualgie; Post-Zoster-Neuralgie; Zosterschmerz

Definition

Nach einer Herpes zoster und häufig über den Zeitraum der eigentlichen Hautveränderungen hinaus persistierende, oft unerträgliche, segmentale Schmerzen mit typischem, einschießende Charakter, die auch als sogenannte postzosterische oder postherpetische Neuralgien (PHN) bezeichnet werden.

Bei der postzosterischen Neuralgie handelt es sich um ein neuropathisches Schmerzsyndrom, das länger als 4 Wochen besteht und erst 3 Monate (>90 Tage) nach den typischen Hautveränderungen, nach einem schmerzfreien Intervall auftritt. Die postzosterischen Neuralgie kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Etwa 10-30% aller >50-Jährigen erkranken an dieser Zosterkomplikation. Die Schmerzen werden unterschiedlich wahrgenommen als:

  • ständig persistierend
  • unregelmäßig rezididivierend
  • blitzartig einschießend (wie bei leichten Stromkontakten)
  • allodynisch bei der leisesten Berührung auftretend.  

Ätiopathogenese

Verschiedene Forschungsresultate weisen daraufhin, dass Reorganisationsprozesse im Hinterhorn und eine periphere Nervenschädigung durch Demyelinisierung afferenter sensorischer Fasern sowie Small-fiber-Degeneration ursächlich für die Entstehung der PZN sind (Fields HL et al. 1998).  

Manifestation

Bei 9 -14% aller Zoster-Patienten sowie bei 50% der Patienten mit Zoster über 60 Jahre auftretend. Bei Frauen und bei Patienten mit Zoster ophthalmicus scheint die postzosterische Neuralgie (PZN) häufiger aufzutreten. Abwehrschwäche scheint kein Risiko für die PZN zu sein.

 

Histologie

Entzündliche Nekrose des Spinalganglions, der motorischen und sensorischen Rückenmarksanteile, begleitet von Neuritis und Myelitis.

Therapie

Kausale Therapie des Herpes zoster!

Leichte bis mäßige Schmerzen:

  • Paracetamol (z.B. Ben-u-ron Tbl./Supp.) 4-6mal/Tag 500-1000 mg p.o.

Starke Schmerzen, Postzoster-Neuralgie:

  • Carbamazepin (z.B. Tegretal Tbl.) initial 2mal/Tag 100-200 mg p.o., Steigerung alle 5 Tage um 200 mg, bei Dosis > 800 mg/Tag, Verteilung auf 4 ED; Erhaltungsdosis 800-1600 mg/Tag. Cave! Kontrolle von Carbamazepin-Wirkspiegeln im Serum (Normwert: 4-12 mg/l), BB, Transaminasen, Kreatinin alle 5 Tage. Bei Überdosierung extrapyramidal-motorische Störungen.
  • Alternativ: Gabapentin (= Antikonvulsivum; z.B. Gabapentin STADA) initial 1mal/Tag 300 mg, Steigerung auf 3mal/Tag 300 mg p.o.; weitere Dosiserhöhung ,wenn erforderlich, bei intakter Nierenfunktion (Kontrolle der Nierenparameter!), um jeweils 300 mg/Tag bis zu einer Höchstdosis von 3600 mg/Tag in 3 ED.
  • Alternativ: Valaciclovir in Kombination mit Gabapentin (Valciclovir 1ma/Tag 1000mg; Gabapentin initial 300mg 1mal/Tag-Steigerung bis auf 3600mg/Tag. In einer größeren Studie an 133 Pat. konnten gegenüber historischen Kollektiven deutliche Vorteile hinsichtlich der Schmerzproblematik erzielt werden (Lapolla et al. 2011). 

Ischämieschmerz:

  • Zunächst bei Belastung, später ggf. auch in Ruhe auftretender Schmerz infolge mangelnder Durchblutung mit krampfartigen Schmerzen bei Belastung; rasche Besserung bei Entlastung (z.B. Stehenbleiben).

Brennender Ruheschmerz:

  • Einsatz von Nichtopioiden wie Tramadol (z.B. Tramal) 2-3mal/Tag 100-300 mg p.o. oder Antidepressiva wie Amitriptylin (z.B. Saroten) in aufsteigender Dosierung mit 10 mg/Tag (Woche 1), 25 mg/Tag (Woche 2), 50 mg/Tag (Woche 3), danach weiter nach Wirkung und Nebenwirkung.

Akute Postzoster-Neuralgie oder Erkrankungsdauer > 3 Monate:

  • Amitriptylin (z.B. Saroten) oder Nortriptylin (z.B. Nortrilen) in aufsteigender Dosierung mit 10 mg/Tag abends (Woche 1), 3mal/Tag 10 mg oder 25 mg/Tag abends (Woche 2), 3mal/Tag 25 mg oder 50 mg/Tag abends (Woche 3 u. 4), ab Woche 5 Dosierung nach Wirkung und Nebenwirkung.
  • Alternativ: Doxepin (z.B. Aponal) 3mal/Tag 10-50 mg, Imipramin (z.B. Tofranil) 3mal/Tag 10-50 mg. Die zusätzliche Gabe von 40-80 mg Prednisolon (p.o oder i.v.) hat günstige Wirkung auf den Akutschmerz, jedoch keine auf die Entwicklung chronischer Schmerzen.

Bei neuralgiformen Schmerzen:

  • Carbamazepin (z.B. Tegretal) in ansteigender Dosierung, Beginn mit 1-2mal/Tag 200 mg, Steigerung alle 5 Tage um 200 mg. Über 800 mg Verteilung auf 3-4 ED, Erhaltungsdosis 800-1600 mg/Tag, angestrebter Serumspiegel 5-10 g/l.
  • Alternativ: Baclofen (z.B. Lioresal) 3mal/Tag 5-10 mg, Steigerung alle 3 Tage um 5-10 mg, Erhaltungsdosis 60 mg/Tag in 3-6 ED.
  • Bei unzureichender Wirkung: Ibuprofen retard 3mal/Tag 800 mg. Alternativ: Metamizol (z.B. Novalgin) 4000 mg/Tag, Acetylsalicylsäure 4000 mg/Tag, Paracetamol 4000 mg/Tag. Ultima ratio: Morphintest und entsprechende Einstellung.

Sympathikusblockaden:

  • Ganglion cervicale superius (Befall des 1.-2. Trigeminusastes): 0,03 mg Buprenorphin auf 2 ml 0,9% NaCl-Lsg.; 10 Blockaden jeden 2. Tag.
  • Stellatum Blockade (Befall des 3. Trigeminusastes-Th4): 5-10 ml eines Lokalanästhetikums wie 0,5% Bupivacain oder 0,03 mg Buprenorphin auf 5 ml 0,9% NaCl-Lsg.; 10 Blockaden jeden 2. Tag.
  • Epiduralkatheter (Befall Th5-L5): 5-10 ml 0,25% Bupivacain, max. 2 Wochen.
  • Alternativen: Plexus Katheter, Paravertebralblockade, Grenzstrangblockade.

Begleittherapie: Akupunktur, Kryo-Analgesie, Schmerzbewältigungstraining, Hypnose.

Externe Therapie

Begleitend:

0,075% Capsaicin-Salbe (z.B. Dolenon, Capsamol).

5% Lidocain-Pflaster (12h Behandlungspause)

Verlauf/Prognose

Durchschnittliche Dauer 6 Monate, bei 5–10% bis zu 10 Jahre. Zusammenarbeit mit den Anästhesisten.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Chen CJ et al. (2003) Acupuncture, electrostimulation, and reflex therapy in dermatology. Dermatol Ther 16: 87-92
  2. Dworkin RH et al. (2003) Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis 36: 877-882
  3. Fields HL et al. (1998) Postherpetic neuralgia: irritable nociceptors and deafferentation. Neurobiol Dis 5:209-227.
    Gilron I et al. (2005) Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 352: 1324-1334
  4. Harden RN (2005) Chronic neuropathic pain. Mechanisms, diagnosis, and treatment. Neurologist 11: 111-122
  5. Lapolla W et al. (2011) Incidence of postherpetic neuralgia after combination treatment with gabapentin
    and valacyclovir in patients with acute herpes zoster: open-label study. Arch Dermatol 147:901-907.
  6. Singh D et al. (2003) The use of gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther 25: 852-859
  7. Weinberg JM et al. (2003) Cutaneous infections in the elderly: diagnosis and management. Dermatol Ther 16: 195-205
  8. Zenz M (1995) Taschenbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart

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