Zoster (Übersicht) B02.9

Bildübersicht

Synonym(e)

Gürtelrose; Herpes zoster; Ignis sacer; Shingles; Zona; Zoster-Infektion; Zoster-Infektionen

Definition

Endogene, meist unilaterale, neurotrope Rezidivinfektion mit dem Varizella-Zoster-Virus (HHV-3; s.u. Herpesviren, humane). Der Zoster ist im Gegensatz zu den Varzizellen eine Erkrnakung des älteren Menschen und gehört zu den häufigsten akuten Krankheiten in der Dermatologie.

Einteilung

Je nach Lokalisation wird weiterhin unterschieden:

Vorkommen/Epidemiologie

  • In Deutschland erkranken jährlich etwa 350.000 - 400.000 Menschen, etwa 2/3 davon sind > 50 Jahre.
  • Inzidenz bei 0-14 Jahre alten Personen: 0,45/1000 Einwohner/Jahr.
  • In einem größeren Kollektiv fanden sich Deutschland eine durchschnittliche Inzidenz von 5,79 pro 1000 Personen/Jahr. Bei Personen > 50 Jahre: 9,6/1000, zwischen 60-70 Jahren: 9-11/1000, bei >80 Jahre 13/1000 Personen/Jahr.
  • Die Inzidenzrate steigt bei allen Formen von Immundefizienzen. Nahezu 50 % der Patienten mit Knochenmarktransplantationen erkranken an einem Zoster sowie je nach Immunstatus etwa 20 % der HIV-Infizierten. Ebenso findet sich eine erhöhte Inzidenzrate bei Patienten uner Immunsuppressiva und Biologics.

Ätiopathogenese

Reinfektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus bei Teilimmunität infolge stattgehabter humoraler Immunisation oder Reaktivierung des im Körper vorhandenen Virus durch Resistenzminderung; als Triggerfaktoren kennt man chemische, physikalische oder aktinische Reize, Stress, Malignome, immunsuppressive Therapie und HIV-Infektion. Sinkt die spezifische gegen VZV gerichtete Abwehr  unter einen kritischen Wert, so kommt es zu einer Virusvermehrung in dem affizierten Ganglion, zu einer Entzündungssymptomatik mit Nervenzellnekrosen und Schmerzen. Unter Entwicklung einer sensorischen Neuritis werden infektiöse Viruspartikel innerhalb des befallenen Nerven in die Haut transportiert und führen dort zu der klassischen Bläschen- und Blasen-bildenden Zostersymptomatik.     

Manifestation

Vor allem im höheren Lebensalter und bei immunsupprimierten Patienten auftretend. Selten sind Zosterinfektionen im Neugeborenenalter. Frauen erkranken häufiger als Männer.  

Lokalisation

Meist einseitig (segmentaler Zoster), sehr selten doppelseitig (Zoster duplex). Grundsätzlich können alle Dermatome betroffen sein.

Am häufigsten jedoch befällt der Zoster thorakale Segmente (Zoster thoracicus - etwa 50%); 20% betreffen die Innervierungsgebiete von Hirnnerven - hierbei sind die Innervationsbereiche von N.V (v.a. dessen 1. Ast der N. ophthalmicus) und seltener von N. VII und N. VIII betroffen.

Weniger häufig sind in absteigender Reihenfolge der Befall der zervikalen, lumbalen und sakralen Segmente, am häufigsten im Versorgungsgebiet T3, L3.

Klinisches Bild

  • Inkubationszeit 7-18 Tage. 2-5 Tage andauerndes uncharakteristisches Prodromalstadium mit gering erhöhter Temperatur. Selten Zosterfieber. Kribbeln, Brennen und stechende, einschießende Schmerzen können schon vor den Hauterscheinungen auftreten.
  • Der Zosterausschlag ist einseitig und segmental. Initial treten diskrete rote Flecken auf, die zu unilateralen, schmerzhaften, großflächigen Patches   konfluieren.
  • Innerhalb von 12-24 Stunden kommt es auf den roten Patches zum Aufschießen gruppiert stehender Papeln mit rascher Umwandlung in zunächst klare, später eingetrübte Bläschen/Blasen und Pusteln.
  • Üblicherweise trocknen die Zosterblasen innerhalb von 7-12 Tagen unter Ausbildung von Krusten ab. Sie Läsionen heilen bei Immunkompetenten menschen ohne Narbenbildung ab. Hypo-oder Hyperpigmentierungen sind möglich. Auch bleiben die ehemals befallenen Hautpartein über einen längeren Zeitraum hypersensibel, so dass eng anliegende  Kleidung nicht toleriert wird. 
  • Bei älteren Menschen und bei Immuninkompetenz wird verzögerte Abehilung mit Narbenbildung beobachtet.
  • Selten ist eine hämorrhagische Einfärbung der Zosterbläschen und - blasen (haemorrhagisch-nekrotischer Zoster).
  • Narbenbildung vor allem bei nekrotisierendem Zoster.
  • Relativ häufig, bes. mit zunehmendem Alter, Entwicklung einer Zosterneuralgie.
  • Sonderformen:

Labor

Das Routinealbor zeigt bei unkompliziertem Verlauf keine Besonderheiten.

Druch eine  Polymerase-Kettenreaktion kann VirusDNA in Körperflüssigkeit und Gewebe nachgewiesen werden.

Retrospektiv ist die VZV-Serologie von Bedeutung. Antikörper der IgG-, IgA- und IgM-Klasse  zeigen durch Anstieg eine Reaktivierung an.  

Histologie

Intraepidermale Bläschen, ballonierende Degeneration, multinukleäre Riesenzellbildung, eosinophile Kerneinschlüsse.

Differentialdiagnose

Komplikation

  • An der Haut im Akutstadium vor allem bakterielle Sekundärinfektionen, teilweise mit Ekthymata-artigen Ulzera. Weitere wichtige dermatologische Komplikationen sind Einblutungen (hämorrhagischer Zoster), umschrieben oder großflächige Nekrosen ( Zoster gangraenosus), Persistenz der Schmerzsymptomatik. Chronische, störende Folgezustände an der Haut sind hypo- und depigmentierte Narben, Hypästhesie oder Hyperästhesien.
  • Seltener sind isotope Reaktionen (= Auftreten einer zweiten Hauterkrankung an gleicher Stelle nach Abheilung der primären Hautveränderungen) wie akneiforme Reaktionen, Lichen planuszirkumskripte SklerodermieGranuloma anulare, tuberkuloide und sarkoidale Infiltrate, granulomatöse Vaskulitiden und Lymphome.
  • Ophthalmologische Komplikationen des Zoster sind Lidhautläsionen mit anschließender Narbenbildung, Konjunktivitis, Episkleritis, Skleritis, Keratitis, Endothelitis, Uveitis mit der Gefahr eines Sekundärglaukoms, Gefürchtet ist eine akute Netzhautnekrose. Chorioretinitis und Neuritis des Nervus opticus sind Komplikationen, die bei AIDS- Patienten häufiger beobachtet werden.
  • Neurologische Komplikationen umfassen die Zoster-Meningitis, motorische Neuropathien und Lähmungen, das Guillain-Barré-Syndrom, eine granulomatöse Arteriitis sowie Ausfälle von Hirnnerven.
    • Die häufigste und wichtigste Komplikation sind akute und chronische Schmerzen (s.u. postzosterischer Zosterneuralgie).
    • Segmentale Lähmungen im Gefolge des Zoster sind möglich aber eher selten.
  • Urologische Komplikationen: Zystitis, die häufig undiagnostiziert bleibt.
  • Vaskuläre Komplikationen: Das Risiko für vaskuläre Erkrankungen wie TIA (G45.92) und ischämischen Myokardinfarkt (I21.9) ist in den ersten 3 Monaten nach Auftreten der Zoster-Ekrankung signifikant erhöht.    
     

Therapie allgemein

Externe Therapie

Interne Therapie

Verlauf/Prognose

Abheilung nach 2 bis 3 Wochen unter Hinterlassung einer meist lebenslangen Immunität.

Prophylaxe

Die Ergebnisse einer Vakzine "Zostavax" bei einem großen Kollektiv älterer Menschen (>60 Jahre) ergab eine deutliche Reduktion der Erkrankungsfälle (Reduktion um 55% gegenüber einem nicht-geimpften Kontrollkollektiv). Die Vakzine enthält VZV vom Stamm Oka/Merck, jedoch in einer 14-fach höheren Dosierung als im Windpocken-Imfpstoff. Das Präparat ist seit 2213 in Deutschland erhältlich (zugelassen für Ewachsene ab dem 50. Lebensjahr) und ist in mehr als 60 Ländern zugelassen.   

Ab 2008 wurde in den USA der Impfstoff allen (immunkompetenten) Personen > 60 Jahren empfohlen.  Eine Zoster-Impfung ist vor allem bei multimorbiden Patienten empfehlenswert, da Schmerzen und psychosiziale Folgen (auch postzosterische Neuralgien) vermieden werden können (Meier K et al. 2017).

In Erprobung ist eine rekombinante adjuvantierte Vakzine. Sie besteht aus 2 Komponenten: dem VZV-Glykoprotein und einem Adjuvans. Im Gegensatz zu dem Lebendimpfstoff kann diese Vakzine auch bei Riskopatienten eingesetzt werden. Die klinischen Ergebnisse einer Pase-III-Studie mit über 50-jährigen Patienten (ZOE-50) konnte im Vergleich zur Placebo-Gruppe eine Minderung des Erkrankungsrisiko um 97,2% erzielt werden. In der ZOE-70-Studie (Pat.>70 Jahre) an über 13.900 Pat. betrug die Wirksamkeit 91,3%.  Die Wirksamkeit gegenüber der Post-Zoster-Neuralgie betrug 88,8%.     

Naturheilkunde

Bewährt hat sich die Akupunkturbehandlung zur Beherrschung der einschießenden Schmerzen.

Tabellen

Behandlung der Varizella-Zoster-Infektion bei HIV-Patienten (nach Brodt, Helm, Kamps, Aids 2000, Steinhäuser Verlag)

Indikation

Medikament

Dosierung/Applikation

CD 4 > 200/μl - nur ein Dermatom betroffen

Aciclovir (z.B. Zovirax)

5mal/Tag 12 mg/kg KG p.o. = 5mal/Tag 1 Tbl. zu 800 mg p.o.

Famciclovir (Famvir)

3mal/Tag 250 mg p.o.

Valaciclovir (Valtrex)

3mal/Tag 1000 mg p.o.

Brivudin (Helpin)

4mal/Tag 125 mg p.o. über 7 Tage.

CD 4 < 200/μl und/oder mehrere Dermatome betroffen oder disseminierter Befall oder Trigeminusbefall

Aciclovir

3mal/Tag 10 mg/kg KG i.v. = 3–4mal/Tag 500 mg i.v. in 500 ml NaCl-Lsg. über 10 Tage.

Bei Aciclovir-Resistenz

Foscarnet (Foscavir)

Nur bei intakter Nierenfunktion anwenden, Kontrolle der Nierenparameter!

3mal/Tag 40 mg/kg KG i.v. = 3mal/Tag 2400 mg i.v., jeweils 100 ml in Glukose-Lsg. 5% oder NaCl-Lsg. auf 500 ml verdünnt über 1 Stunde infundieren. Therapiedauer: Bis zum Abklingen der Beschwerden.

Hinweis(e)

Die Gürtelrose gilt als früher Marker der HIV-Infektion. Daher empfiehlt die deutsche Leitlinie bei ansonsten gesunden Patienten unter 50 Jahren mit Zosterinfektion eine HiV-Serologie.

Wichtige Unterscheidungsmerkmale des Zosterbefalls gegenüber anderen Exanthemen sind:

  • die Asymmetrie (segmentales Muster) des Zosterbefalls,
  • die synchrone Entwicklung der Hautveränderungen (im Gegensatz zum Herpes simplex dessen Bläschen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien befunden können)

beginnend mit Erythemen, gefolgt von Bläschen, Pusteln und Krusten. Varizellenähnliche Exantheme finden sich besonders bei AIDS-Patienten und bei anderen immunologisch inkompetenten Patienten. Hier fehlt oft die synchrone Isomorphie des Zosterbefalls.

Gemäß § 6(1) Nr 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind der Krankheitsverdacht, die Ekrankung sowie der Tod an Varizellen namentlich an die zuständige Gesundheitsbehörde zu melden. 

Literatur

  1. Breuer J et al. (2014) Herpes zoster as a risk factor for stroke and TIA: a retrospective cohort study in the UK. Neurology 83:e27-33.
  2. Cunningham AL et al.(2016) ZOE-70 Study Group.. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N Engl J Med 375:1019-1032.
  3. Enright AM et al. (2003) Antiviral therapy in children with varicella zoster virus and herpes simplex virus infections. Herpes 10: 32-37
  4. Furuta Y (2005) Varicella-zoster virus reactivation is an important cause of acute peripheral facial paralysis in children. Pediatr Infect Dis J 24: 97-101
  5. Gesierich A et al. (2005) Postzosterische granulomatöse Dermatitis mit Nachweis von Varizella-Zoster-Virus-DNA. J Dtsch Dermatol Ges 2: 770-772
  6. Hambleton S (2005) The impact of varicella vaccination in the United States. Semin Pediatr Infect Dis 16: 38-43
  7. Kempf W et al. (1999) Infections with varicella zoster virus. Hautarzt 52: 359-376
  8. Lilie HM, Wassilew SW (2004) Varicella-zoster virus infections. Hautarzt 55: 831-84
  9. Meier K et al. (2017) Nutzen der Zoster-Vakzinierung bei älteren Patienten. Hautarzt 68: 418-419.
  10. Müllegger RR et al. (2010) Hautinfektionen in der Schwangerschaft. Hautarzt 61: 2066-2069
  11. Tseng HFet al. (2011) Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 305: 160-166
  12. Vazquez M, Shapiro ED (2005) Varicella vaccine and infection with varicella-zoster virus. N Engl J Med 352: 439-440

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Zuletzt aktualisiert am: 24.10.2017