Vitiligo (Übersicht) L80

Zuletzt aktualisiert am: 27.12.2018

Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Dr. med. Gerret Paulsen

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Synonym(e)

Vitiligo generalisierte; Vitiligo lokalisierte; Vitiligo universelle; Weißfleckenkrankheit

Definition

Chronische, lokalisierte oder generalisierte Erkrankung der Haut, bei der es unter Einfluss intrinsischer oder extrinsischer Faktoren zur Zerstörung der Melanozyten in der Epidermis (und der Haarfollikel) und damit zum Verlust der hereditären Hautfarbe kommt, die sich klinisch durch lokalisierte, aber auch generalisierte fleckförmige  Depigmentierungen der Haut und/oder der Schleimhäute manifestiert.

Einteilung

Nach klinischer Verteilung und Lokalisation unterscheidet man:

  • Vitiligo vulgaris (generalisierte Vitiligo): Bei 78% der Pat. Ihr Beginn ist meist symmetrisch und perioorifiziell. 
  • Fokale Vitiligo: 14% der Pat.
  • Segmentale Vitiligo: 5% der Pat.
  • Akrofaziale Vitiligo: 2% der Pat.
  • Vitiligo der Schleimhaut: 0,5% der Pat.
  • Vitiligo universalis: 0,5% der Pat.

Abhängig vom Beginn der Erkrankung kann eine weitere Unterteilung der Vitiligo vorgenommen werden:

  • Typ I (präpubertäre Vitiligo): Beginn der Vitiligo vor der Pubertät. Familiäre Häufung von Vitiligo, Grauhaarigkeit, sowie anderen Autoimmunerkrankungen; gehäuft atopisches Ekzem und Halo-Naevi. Befall von Rumpf und Gliedmaßen.
  • TypII (postpubertäre Vitiligo): Befall der Akren und des Gesichts.    

Wichtig für eine Therapieentscheidung ist die Einschätzung der klinischen Aktivität der Vitiligo in den letzten 12 Monaten:

  • Vitiligo mit stabilem Verlauf
  • Vitiligo mit kontinuierlicher oder schubhafter Progression 

Vorkommen/Epidemiologie

Prävalenz: 0,5-2,0 % der kaukasischen Bevölkerung; 2-4% der indischen, arabischen, afrikanischen und asiatischen  Bevölkerung. Familiäre Häufung wird bei etwa 30% der Fälle beobachtet. Die Erkrankung hat, was die Therapiemöglichkeiten betrifft, einen "Near-Orphan-Status".

Ätiopathogenese

  • Unbekannt. Diskutiert werden eine immunologische oder autoimmunologische Pathogenese.
  • Es gibt Hinweise auf eine Korrelation zwischen erhöhter Serumkonzentration der Chemokine CXCL9 und CXCL10 und einer Progredienz der Vitiligo. CXCL10 stellt möglicherweise ein Biomarker für den Schweregrad der Vitiligo dar.
  • Erbliche Disposition der Erkrankung besteht bei bis zu 35% der Patienten.
  • Isomorphie (Köbner-Phänomen) werden bei bis zu 40% der Patienten nachgewiesen (Sonnenbrände, physikalische, chemische oder mechanische Traumen, topische Anwendung von Diphencyprone, akzidenteller Hautkontakt mit Lösungs- oder Pflanzenschutzmitteln) 
  • Weitere Auslöser: psychischer Stress, Thyreotoxikose.
  • Häufige, konstante Assoziation mit Hashimoto-Thyreoiditis.
  • Medikamente: Beta-Blocker, Statine, Tetracycline, Hydrochinon
  • Zufällige, inkonstante Assoziationen bestehen mit Perniziöser Anämie, M. Addison, Alopecia areata, Lupus erythematodes, Autoantikörpern gegen Parietalzellen des Magens und der Nebennierenrinde, malignem Melanom, Pemphigus vulgaris, Diabetes mellitus, Myasthenia gravis, biliärer Zirrhose, s.a. Polyendokrinologisches Syndrom, autoimmunologisches.
  • Genetische Untersuchungen konnten eine Reihe von Polymorphismen in Empfänglichkeitsgenen der angeborenen (z.B. NLRP1 - wird in periläsionaler Vitiligohaut vermehrt exprimiert- , CASP7) und adaptiven Immunität (z.B. HLA Klasse I; IL2R, FOXP3) aber auch der Melanogenese (Tyrosinase-Gen) aufdecken. Aus dieser Prädisposition, gekoppelt mit weiteren Faktoren (z.B. Zytokin-Wachstumsfaktor-Hormon-Ungleichgewicht), resultiert eine erhöhte Vulnerabilität der Melanozyten, die in einer immunologischen Antwort (Vitiligo-Melanozyten exprimieren das Tyrosin-related-Protein-1, das autoimmunologische Reaktionen induziert)  und letztlich in einer Zerstörung der Melanozyten mündet.   

Manifestation

Meist zwischen dem 10.-30. LJ auftretend (in der Hälfte der Fälle vor dem 20 LJ.; in 25% der Fälle vor dem 10 LJ.).  Keine Geschlechtsbevorzugung.  S.a. unter Einteilung (prä- und postpubertär)

Lokalisation

Vor allem Gesicht, Capillitium (Poliose), Halsregion, Hände, Axillarregion, Mamillen, Nabel sowie Genito-Anal-Region sind befallen.

 

Klinisches Bild

Unterschiedlich große, scharf begrenzte, verschieden konfigurierte, weiße Flecken häufig mit hyperpigmentierter Rand (Pigmentflucht in die Peripherie). Insbesondere in farbiger Haut werden randlich mehrere Farbabstufungen sichtbar (Trichrom-Vitiligo). Es kommt zur  Zunahme an Zahl und Größe, auch zur Konfluenz der weißen Flecken.

Die Haare können in befallenen Hautpartien weiß (Leukotrichie) sein. Dieses Befallsmuster geht erfahrungsgemäß mit Theapieresistenz einher. 

Um melanozytäre Naevi kann es zur periläsionalen Depigmentierung kommen (Halo - oder Sutton-Naevus).

Am Capillitium (auch Augenbrauen und Wimpern) können umschriebene, weiß gefärbte Haarbezirke auftreten.  

Je nach Verteilung der Herde werden generalisierte, lokalisierte und universelle Vitiligo unterschieden (s. Tabelle);  s.a. Uveomeningoenzephales Syndrom.

Eine Vitiligo wird als "stabil" bezeichnet wenn keine neuen Herde auftreten; Instabil = langsame Größenzunahme bestehender Herde, bzw. das unregelmäßge schubweise Auftreten neuer Herde; progredient = kontinuierliche Progression bestehender und Auftreten neuer Herde (n. Meurer M et al. 2017).    

Labor

Bestimmung von TSH sowie der Anti-TPO- (bei 10% erhöht) als auch der Anti-Thyreoglobulin-Antikörper (in 7,5% erhöht; siehe auch unter Thyreoglobulin). ANA sind bei 5% der Pat. erhöht. Relativ häufig (16,3%) wird im Blutbild eine Eosinophilie nachgewiesen. Die Relevanz erhöhter erhöhter SOX10-Serumspiegel bei der Vitiligo bleibt abzuwarten. Weitere Laboruntersuchungen sind nicht zielführend.  

Histologie

Keine oder Tyrosinase-negative Melanozyten sowie melaninfreie Basalzellen. in der frühen Phase der Vitiligo-Entwicklung findet sich ein perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat, bei noch erhaltenen Melanozyten. 

Differentialdiagnose

Kinisch:

  • Pityriasis versicolor alba: Schuppung, Konfetti-artig, Befall der seborrhoischen Zonen, rezidivierender Verlauf
  • Pityriasis alba: Hauttrockenheit, Schuppung, Atopie-Zeichen
  • Naevus anaemicus: lokalisiert, keine irritative Rötung des Herdes nach Kratzreiz
  • Piebaldismus: kongential, weiße Stirnlocke
  • zirkumskripte Sklerodermie: kein Fleck, flächige Gewebsverhärtung. Histologie ist diagnostisch
  • Lichen sclerosus et atrophicus: kein Fleck, flächige Gewebsverhärtung. Meist Befall des Genito-Analbereichs. Juckreiz, Brennen. Histologie ist diagnostisch 
  • Naevus depigmentosus: kongenital, als kutanes Mosaik erkennbar
  • Hypomelanosis Ito: kongenital,in den Blaschko-Linien verlaufend,  
  • Leukoderm: Zustand nach Vorerkrankungen, häufig auch Hyperpigmentierungen
  • Lepra (Rarität in Europa): Weißfleckung mit Hyp- oder Anästhesie. Histologie ist diagnostisch 
  • Hypomelanosis guttata  L81.5

Therapie

Therapie allgemein

Bestrahlungstherapie

Interne Therapie

Verlauf/Prognose

 

Häufig schubweise Progression, selten vollkommene Spontanrückbildung.

Das gemeinsame Auftreten von Vitiligo und malignem Melanom scheint eine prognostisch günstige Konstellation (für den Verlauf des malignen Melanoms) darzustellen.

Prognostisch eher ungünstig im Hinblick auf einen Therapieerfolg sind folgende Symptome zu werten:

  • früher Beginn in der Kindheit
  • Befall von >30% der Körperoberfläche
  • progredienter Verlauf innerhalb der letzten 6-12 Monate
  • Hinweise auf ein Köbner-Phänomen
  • Weißfärbung der Körperhaare in den Vitiligoherden 

Die segmentale (die Mittellinie wird nicht überschritten) Vitiligo entwickelt sich als isolierter Fleck, uni-oder multilokulär, zeigt eine rasche Progression zu bandförmiger Weißfleckung, führt jedoch nie zur universellen Ausbreitung und kommt nach einigen Jahren zum Stillstand.  

Naturheilkunde

Erste Untersuchungen sprechen für eine Rückbildung der Vitiligo unter Ginkgoextrakt, 120 mg/Tag p.o. über 6 Monate. Analoge Ergebnisse werden vom Einsatz von Polypodium leucotomos berichtet (s. Tab.).

Tabellen

 Bestimmung der Ausdehnung der Vitiligo nach dem

Vitiligo European Task Force asessment (VETFa  n. Taieb A et al. 2007)

Kopf/Nacken                                                                              9%                               
Arme/Hände                             18%                  
Rumpf 36%
Beine/Füße 36%
Genitalregion 1%

 

Schweregradabschätzung der Vitiligo

0-10%                                                                       Limitierte Vitiligo
10-30% Mittelschwere Vitiligo
>30% Schwere bis generalisierte Vitiligo
80-100% Universale Vitiligo

 

Stadiengerechte Therapie der Vitiligo

Behandlung I. Wahl

UVB 311 nm, Therapiedauer etwa 1 Jahr, Ansprechrate: 75%.

Behandlung II. Wahl

PUVA systemisch, über 2-3 Monate, bei beginnender follikulärer Repigmentierung fortsetzen über bis zu 2 Jahre. Erhaltung: Behandlung 1mal/7-14 Tage. Bei fehlender Repigmentierung Wechsel des Chemotherapeutikums.

Behandlung III. Wahl

PAUVA oder KUVA. Externe Anwendung von Khellin/oder Phenylalanin und UVA-Bestrahlungen. Bei fehlender Repigmentierung nach 3-4 Monaten Abbruch der Behandlung.

Alternative

Externe Anwendung von Glukokortikoiden, im Initialstadium ggf. kurzfristige systemische Therapie mit Glukokortikoiden.

Alternative (experimentelles Verfahren)

Orale Anwendung eines Extraktes der Farnpflanze "Polypodium leucotomos": 3mal/Tag 250 mg p.o. sowie Schmalband UVB-Bestrahlungen (Phillipps TL-01/Initialdosis zwischen 210 und 360 mJ/cm2).

Lokalisierte Vitiligoherde

Calcineurinantagonisten, z.B. Pimecrolimus (Elidel, Douglan); Glukokortikoide lokal (Creme oder intraläsionale Volon A Injektion). Alternativ PUVA lokal (sehr phototoxisch), KUVA bzw. PAUVA lokal.

Generalisierte Vitiligo

Depigmentierung der verbleibenden pigmentierten Stellen mit Bleichmitteln (Pigmanorm Widmer).

Begleitmaßnahmen

Camouflage (Dermacolor), Selbstbräuner (Vitadye), Lichtschutz.

Begleitmedikation

Vitamin B- und C-Präparate u. Folsäure. Wirksamkeit umstritten.

 

 

 

Anwendung der Photochemotherapie mit oralen Chromophoren und L-Phenylalanin

 

 

Chromophor

Dosierung [mg/kg KG]

Wartezeit

Erythem

Repopulation

UVA-Dosis

Methoxsalen (8-MOP)

0,3-0,6

1 Std.

++

+

60-70% der MED

5-MOP

0,6-1,2

2 Std.

++

+

60-70% der MED

TMP

0,6

2 Std.

+

+

60-70% der MED

Khellin

1,0-2,0

2-3 Std.

-

+

60-70% der MED

Phenylalanin

50-100

1 Std.

 

+

60-70% der MED

 

 

 

UVA-Dosis, individuelle MED-UVA und Behandlungsfrequenzen

 

 

Hauttyp

MED-UVA

[J/cm2]

Initialdosis

[J/cm2]

Steigerung

[J/cm2]

Frequenz

Maximaldosis

[J/cm2]

I

0,5

0,3

0,25-0,5

3mal/Woche

8-10

II

1,0

0,6

0,25-0,5

3mal/Woche

8-10

III

1,5

1,0

0,25-0,5

3mal/Woche

8-10

IV

2,0

1,5

0,25-0,5

3mal/Woche

8-10

 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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