Untersuchungsschema, dermatologisches

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Co-Autor: Prof. Dr. med. Martina Bacharach-Buhles

Zuletzt aktualisiert am: 15.05.2014

Definition

Algorithmus zur umfassenden klinischen Erfassung und differenzialdiagnostischen Abgrenzung von Hautveränderungen. Wir benutzen für die Diagnosefindung lediglich 5 morphologisch sehr einfach zu erfassende Befundbeschreibungen zur Definition der Leiteffloreszenz:

Flecken
Erhabenheiten
Vertiefungen
Verhärtungen
Auflagerungen.

Flecken: Nicht palpable Farbveränderungen jeder Art. Die Flecken gehören zusammen mit den Erhabenheiten zu der größten "Effloreszenzengruppe". Ihre klinische Unterscheidung ist aus diagnostischen Gründen vielfach wichtig. Ein Fleck ist lediglich eine Farbveränderung in der Haut. Bei einem Fleck tastet der Untersucher keinerlei Konsistenzveränderung der Haut.
Erhabenheiten werden unterteilt nach nicht-soliden (Prototyp: Blase) und soliden Erhabenheiten (Prototyp: Papel):

Bläschen, Blase, Eiterblase (Pustel)
Papel (umschriebene Hauterhabenheit < 0,5 cm)
Plaque (die Plaque ist eine Bezeichnung für eine flächige Erhabenheit, z.B. die Psoriasisplaque)
Knoten (umschriebene in Haut oder Subkutis liegende oder über das Hautniveau herausragende Gewebeverfestigung > 0,5 cm)
Quaddel (akutes, flüchtiges, kutanes Ödem)
Schwellung (akutes oder chronisches subkutanes Ödem mit oder ohne Gewebevermehrung).

Vertiefungen:

Narbe
Atrophie
Erosion
Ulkus
Riss (Rhagade).

Indurationen (Verhärtungen): lediglich palpatorisch zu erfassende oberflächliche oder tiefe, flächige oder knotige Gewebeverfestigung.
Auflagerungen (Schuppung, Krusten, Füssigkeit).

Einteilung

Allgemeiner Untersuchungsbogen zur Klassifizierung einer dermatologischen Erkrankung:

Erkrankungsdauer:

akut: < 6 Wochen
chronisch: > 6 Wochen.

Dynamik:

chronisch aktiv: Verhalten der Gesamterkrankung (merkliches Wachstum)
chronisch stationär: konstante Größe über Monate bzw. Jahre (nicht merkliches Wachstum).

Anzahl der Effloreszenzen:

solitär = 1
mehrere: < 10
multipel: > 10

Größe der Effloreszenzen:

Angaben in cm

Verteilung der Effloreszenzen:

lokalisiert: auf eine Körperregion begrenzt
generalisiert: auf mehrere Körperregionen verteilt
universell: gesamte Haut betroffen (z.B. Erythrodermie).

Makromuster (Verhältnis zur Körpersilhouette):

streckseitig bzw. beugeseitig
symmetrisch bzw. asymmetrisch
lichtbetont
in seborrhoischen Zonen
Kontaktstellen (Prints)
orthostatisch betont
akral betont
intertriginös.

Anordnung in bestimmten Strukturfeldern:

segmental
Blaschko-Muster
Langer`sche Spannungslinien.

Mikromuster:

regellos verteilt (disseminiert)
gruppiert (herpetisch; Satelliten)
linear, streifig
netzförmig (retikuliert).
Rundmuster:

homogene Rundmuster (Besonderheit: Randbetonung [= marginiert])
anuläre Rundmuster (Besonderheit: Kokardenmuster)

zufällige Fusionsmuster.

Begrenzung der Gesamtläsion:

scharf begrenzt (wie mit einem Bleistift gezeichnet)
unscharf begrenzt
gezahnt
zersprenkelt (Streuphänomene)
zerfließend.

Bestimmung der Leiteffloreszenz:

Fleck
Erhabenheit (Papel, Plaque, Bläschen, Blase, Knoten, Schwellung)
Vertiefungen (Atrophie, Erosion, Ulkus)
Verhärtung (Induration).

Höhenmuster der Effloreszenz (Silhouette):

nicht vorhanden
flach eleviert
oval erhaben
halbkugelig erhaben
spitzkegelig erhaben
plump erhaben
plump erhaben mit zentraler Nabelung.

Konsistenz der Effloreszenz:

normal wie umgebende Haut
vermindert:

weich/schwammig

vermehrt:

gering konsistenzvermehrt (soeben noch tastbar)
deutlich (wie Leder)
hart (wie Holz)
prall (fluktuierend)
teigig (Befund bei Lymphödemen): pitting edema (verbleibende Eindrückbarkeit) bzw. non pitting edema (nicht verbleibende Eindrückbarkeit).

Farbe:

normal hautfarben
rot
nicht-rot

dunkle Farben (braun, blau, schwarz)
helle Farben (gelb, grau, weiß).

Oberfläche:

normal wie umgebende Haut
glatt
rau.

Auflagerung:

keine
Schuppen
Krusten
Nässen
Hornauflagerung (Schwiele).

Subjektive Symptome (Patientenangaben):

Juckreiz
Brennen
Schmerz.

Allgemeine Information

Die Effloreszenzengruppe "Erhabenheiten" bedarf einer weiteren Untergliederung in solide und nicht-solide (flüssigkeitsgefüllte) Erhabenheiten. Zu den soliden Erhabenheiten zählen Papel, Plaque, Knoten, Quaddel und Schwellung. Zu den flüssigkeitsgefüllten Erhabenheiten gehören alle blasigen oder pustulösen Effloreszenzen. Blasen und Pusteln sind auch für den Nicht-Dermatologen einfach zu diagnostizierende Effloreszenzen, wie auch die soliden Erhabenheiten. Eine Erhabenheit ist "mehr als ein Fleck", sie ist stets tastbar.
Der Unterschied zwischen Papel und Knoten ist per Größenskala festgelegt. Ein Knoten ist voluminöser und größer als eine Papel (> 0,5 cm). Ebenso einfach ist die Unterscheidung zwischen Papel und Plaque. Eine Plaque ist nicht dicker als eine Papel, sondern nur flächenmäßig größer. Auch hierbei gilt die Richtgröße: > 0,5 cm. Eine Plaque entsteht aus zusammengerückten und zu einem Plateau verschmolzenen Papeln oder aus einer zentrifugal wachsenden Papel (Beispiel: Granuloma anulare), die ihre definierte Größe von 0,5 cm überschreitet.
Solide Erhabenheiten:

Papel (umschriebene Hauterhabenheit; Größe < 0,5 cm, die das Hautniveau nur gering überragt)
Knoten (umschriebene, halbkugelige Hauterhabenheit; Größe > 0,5 cm, die das Hautniveau in der Regel deutlich überragt)
Plaque (flächige, plateauartige Erhabenheit der Haut; Größe > 0,5 cm, die das Hautniveau nur gering überragt oder lediglich durch Palpation erfassbar ist, z.B. die Psoriasisplaque, sklerodermiformes Basalzellkarzinom)
Quaddel (flüchtiges kutanes Ödem; Einzeleffloreszenz persistiert < 6-12 Stunden; Größe: 0,2 cm bis zu 20,0 cm im Durchmesser)
Subkutane Schwellung (Angioödem).

Die Unterscheidung zwischen Papel und Urtica sowie zwischen Plaque und Urtica erscheint kompliziert. Gelingt sie nicht auf Anhieb, so muss die Dynamik der Effloreszenz erfragt oder gemessen werden. Eine Quaddel, ob groß oder klein, existiert als Einzeleffloreszenz nur etwa 6 bis maximal 12 Stunden. Durch Markierung der Effloreszenz gelingt die Unterscheidung sehr präzise. Die markierte Quaddel ist, ungleich ihrer Größe, auf jeden Fall nach 12 Stunden verschwunden.
Die subkutane Schwellung, eine kissenartige, weiche Hautvorwölbung, ist ein klinisch einfach zu erfassendes Phänomen. Bei der ätiologischen Wertung spielt ihre Dynamik eine entscheidende Rolle. Akute Schwellungen sind entzündlich, traumatisch oder hämodynamisch induziert. Bei chronischen Schwellungen weitet sich das ätiologische Spektrum auf angeborene Dysplasien des Blut- oder Lymphgefäßsystems aus.
Eine Vertiefung der Oberfläche kann ganz unterschiedliche Ursachen haben. Sie kann durch eine chronisch schleichende Gewebeatrophie (Haut, Subkutis oder tieferliegende Strukturen) ohne sichtbaren Defekt der Oberfläche erfolgen, durch ein akutes oder chronisches Trauma (traumatischer Gewebedefekt unterschiedlichen Ausmaßes), durch einen neoplastischen oder einen nutritiv induzierten Gewebeverlust entstehen. Der morphologische Befund "Ulkus der Haut" beschreibt einen offenen Gewebedefekt unterschiedlicher Ätiologie.
Bei der Beurteilung von Oberflächen kann unterschieden werden nach:

rau (schuppig, krustig, warzig)
glatt (wie die umgebende Haut)
nässend.

Diese klinischen Kriterien sind ausreichend gut zu erfassen und haben somit eine gute Sensitivität mit einem hohen differenzialdiagnostischen Stellenwert.

Weitere Oberflächenparameter sind:

höckerig
faltig
hornig, schwielig
hypertrichotisch (vermehrt behaart)
hypotrichotisch
genabelt.

Einige Hauterkrankungen zeichnen sich durch eine zentral genabelte Oberflächenstruktur aus. Eine sehr praktische Bedeutung kommt diesem Phänomen bei der Differenzialdiagnose der häufig vorkommenden Talgdrüsenhyperplasien zu. Senile Talgdrüsenhyperplasien zeigen stets einen zentralen Porus. Die Nabelung ist mit unbewaffnetem Auge (besser noch auflichtmikroskopisch) bei seitlicher Beleuchtung gut nachweisbar. Bei Milien oder Basalzellkarzinomen ist dieses Phänomen niemals nachweisbar.
Für die dermatologische Differenzialdiagnose sind verschiedene Hautmuster so spezifisch für eine Erkrankung, dass sie zusammen mit dem Effloreszenzentyp eine Diagnose definieren. Eine segmentale blasenbildende, akute Erkrankung definiert durch das Verteilungsmuster "segmental" z.B. die Diagnose "Zoster". Für die Verteilungsmuster lassen sich zwei Muster unterscheiden:

Makromuster (Muster im Verhältnis zu den Körperkonturen): Zu den Makromustern gehören u.a. der streckseitige oder beugeseitige Befall, der Befall der seborrhoischen Zonen, die segmentale Verteilung oder der Befall der lichtexponierten Zonen.
Mikromuster (Muster durch bestimmte figurale Anordnung der Einzeleffloreszenzen): Zu den Mikromustern gehören anuläre Ornamentik, lineare oder banddförmige Ornamentik, die Anordnung in den Blaschko-Linien, das Kokardenmuster u.a.).