Skleromyxoedem L98.5

Zuletzt aktualisiert am: 19.01.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Arndt-Gottron-Syndrom; generalized papular and sclerodermoid mucinosis; papular mucinosis; scleromyxedema; Scleromyxödem; Skleromyxoedem

Erstbeschreiber

Arndt u. Gottron, 1954

Definition

Seltene, schwer verlaufende, generalisierte Variante des Lichen myxoedematosus mit typischen lichenoiden Papeln, flächenhafter Verdickung und Verhärtung der Haut mit Einlagerung von Muzinen und massiv gesteigerter Fibrose der Dermis.

Häufig (>90%) monoklonale Paraproteinämie, meist vom IgG1-Lambda-Typ, seltener vom IgG-Kappa-Typ. S.a. Muzinosen. IgG1-Lambda ist ein 7S-, Papain-sensitives Globulin (Größe ca. 100 kDa), das auf Grund seines hohen Lysinanteils stark basisch ist.

Ätiopathogenese

Unbekannt.

Pathogenetisch scheint heute weitgehend gesichert, dass Fibroblasten für die Produktion und Akkumulation saurer Mucopolysaccharide verantwortlich sind. Die Stimulierung der Fibroblasten erfolgt über einen vom Paraprotein unabhängigen Serumfaktor.

Die Stellung der Paraproteinämie im Ablauf der Pathogenese der Erkrankung ist ungeklärt. Stimulation der Fibroblasten tritt auch nach Beseitigung der Paraproteinämie auf.

Der Paraproteinlevel korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung!

Manifestation

Keine Geschlechtsbezogenheit, Erstmanifestation 40.-60. LJ

Lokalisation

Gesicht, typisch der Befall der Glabella, Nacken, Arme, Hände, Körperstamm,   

Klinisches Bild

  • Sklerodermieartiges Bild: Diffus verdickte Gesichtshaut mit mimischer Starre, verdickte Haut der distalen Extremitätenanteile.
  • Verdickte, teigig konsistenzvermehrte, hyperpigmentierte, "zu weite", in großen Falten abhebbare Haut.
  • Multiple, dicht stehende, in den Hautlinien angeordnete, stecknadelkopfgroße, häufig juckende, lichenoide Papeln vor allem an Stirn (Glabella), seitlicher Gesichtsregion, retroaurikulär und am Nacken. Seltener ist der symmetrische  Befall der Extremitäten sowie Rücken und Bauch.  
  • Innere Organe: Sklerosierung von Nieren- und Koronararterien mit entsprechender Symptomatik, zerebrale Symptome, Lungenbeteiligung (Lungenfibrose nach jahrelangem Verlauf); Arthritiden, periphere Polyneuropathien, Ösophagusmotilitätsstörungen.
  • Komplikation: Dermato-neuro-Syndrom(Dermato-neuro syndrome) als seltene, akute neurologisch akzentuierte Symptomatik mit Fieber, grippeähnlicher Symptomatik, epileptischen Krampfanfällen, Verwirrtheit mit Halluzinationen und möglicher Todesfolge.

Labor

bei > 90% der Patienten findet sich eine monoklonale Gammopathie: IgG-Lambda-Typ, selten IgG-kappa-, IgA- oder IgM-Paraproteine; auch Nachweis einer reaktiven Plasmozytose (ca. 10% Plasmazellen im Knochenmark).

Histologie

Massive Einlagerungen mukoider Substanzen in die Dermis. Zellreiche Fibrose mit Fibroblastenproliferation, degenerierte Bindegewebsfasern, aufgequollen wirkende Kollagenfasern und Gefäßwände.

Differentialdiagnose

  •  Sklerodermie, systemische: Hautsklerose, meist Beginn mit Befall der oberen Extremitäten ( Akrosklerose), Raynaud-Symptomatik, ggf. Kuppennekrosen, charakteristische faziale Symptomatik, Auftreten von  ANA und hochspezifische ENA , charakteristische Organbeteiligungen. 
  •  Sklerodermie, disseminierte zirkumskripte: Meist schmerzlose, chronisch stationäre, an Stamm und Extremitäten lokalisierte, großflächige, weiße, rote, oder braune Indurationen. Keine Organbeteiligungen. Histologie ist abgrenzend beweisend. Meist keine serologischen Autoimmunphänomene.
  •  Fibrose, nephrogene systemische (selten): Plaqueförmige und/oder diffuse, brettharte (hölzern) Verdickung und Verhärtung der Haut, der Subkutis und der unterliegenden Muskulatur mit bräunlich, gelblicher Verfärbung. Beginn der Hautveränderungen an den Extremitäten, dann Ausbreitung auf den Rumpf. Gesicht meist ausgespart. Brennende Schmerzen, Juckreiz. Pat. sind schwer erkrankt!
  • Skleroedema adultorum: Prinzip: "Athletenrücken"! Massige Rücken - und Nackenkontur (Stiernacken) mit fester Konsistenz, die von dem Pat. etnweder überhaupt nicht wahrgenommen wurde, oder eher zufällig. Keine Verfärbung der Haut. Diabetes und Adipositas.
  •  Fasziitis, eosinophile: V.a. an den Unterarmen; selten an Stamm und Gesicht. Teigige, schmerzhafte, rote Schwellung mit nachfolgender derber Induration von Haut und subkutanem Fettgewebe. Hierdurch Pseudoorangenhautphänomen. Häufig Ausbildung von Gelenkkontrakturen und Karpaltunnelsyndrom. Gelegentlich Begleitarthralgien, Myositiden, Parästhesien der Finger. Keine Beteiligung innerer Organe, kein  Raynaud-Phänomen. Bluteosinophilie, CRP-Erhöhung und Hypergammaglobulinämie.
  • Myxödem, prätibiales: Prätibial, derbe, schwer eindrückbare Induration; Peau d´orange, Hypertrichose, immer Hyperthyreose.
  • Muzinosen anderer Genese (s.u. Muzinose(n))

Therapie

Keine kausale Therapie bekannt. Therapie der Hautveränderungen war in Einzelfällen mit folgenden Therapiemodalitäten erfolgreich:
  • Bei rein kutanem, begrenztem Befallsmuster:
    • Retinoide: Isotretinoin (z.B. Isotretinoin-ratiopharm; Aknenormin) initial 0,5 mg/kg KG/Tag, Erhaltungstherapie nach Klinik.
    • Bestrahlung: Alternativ Initiierung einer PUVA-Therapie bzw. RePUVA-Therapie.
  • Bei ausgedehntem Befallsmuster u./o. Nachweis einer Gammopathie u./o. systemischem Befall:
    • Glukokortikoide in Kombination mit Zytostatika: Prednison (z.B. Decortin) 80-100 mg/Tag kombiniert mit Cyclophosphamid (z.B. Endoxan) 150-200 mg/Tag p.o., allmähliche Dosisreduktion. Erhaltungstherapie um 50 mg/Tag anstreben. Alternativ Stoßtherapie: Prednison 500-1000 mg i.v. alle 2-4 Wochen, anschließend Intervalle ausdehnen. Alternativ: Kombination mit Dexamethason 40 mg p.o. über 4 Tage alle 4 Wochen.
    • Alternativ: Plasmapherese in Kombination mit Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid: Hierbei handelt es sich um ein Therapieprinzip, bei dem gute Langzeiterfolge beschrieben worden sind. Frühzeitiger Therapiebeginn verbessert die Erfolge.
    • Alternativ: IVIG. Weltweit wurden etwa 15 Patienten mit bemerkenswert guten Resultaten (2mal komplette Abheilung) behandelt, v.a. im anglo-amerikanischen Raum. Die Dosierungen lagen im hohen Therapiebereich (2 g/kg KG! über mehrere Tage verteilt); Therapieintervalle von 4 Wochen. Therapiedauer 6 Monate bis zu 3 Jahren.

      Merke! Wahrscheinlich das erfolgversprechendste Therapieprinzip (optimale Dosierungen noch unklar) bei leider sehr hohen Therapiekosten!

    • Alternativ: Melphalan (Alkeran): Relativ gutes Ansprechen bei relativ hoher Nebenwirkungsrate. Erhaltungstherapie bei 1-10 mg/Tag p.o.
    • Alternativ: Thalidomid. In Einzelfällen wurde der erfolgreiche Einsatz von Thalidomid 100 mg/Tag p.o. beschrieben. Therapie über 2 Jahre, Besserung ist nach etwa 6 Monaten zu erwarten.
    • Alternativ: Photopherese, extrakorporale: Versuch mit extrakorporaler Photopherese ist bei Therapieresistenz in Einzelfällen mit Erfolg beschrieben.
    • Radiotherapie mit schnellen Elektronen (für kutane Herde, Dosis: 7 MeV-Elektronen, mehrere Sitzungen bis zu einer GD von 16-28,5 Gy).
    • Alternativ: Chloroquin/ Hydroxychloroquin (Resochin, Quensyl): In Kasuistiken kurzzeitig erfolgreich, insbesondere bei Gelenkimmobilität d. Extremitäten. Initial 600 mg/Tag p.o. für 10 Tage, dann 400 mg/Tag p.o. für 4 Wochen; anschließend 200 mg/Tag p.o. Der Therapieerfolg kann frühestens nach 6 Monaten beurteilt werden.

Verlauf/Prognose

Meist hochchronischer Verlauf über Jahre, keine spontane Rückbildung. Tod durch Bronchopneumonie, kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Insulte. In der Regel keine Entwicklung eines Plasmozytoms.

Fallbericht(e)

  • Die 55 Jahre alte Patientin bemerkte erstmals vor etwa 10 Jahren, diffuse Schwellungen sowie Spannungsgefühl im Gesicht sowie an den Streckseiten der oberen Extremitäten. Im Verlaufe der Jahre war es zu einer allmählich zunehmenden Verhärtung der gesamten Haut gekommen mit Bewegungseinschränkungen zunächst an Händen später fortschreitend an Ellbogen und Schultergelenken. Die Diagnose des Skleromyxödems wurde 2003 gestellt.
  • Folgende Therapien kamen in der aufgeführten Reihenfolge zum Einsatz: Hydroxychloroquin über 1,5 Jahre (Dosierung: initial 400 mg/Tag über 4-8 Wochen, dann 200 mg/Tag). Kein fühlbarer Effekt. Isotretinoin 8 Monate (Dosierung: 20 mg/Tag). Abbruch wegen Progredienz. Intermittierende UVA-1 Kaltlichtherapie (s.u. Phototherapie) (Dosierung: 2520 J/cm2). Therapieerfolg zwar fühlbar jedoch nicht befriedigend.
  • Befund: Bei der deutlich adipösen Patientin war eine durchgehende diffuse, derbe (fast holzartige) Verhärtung des homogen bräunlich tingierten Integuments nachweisbar, das nur bei festem Permantendruck eindellbar war. Es bestanden Beugekontrakturen mehrerer Gelenksysteme (Hände, Schultern). Retroaurikulär sowie im Stirnbereich waren dichtstehende, feste, glänzende, hautfarbene Papeln und Plaques nachweisbar. Deutliche Mikrostomie (Sklerodermie-artiger fazialer Aspekt).
  • Labor: Monoklonale Gammopathie vom Typ-IgG-Lambda. Leichte Lymphozytose, BSG 35/70; CRP deutlich erhöht.
  • Therapie: 4-wöchig repetitive IVIG (1 g/kg KG verteilt über 3 Tage); Therapiedauer: 2 Jahre.
  • Ergebnis: Deutlicher Rückgang der Hautinduration, der sowohl subjektiv als auch objektiv (20 MHz-Sonographie und Histologie) nachweisbar war.

Literatur
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  1. Berkson M et al. (1991) Extracorporeal photochemotherapy: a potentiallly useful treatment for scleromyxedema. J Am Acad Dermatol 25: 724
  2. Charles S et al. (2014) Dermato-neuro syndrome during scleromyxedema: efficacy of plasmapheresis and intravenous immunoglobulin. Ann Dermatol Venereol 141:523-527

  3. Dubreuilh W (1908) Fibromes miliares folliculaires: Sclérodermie consécutive. Arch Derm Syph 91: 569-572
  4. Durani BK (2001) Extrakorporale Photophorese - Therapieoption beim Skleromyxödem. Hautarzt 52: 938-941
  5. Gerstner S et al. (2014) Differential diagnose of angioedema. Acute edematous scleromyxedema]. Hautarzt 65:454-457

  6. Gottron HA (1954) Skleromyxödem (Eine eigenartige Erscheinungsform von Myxothesaurodermie). Arch Derm Syph 199: 71-91
  7. Kövary PM et al. (1980) Skleromyxödem Arndt-Gottron - eine paraproteinämische Dermatose. Akt Dermatol 6: 155-163
  8. Sansbury JC et al. (2004) Treatment of recalcitrant scleromyxedema with thalidomide in 3 patients. J Am Acad Dermatol 51: 126-131
  9. Topf S et al. (2007) Deutliche Besserung eines Skleromyxödem Arndt-Gottron durch hoch dosierte intravenöse Immunglobuline. Hautarzt 58: 525-528
  10. Wetter DA et al. (2005) Effectiveness of intravenous immunoglobulin therapy for skin disease other than toxic epidermal necrolysis: a retrospective review of Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 80: 41-47

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