Schnitzler-Syndrom L53.86

Zuletzt aktualisiert am: 19.01.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Schnitzler`s syndrome; urticarial vasculitis; Urtikariavaskulitis

Erstbeschreiber

Schnitzler, 1972

Definition

Chronisch rezidivierendes urtikarielles Exanthem ( Urtikariavaskulitis) assoziiert mit rezidivierenden Fieberschüben, Abgeschlagenheit, Knochenschmerzen, Arthralgie oder Arthritiden der großen Gelenke, Lymphadenopathie, Hepato- oder Splenomegalie sowie einer monoklonalen IgM-Gammopathie (seltener IgG-Gammopathie) unklarer Signifikanz ( MGUS). Seltener treten begleitende Angioödeme und Knochenverdichtungen auf.

Ätiopathogenese

Ungeklärt. Autoimmungenese ist nicht abschließend geklärt. Offenbar spielt IL-1 eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Erkrankung. Autoantikörper gegen IL-1 wurden nachgewiesen. Möglicherweise verlängern diese AK die biologische Halbwertszeit und damit die Wirkung dieses Zytokins. Dies könnte den therapeutischen Effekt des IL-1-Rezeptor-Antagonisten Anakinra erklären.

Manifestation

Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 52 Jahren. Männer und Frauen sind ähnlich häufig betroffen (m:w = 1,6:1).

Klinisches Bild

Erhebliches Krankheitsgefühl mit rezidivierenden Fieberschüben (bei etwa 90% der Patienten mit Temperaturen < 40 °C), rezidivierendem, juckendem oder auch schmerzendem, stammbetontem, urtikariellem Exanthem (Exanthemschübe gehen mit dem periodischen Fieber parallel), Abgeschlagenheit und Müdigkeit, Arthralgien, Arthritiden und Knochenschmerzen (v.a. Tibia und Beckenknochen). Zusätzlich können Lymphknotenschwellungen und Hepatosplenomegalie auftreten.

Labor

Hohes CRP, hohe BSG, Anämie, Leukozytose und Thrombozytose; Nachweis einer IgM-(G)-Gammopathie, Bence-Jones-Proteinurie (in etwa 30% der Fälle).

Histologie

Das Bild der leukozytoklastischen Vaskulitis ist möglich. Auch rein urtikarielle Muster sind nachweisbar.

Diagnose

Für die Diagnose müssen mindestens 2 Hauptkriterien und 2 Nebenkriterien erfüllt sein:

  • Hauptkriterien:
    • Chronisch rezidivierendes urtikarielles Exanthem
    • monoklonale IgM-Gammopathie (seltener IgG-Gammopathie) unklarer Signifikanz ( MGUS).
  • Nebenkriterien:
    • Intermittierendes Fieber
    • Arthralgie oder Arthritiden der großen Gelenke
    • Knochenschmerzen
    • Lymphadenopathie
    • Hepato- oder Splenomegalie
    • BSG/CRP-Erhöhungen oder Leukozytose
    • Knochenverdichtungen.

Differentialdiagnose

  • Chronische Urtikaria (wichtigste Differenzialdiagnose): Keine Fieberschübe; ebenso fehlt die breite Krankheitssymptomatik des Schnitzler-Syndroms. Kein Nachweis einer MGUS.
  • Urtikaria, autoreaktive. Bild der chronischen (nicht fieberhaften), therapieresistenten Urtikaria. Häufig Angioödeme; meist erhöhte Anti-TPO-AAK und erhöhtes CRP.
  • Adultes Still-Syndrom: Ähnliche klinische Symptomatik mit rezidivierenden Fieberschüben, Arthralgie und Muskelschmerzen. Eine Gammopathie fehlt. Hautveränderungen sind von ähnlicher Natur. Weiterhin: Leukozytose (> 10.000/μl) mit > 80% Neutrophilie, Serositis, Rheumafaktor negativ, ANA negativ.
  • CAPS = Kryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom: Sehr seltene Erkrankung; klinisches Bild der kälteinduzierten Urtikaria mit mutilierenden Arthralgien. Langfristige Folgen durch die ständig erhöhten Entzündungsparameter sind bei einem Teil der Patienten eine systemische Amyloidose.
  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE): Auch hierbei können urtikarielle oder urtikariell-papulöse, fieberhafte Exantheme auftreten; die Labor- und immunologische Sysmptomatik (ANA, ENA; Immunfluoreszenz) ist jedoch beweisend.
  • Lymphoproliferative Erkrankungen mit Paraproteinämie (s.u. Paraproteinämie, Hautveränderungen).
  • Fiebersyndrome, hereditäre, periodische (sehr selten; entsprechende Familienanamnese; keine Gammopathien). S.a. Muckle-Wells-Syndrom; CINCA-Syndrom (chronisches infantiles neurologisches kutanes und artikuläres Syndrom) und Kryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom.
  • POEMS-Syndrom (sehr selten): Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie (Myelom-Nachweis!). Hautveränderungen werden mit Hyperpigmentierungen, Hypertrichose, Ödem der Extremitäten und Hautverdickungen beschrieben; durchaus unterschiedliches Bild.

Therapie

Der Il-1 Antagonist Anakinra (100 mg/Tag s.c.) führte in mehreren Fällen (Nachbeobachtungszeit von > 3 Jahren) zur kompletten Remission (Therapie der 1. Wahl). Mittelhochdosierte Glukokortikoide (z.B. Prednisolon 75-100mg/Tag) wirken prompt (Dauertherapie!). Hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit der MGUS erscheint ein hämatologisches Konsil sinnvoll. Ansonsten symptomatische Therapie je nach Klinik. Antihistaminika sind ohne Effekt auf die klinischen Symptome. Therapieerfolge unter Rituximab müssen eher kritisch gewertet werden.

Verlauf/Prognose

Die Mortalität ist mit einer 15-Jahresüberlebenszeit von 94% vergleichbar mit der bei der nicht-erkrankten Bevölkerung. In ca. 15% der Fälle entwickelt sich eine lymphoproliferative Erkrankung die dann die Prognose definiert.

Hinweis(e)

Antihistaminika sind bei diesem Krankheitsbild wirkungslos!

Fallbericht(e)

  • Die 52-jährige Pat. beobachtete seit 10 Jahren über rezidivierende, urtikarielle Hautveränderungen am gesamten Integument. Die etwa 4-6 Wochen persistierenden Schübe seien anfänglich in Abständen von mehreren Monaten aufgetreten. Sie hätten sich im Laufe der Jahre zeitlich verdichtet. Im letzten Jahr beobachte sie jedoch täglich Hauterscheinungen. Hierbei fühle sie sich regelmäßig, grippeartig "krank" mit Unwohlsein, Abgeschlagenheit, undefinierbaren Myalgien und wechselhaften, durchaus schmerzhaften Gelenkbeschwerden. Der Hausarzt habe eine deutlich erhöhte BSG und eine Leukozytose von 12.000-15.000 /µl festgestellt. Die bisherige Therapie erfolgte mit intervallartig applizierten Glukokortikoiden (diese hätten in mittlerer Dosierung prompt geholfen), zeitweise in Kombination mit Azathioprin (100 mg/Tag p.o.).
  • Befund: Erhebliches Krankheitsgefühl mit Temperaturen zwischen 39,5 und 40 °C. Dichtes stammbetontes urtikarielles Exanthem. Abgeschlagenheit und Müdigkeit, Arthralgien, Arthritiden und Knochenschmerzen. Sonographisch nachgewiesene Splenomegalie und mäßige Lymphadenopathie. CRP ist deutlich erhöht, hohe BSG, wechselhafte hohe Leukozytose (12-15.000 ul) mit Neutrophilie, Thrombozytose; Nachweis einer IgM-Gammopathie (6,5 mg/l), keine Bence-Jones-Proteinurie.
  • Histologie (unspezifisch): mäßig dichtes gefäßbetontes perivaskuläres, rundzelliges Infiltrat. Immunhistologie: unspezifisch.
  • Dg.: Schnitzler Syndrom.
  • Therapie: Anakinra (100 mg/Tag s.c.). Darunter prompte Besserung der klinischen Symptomatik. Absetzen des Präparates führte allerdings zu einem prompten Rezidiv. Unter der jetzt fortgeführten Therapie mit Anakinra ist die Pat. seit 10 Monaten erscheinungsfrei.

Literatur
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  1. Berdy SS et al. (1991) Schnitzler's syndrome: a broader clinical spectrum. J Allergy Clin Immunol 87: 849-854
  2. Elling E et al. (2008) Das Schnitzler Syndrom: chronische Urtikaria und monoklonale Gammopathie-ein autoinflammatorisches Syndrom. JDDG 6: 626-631
  3. Janier M et al. (1989) Chronic urticaria and macroglobulinemia (Schnitzler`s Syndrom): Report of two cases. J Am Acad Dermatol 20: 206-211
  4. Niederhauser BD et al. (2014) Imaging findings in 22 cases of Schnitzler syndrome: characteristic para-articular osteosclerosis, and the "hot knees" sign differential diagnosis. Skeletal Radiol 43:905-915
  5. Schnitzler L (1972) Lésions urticariennes chroniques permanentes (érythème pétaloïde?) Cas cliniques No 46 B. J Dermatol Angers, Abstract 46
  6. Seifert H, Großmann S (2008) Schnitzler-Syndrom. Akt Dermatol 34: 135-136
  7. Verret JL et al. (1993) Schnitzler syndrome and Waldenström disease. Fatal outcome of the original case. Ann Dermatol Venerol 120: 459-460
  8. Willekens I et al. (2015) Correlative bone imaging ina case of Schnitzler's syndrome and brief review of the literature. Hell J Nucl Med 18:71-73

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