Sarkoidose (Übersicht) D86.3

Zuletzt aktualisiert am: 04.07.2018

Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Julian Baur

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Synonym(e)

benigne Lymphogranulomatose; benignes Miliarlupoid; Besnier-Boeck-Schaumann M.; Boeck M.; Boecksches Sarkoid; cutaneous sarcoidosis; kutane Sarkoidose; Lymphogranulomatose benigne; Lymphogranulomatosis benigna; Miliarlupoid benignes; Morbus Besnier-Boeck-Schaumann; Morbus Boeck; sarcoidosis; Sarkoid Boecksches; Sarkoidose kutane; Sarkoidose kutane großknotige; Sarkoidose kutane kleinknotige; Sarkoidose subkutan knotige

Erstbeschreiber

Jonathan Hutchinson 1875; Ernest Besnier 1889; Cäsar Boeck, 1899

Definition

Granulomatöse Multisystemerkrankung unklarer Genese, die durch das Auftreten nicht verkäsender epitheloidzelliger Granulome gekennzeichnet ist. Die Sarkoidose kann nahzu jedes Organsystem betreffen, wobei die Lunge mit einer 95%igen Befallsfrequenz am häufigsten betroffen ist.

Die Sarkoidose der Haut (9-37%) ist als integraler Teil der "Systemerkrankung Sarkoidose" mit charakteristischen klinischen und histologischen Veränderungen zu sehen. Sie kann zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, meist ist sie jedoch schon zu Beginn der Erkrankung vorhanden. Die Sarkoidose der Haut kann mit und ohne Systembeteiligung einhergehen. Rund 60% der Patienten mit Sarkoidose der Haut hat auch mit Systembefall zu rechnen.  

Da äußerlich sichtbar, kann die Hautsarkoidose relativ einfach klinisch und bioptisch gesichert werden.

Die Schwere der integumentalen Beteiligung wird weniger durch Funktionseinschränkungen, sondern durch Störungen im äußeren Erscheinungsbild des Patienten bestimmt.

Einteilung

Hauterscheinungen bei Sarkoidose lassen sich unterteilen:

  • Großknotige Form: (Sonderform: Lupus pernio)
  • Kleinknotig disseminierte Form (häufigste Form: Gesicht, Extremitäten, Rumpf, Schleimhäute
  • Plaqueförmige (anuläre, zirzinäre oder großflächige) Form (klinisch auch psoriasiform oder ichthyosiform erscheinend) 
  • Subkutan-knotige Form (13% der Patienten): Knotenbildungen unter normaler oder leicht livide verfärbter Haut tastbar (Darier-Roussy)
  • Ulzerierende Sarkoidose: Beine, keine eigentliche, klinisch erkennbare Entität
  • Sonderformen:

Vorkommen/Epidemiologie

Weltweit variierende Inzidenzangaben. Die Inzidenz bei Kaukasiern (US-Daten) liegt bei 10-14/100.000 Einwohner/Jahr bzw. bei Amerikanern afrikanischer Abstammung bei 35-64/100.000 Einwohner/Jahr. Schweden: 64/100.000 Einwohner/Jahr; UK: 20/100.000 Einwohner/Jahr; Spanien und Japan: 1,4/100.000 Einwohner/Jahr.

Ätiopathogenese

Ungeklärt. Familiäre Häufung ist bekannt. Es besteht eine Assoziation zu HLA-B8, HLA-DBQ1, HLA-DR3B1. Die beiden letzteren HLA-Subtypen scheinen mit einer guten Prognose verbunden zu sein. Polymorphismen des "Angiotensin-converting-enzyme" (ACE) kodierenden Gens wurden nachgewiesen.

Diskutiert werden überschießende T-Zell-vermittelte Immunantworten auf ein bislang undefiniertes Agens sowie autoimmunologische oder infektiöse Genese. Als Triggerfaktoren der Granulombildung werden Umweltnoxen und mikrobielle Pathogene angeschuldigt (Giner T et al. 2017). Bei den mikrobiellen Pathogenen werden immer wieder Mykobakterien, Propionibakterien und Herpes-simplex-Viren verdächtigt.   

Bei der Sarkoidose kommt es zu einer Aktivierung von CD4+ Helferzellen des Th1-Subtyps. Bei der Bronchiallavage konnte eine Verschiebung der Lymphozytenpopulation des CD4/CD8 Verhältnisses zugunsten der CD4+ Zellen nachgewiesen werden (CD4/CD8 > 3,5 ist hochspezifisch).

Im Rahmen dieser inflammatorischen Reaktion werden eine Vielzahl von Th1- Zytokinen (IL-2, Interferon gamma) produziert, die einerseits die sarkoide Gewebereaktion initiieren, andererseits zu einer B-Zell-Stimulation und einer Hypergammaglobulinämie führen. Über die Produktion von "Monocyte chemotactic factor" (MCF) werden Monozyten aus dem peripheren Blut attrahiert.

Manifestation

w>m (?).  Erstmanifestation meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, seltener auch bei Kindern. Biphasischer Verlauf mit Maxima bei 25-35 und 45-65 Jahren.

Lokalisation

Prädilektionsstellen sind das Gesicht (Nase, Stirn, Wangen), Ohrläppchen sowie die Extremitätenstreckseiten. Das Freibleiben der Beugeseiten der Arme ist die Regel. Typisch ist das Auftreten der Läsionen in kühlen (verminderte Durchblutung) Hautarealen und in Narben, mediastinalen und peripheren Lymphknoten, Lunge, Leber, Milz, Augen, Parotis. Abgesehen von den Prädilektionsstellen gibt es kein besonderes Verteilungsmuster, sondern das "ungeordnete, zufällige" Auftreten der Läsionen ist das Typische für die Sarkoidose der Haut.

Klinisches Bild

Nach dem klinischen Verlauf trennt man:

  1. akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)
  2. subakute Sarkloidose
  3. chronische Sarkoidose
  • Akute Sarkoidose tritt in 5% der Fälle auf. Sie ist definiert durch die Trias: Arthritis, bihiläre Adenopathie und  Erythema nodosum. Das Auftreten des Erythema nodosum kennzeichnet oft einen gutartigen Verlauf mit Tendenz zur spontanen Rückbildung innerhalb von 2 Jahren. Das Auftreten des Erythema nodosum ist stets mit erheblichen Störungen des Allgemeinzustandes verbunden. Die Lungenveränderungen werden nach radiologischen Kriterien in 3 Stadien eingeteilt:
    1. Stadium I: Bihiläre Lymphknotenvergrößerung
    2. Stadium II: Parenchymbeteiligung
    3. Stadium III: Fibrose.
    • "early onset sarcoidosis" (EOS): Seltene Sonderform der akuten Sarkoidose die sich vor dem 5.LJ manifestiert. Sie tritt einer Triade-Kombination mit einem makulo-papulösen Exanthem, Arthritis und Uveitis auf. Hinzu kommmen Müdigkeit, Anorexie, Fieber, Hepatosplenomegalie. Die EOS tritt meist isoliert auf. Eine familiäre Form wird als "Blau-Syndrom" bezeichnet.
  • Chronische Sarkoidose (95% der Fälle): Schubweiser, meist jahrelanger  Krankheitsverlauf mit Beteiligung der Haut (15-35%), von Lungen (60% der Pat.), des lymphatischen Systems (20%), Leber (20%), Augen (18%), Parotis (5%), Tränendrüse (s.u. dem seltenen Heerfordt-Syndrom), Knochen (Ostitis multiplex cystoides Jüngling) und Gelenke (meist oligoartikuläre Arthritis, bevorzugt der Sprunggelenke). Die Schubaktivitäten gehen i.A. mit deutlicher Störung des AZ, Fieber, Müdigkeit und grippeartiger Symptomatik einher. 

Hauterscheinungen der chronischen Verlaufsform. Hierbei unterscheidet man:

  • Großknotige Form: Braun- oder blaurote, derbe, über pflaumengroße Knoten und Plattenbildungen v.a. an Nase, Wangen, Ohrläppchen, auch Extremitäten und Rumpf. Zentrale Rückbildung ist möglich. Zahlreiche Teleangiektasien. Diaskopisch kleinfleckiges oder auch großflächiges "lupoides" Infiltrat, s.a.u. Lupus pernio.
  • Kleinknotige oder auch papulöse disseminierte Form: Dicht stehende, nicht-follikulär gebundene, kleine, papulöse oder kleinknotige, evtl. lichenoide, rötlich-bräunliche oder blau-rötliche Läsionen vor allem im Gesicht, an den Streckseiten der Extremitäten, selten am Rumpf und anderen Schleimhäuten. Anuläre Formationen sind nachweisbar. Diaskopisch lupoides Infiltrat nachweisbar. Später Hyperpigmentierung und Ausbildung von Teleangiektasien.
  • Anuläre oder zirzinäre Form: Ringförmige oder auch konfluierte, vielgestaltige, auch großflächige, braune oder braun-rote Konfigurationen von Knötchen oder Plaques mit zentralatrophischer Rückbildung.
  • Subkutan-knotige Form: Knotige, derbe, schmerzlose Läsionen unter normaler oder leicht livide verfärbter Haut.
  • Sonderformen:

Labor

Die nachfolgend aufgeführten Labordaten beziehen sich v.a. auf die akute Sarkoidose und auf die Sarkoidose mit Systembeteiligungen. Eine isolierte Hautsarkoidose kann hinsichtlich der Laborparameter komplett stumm verlaufen. Die BSG kann erhöht sein, der Tuberkulin-Test ist meist negativ, das IgG ist in 50% der Fälle erhöht; 1,25-OH-Vitamin D3 oft erhöht. Akute Sarkoidose:
  • BSG stets erhöht.
  • Angiotensin converting enzyme (ACE) (Enzym bei der Umwandlung von Angiotensin I in das gefäßverengende Angiotensin II) ist bei ca. 60% der Fälle mit akuter Sarkoidose erhöht.
  • Neopterin kann bei bis zu 70% der Fälle erhöht sein (Freisetzung durch Makrophagen).
  • Der lösliche Interleukin-2-Rezeptor (sIL-2-R spiegelt den Aktivierungsgrad der T-Lymphozyten wieder) ist bei etwa 80% der Erkrankungsfälle mit Systembeteiligungen erhöht und ist der relevante Laborparameter mit der höchsten Sensitivität. Bei der Sarkoidose-Diagnostik ist sIL-2R wegen der leichten Bestimmbarkeit, seiner Stabilität und der hohen Sensitivität zusätzlich zum ACE der Parameter der Wahl (erhöhte Werte auch bei allen T-Zell-vermittelten Erkrankungen, z.B. chronischen Infektionen; Hämoblastosen)
  • Gammaglobuline und IgG erhöht (50%)
  • Hyperkalziämie (15%)
  • Evtl. Leuko-und Lymphopenie, auch Eosinophilie..

Histologie

  • Zunächst lockere Knötchenbildung aus aktivierten Makrophagen und epitheloiden Zellen im Zentrum, umgeben von dendritischen Zellen. Um die epitheloiden Zellen gruppiert finden sich CD4 positive Lymphozyten, die von CD8 positiven Lymphozyten ummantelt werden. Selten sind zentrale Nekrobiose und fibrinoide Verquellungen vorhanden. Bei längerem Bestand der Granulome nimmt die Zahl und Dichte der epitheloiden Zellen zu. Mehrkernige Riesenzellen vom Langhans- und Fremdkörpertyp treten zunehmend auf. Ebenso eine Hyalinisation und Fibrose des Bindegewebes. Die Abheilung erfolgt unter Narbenbildung.
  • Elektronenmikroskopie: Asteroide (sternförmige Einschlüsse in Riesenzellen) doppelt brechende Substanzen, Schaumann-Einschlüsse (konzentrisch lamellös geschichtete Einschlusskörper).

Diagnose

Die Diagnose Sarkoidose erfolgt über eine Exklusion sowie Summation verschiedener Symptome:

  • Klinik mit Diaskopie (Nachweis des typischen Eigeninfiltrates)
  • Hautbiopsie (wichtigstes diagnostisches Kriterium)
  • Ophthalmologische Abklärung: Bestimmung des Gesichtsfeldes zum Ausschluss okulärer Beteiligung.
  • Lymphopenie; CD4/CD8 Ratio ist vermindert.
  • An- bzw. Hypergie bei Recall-Antigenen.
  • ANA ist bei 30% der Patienten pos.
  • BSG: erhöht.
  • Eosinophilie: bei 25% der Patienten vorhanden.
  • ACE-Spiegelbestimmung: Marker der "Granulomlast" des Organismus und bei etwa 60% der Patienten mit Systembefall erhöht; falsch positive Resultate bei etwa 10% der Patienten.

     Merke! ACE ist als Monitoringfaktor geeignet, um eine Progression festzustellen.

  • Löslicher IL-2-Rezeptor-Spiegel: erhöht (Ausdruck aktivierter T-Lymphozyten).
  • Hyperkalzämie (bzw. Hyperkalziurie): bei 10% der Patienten nachweisbar. Ursache ist eine Produktion von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D in mononukleären Zellen der Granulome. Dies führt zu einer erhöhten intestinalen Ca-Resorption. Bestimmung des Kalziums im 24-Std.-Urin erforderlich.
  • Röntgen-Thorax: Lymphknotenschwellung der mediastinalen bzw. interstitiellen Lymphknoten.
  • Röntgenuntersuchung des Skeletts: Nachweis von Knochenzysten, insbes. in den Finger- bzw. Handknochen.
  • CT-Thorax: Nachweis von Granulomen, ggf. Nachweis einer Lungenfibrose.
  • Sonographie der Leber.
Hautläsionen und systemische Beteiligung (modifiziert nach Trebing u. Göring)
Klinische Form           Systemische Beteiligung
Lupus pernio/grossknotige Form

+++

Subkutan-knotige Form

 

+++

Narbensarkoidose

 

+++

Erythema nodosum

 

+++

Plaqueform

 

++

Ulzerierende Form

 

++

Knotige Form

 

+

Kleinknotig-disseminierte Form

+

"+" = kaum;  "++" = selten; "+++" = häufig

Differentialdiagnose

Je nach Sarkoidose-Typ, Akuitätszustand und Lokalisation unterschiedlich.

Bei Lokalisation an der unteren Extremität: Necrobiosis lipoidica (Oppenheim-Urbach)

Bei anulären Plaques im Gesichtsbereich: aktinisches  Granulom

Bei anulären Plaques an den Händen: Granuloma anulare

granulomatöse T-Zell-Lymphome vom Typ der Mycosis fungoides

Bei Lupus pernio: granulomatöse Rosazea

Weiterhin:  M. Hodgkin; sarkoide Hautreaktionen bei Lymphomen; Fremdkörpergranulome (z.B. durch Silizium, Beryllium, Zirkonium, Lipide, Kaktus- oder Seeigelstacheln, Kunststofffasern); Lepra tuberculoides.

Therapie

Externe Therapie

Bestrahlungstherapie

Interne Therapie

Operative Therapie

Verlauf/Prognose

  • Insgesamt kommt es bei mehr als 60% der Sarkoidose-Fälle zu einer spontanen Abheilung innerhalb von 2-5 Jahren. 10-30% der Fälle verlaufen progredient.   
  • Knötchen- und knotenförmige Sarkoidoseherde heilen nach Monaten und Jahren eher ab als Plaques und der Lupus pernio (in 50% der Fälle mögliche Spontanheilung). Prognose quoad vitam abhängig vom Lungenbefund (Entwicklung einer Lungenfibrose)
  • Chronische Hautsarkoidose: Quoad sanationem schlecht. Als Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf gelten: Alter > 40 Jahre, Hyperkalzämie, Lupus pernio, chronische Uveitis, kardiale oder neurologische Mitbeteiligung, pulmonale Sarkoidose Stadium III, Symptomdauer > 6 Monate, Nephrokalzinose.

Hinweis(e)

Namensgebung: Boeck prägte den Begriff Sarkoidose im Jahre 1899 und definierte die Erkrankung als Entität.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Alexis A et al. (2005) Off-label dermatologic uses of anti-TNF-a therapies. J Cutan Med Surg 9: 296-302
  2. Baughman RP et al. (2000) t steroid sparingin acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 17: 60-66  
  3. Bergner R et al. (2014) Immunsuppressive Therapie der Sarkoidose. Akt Dermatol 40:325-340
  4. Besnier E (1889) Lupus pernio de la face; synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses) symmétriques des extrémités superieures. Annales de dermatologie et de syphilographie (Paris) 2nd series 10: 333-336
  5. Boeck CPM (1899) Multipelt beningt hud-sarcoi. Med 4 tavler. (En hidtil ikke beskreven hudaffektion. Norsk Magazin for Lægevidenskaben, Kristiania (Oslo) 60: 1321-1334
  6. Brito-Zerón P et al. (2016) Epidemiologic patterns of disease expression in sarcoidosis: age, gender and ethnicity-related differences. Clin Exp Rheumatol 34:380-388.
  7. Giner T et al. (2017) Sarkoidose: Dermatologischer Blick auf eine seltene Multisystemerkrankung. Hautarzt 68:526-535.
  8. Haley H et al. (2004) Infliximab therapy for sarcoidosis (lupus pernio). Br J Dermatol 150: 146-149
  9. Heffernan MP et al. (2006) Adalimumab for treatment fo cutaneous sarcoidosis. Arch Dermatol 142: 17-23
  10. Howard A, White CR (2003) Non-infectious granulomas. In: Bologna JL et al. (Hrsg) Dermatology, Mosby, London, New York, Toronto, S. 1455-1469
  11. Huet P et al. (2016) Cutaneous sarcoidosis: Correlation between dermatopathology and dermoscopy. Ann Dermatol Venereol 143:404-406.
  12. Hutchinson J (1877) Case of livid papillary psoriasis. In: Illustrations of Clinical surgery. Vol 1, J and A Churchill, London, S. 42
  13. Manalo IF et al. (2016)  More immune dysregulation: Sarcoidosis and chronic graft-versus-host disease after allogeneic stem cell transplant. JAAD Case Rep 2:138-140.
  14. Trebing D et al. (2003) Die Sarkoidose der Haut. Dt. Dermatologe 6: 442-450
  15. Pfeiff B et al. (1986) Kutane Sarkoidose. Z Hautkr 61: 1311-1317
  16. Tenneson, H Quinquaud CE (1892) Lupus pernio. Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (Paris) 3: 142-144

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