Rosazea (Übersicht) L71.9

Zuletzt aktualisiert am: 08.02.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Co-Autor: Bahareh Ebrahimi

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Synonym(e)

Acne rosacea; Acne rosazea; Couperose; Kupferfinne; Rosacea; Rotfinne

Erstbeschreiber

Vermutliche Erstbeschreiber waren die persischen Ärzte Rhazes (865-932) und Avicenna (989-1037); später: de Chauliac, 14. Jahrhundert;

Später: Bateman, 1812; Piffard, 1891; Kaposi 1893.

 

Definition

Häufige, chronische, zunächst rezidiverende, später persistierende, entzündliche Erkrankung mit zentrofazialen Teleangiektasien, persistierenden oder flushartig einsetzenden Temperatur-, Nahrungsmittel- oder psychisch getriggerten Erythemen, sowie länger dauernden entzündlichen Episoden mit follikulären, auch parafollikulären Papeln und Plaques, follikulären Papulopusteln und Pusteln. In schweren Fällen wird das Krankheitsbild durch Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasien (Phymbildungen) und Augenbeteiligung kompliziert. Charakteristisch ist ein schubweiser Verlauf.

Einteilung

Man unterscheidet unterschiedliche Entwicklungsstadien:

  • Stadium 0: Funktionelles (transientes) Erythem: Flüchtige, häufig anfallsartige livide Gesichtserytheme (Flushing). 
  • Stadium I (Rosacea erythematosa): Persistierende Erytheme über Stunden und Tage. Es besteht die Gefahr der zunehmenden Bildung von Teleangiektasien (Rosacea teleangiectatica), die v.a. nasolabial und im Wangenbereich lokalisiert sind.
  • Stadium II (Rosacea papulopustulosa): Einzelne oder gruppierte, entzündliche, gerötete, über Tage bis Wochen bestehende, evtl. feinlamellös schuppende Papeln. Sterile oder normale Follikelflora enthaltende Papulopusteln und  Pusteln. Narbenlose Abheilung der einzelnen Schübe, im Verlauf Häufung der Schübe.
  • Stadium III (Phymatöse oder glandulär-hyperplastische Rosazea ): Großflächige, entzündliche Knoten und Infiltrate, diffuse Talgdrüsenhyperplasie (Phymbildung) vor allem an Nase (s.u. Rhinophym), Wangen, Kinn, Stirn, Ohren. Dieses Stadium der Phymbildung tritt nahezu ausschließlich bei Männern auf.
  • Komplikation: Okuläre Rosazea - Ophthalmorosazea genannt-  ist bei 20% der Rosazea-Kollektive zu erwarten. Beteiligung der Augen: Blepharitis, Konjunktivitis, Iritis, Iridozyklitis, Hypopyoniritis, Keratitis mit Lichtscheu, Schmerzen, Gefahr der Erblindung.
  • Sonderformen: 
  • Lokalisierte Phymbildung (bei glandulär-hyperplastischer Rosazea)
  • Rosacea oedematosa (s.u. M. Morbihan).

Vorkommen/Epidemiologie

Die Prävalenzangaben sind  unterschiedlich. 

Bei einer Population von arbeitenden Menschen > 30 Jahre wurde in einer estländischen Studie eine Prävalenz von 22% angegeben. Die Rosazea wäre damit die häufigste Hauterkrankung überhaupt.

In einer deutschen Population von 90.880 Arbeitern wurde eine Prävalenz von 2,3 %,  in einer schwedischen Studie mit 809 Arbeitern eine Prävalenz von 10% ermittelt. 

Rosazea tritt im Vergleich zur mediterranen Bevölkerung häufiger in dem keltischen Konstitutionstypus auf (Reinholz 2016). 

Ätiopathogenese

Die Ätiopathogenese ist bisher nicht vollständig geklärt:

  • Angeborene Immunität: Genetische Dispositionen mit Abnormitäten in der angeborenen Immunität (diese betreffen das antimikrobielle Peptid Cathelicidin und dessen Aktivator Kallikrein 5), begleitender vaskulärer Dysfunktion werden als wahrscheinlichste Ursache angesehen. Das humane Cathelicidin LL-37, als das eigentlich aktive Spaltprodukt des  Cathelicidins, nimmt, dabei eine zentrale Stellung in der Rosazea-Pathogenese ein (BW Park et al. 2018). Dieses Peptid besitzt sowohl antimikrobielle als auch immunmodulatatorische Eigenschaften. Die erhöhten Aktivitäten der Cathelicidin-Peptide und die erhöhte Proteaseaktivitäten führen zu proinflammatorischen Cathelicidin-Fragmenten von denen einige in gesunder Haut nicht anzutreffen sind. Sie setzen das proinflammatorische Interleukin-8 frei. Weiterhin konnte festgestellt werden, dass Cathelicidin-Fragmente das Gefäßwachstum über Freisetzung des VEGF (vascular endothelial growth factor) aus Keratinozyten stimulieren.
  • Adaptives Immunsystem: Von einer Aktivierung von B-und T-Zellen ist bei den versch. Formen der Rosazea auszugehen. Bereits in einer frühen Form der Rosazea wird die Einwanderung von proinflammatorischen T-Zell-Lymphozyten (Th1/Th17) beobachtet. Dies führt zu einer Hochregulation von proinflammatorischen Zytokinen wie TNF-alpha, Interleukin -17 sowie Interferonen. Weiterhin sind Makrophagen und Mastzellen an der inflammatorischen Gewebereaktion beteiligt. Bei der Rosacea papulopustulosa sind IL-8 überexprimiert sowie die Chemokine CXCL1, CXCL2 und CXCL6 was zu einer Rekrutierung neutrophiler Leukozyten und zur Angiogenese führt.
  • Rolle von Mikroorganismen: Follikuläre Demodex-Milben sind mögliche Ko-Auslöser der inflammatorischen Gewebereaktion. In der Haut des Rosazea-Patienten ist die Dichte von Demodex-Milben gesteigert. Es lassen sich spezifische Antikörper gegen Milbenbestandteile nachweisen. Der Erfolg von systemischen und lokalen Therapieansätzen mit Antiskabiosa deutet auf die pathogenetische Bedeutung der Milbenbesiedlung. Die Pathogenenität einer erhöhten Besiedlung mit Helicobacter pylori bzw. einer allgemeinen bakteriellen Fehlbesiedlung des Dünndarms ist eher anzuzweifeln (Gravina A et al. 2015).   
  • Neuroinflammation und Gefäß-Hyperreaktivität: Einschießende und persistierende Erytheme (Flushing) sind wegweisende klinische Merkmale der Rosazea. Hierfür wird eine Dysregulation der neuroimmunologischen Einheit verantwortlich gemacht (Steinhoff 2015).  Als Triggerfaktoren des Flushings gelten UV-Strahlen, Röntgen-Strahlen, Hitze, Kälte, Erregung, Kaffee, Alkohol, Tee, scharfe Gewürze (Pfeffer, Curry), Temperaturschwankungen, externe (zu fette) Kosmetika und hormonelle Schwankungen (Menstruation, Schwangerschaft, Menopause). Kontrovers wird der Einfluss von Helicobacter pylori diskutiert.
  • Biologika: Rosazea-artige Hautveränderungen werden bei 30-40% (!) der onkologischen Patienten, die mit EGFR-Rezeptoren-Hemmern, z.B. Cetuximab, Erlotinib, Panitunumab und Gefitinib, behandelt wurden, nachgewiesen. Tyrosinkinase-Hemmer wie Imatinib und Nilotinib können ebenfalls Rosazea-artige Veränderungen hervorrufen.

Manifestation

Vor allem im 4. und 5. Lebensjahrzehnt auftretend. Etwa 80% der Ekrankten sind > 30 Jahre. 

Frauen sind häufiger (?) als Männer betroffen. Diese Aussage wird in versch. Studien bestritten (offenbar gibt es weltweite regionale Unterschiede in dem Prävalenzmuster). Frauen entwicklen die Rosazea typischerweise ab dem 35.Lebensjahr mit einem Häufigkeitsgipfel um das 61.-65.Lebensajhr.   

Die Rosazea verläuft bei Männern schwerer als bei Frauen. Insbesondere ist das Stadium III der Rosazea (phymatöse Rosazea) bei Frauen nur selten zu beobachten. Männer weisen die höchste Prävalenz um das 76.-80-Lebensjahr. 

Das komplikative Pyoderma faciale fast ausschließlich bei jüngeren Frauen beobachet.

Lokalisation

Zunächst zentrofazial auftretend, später Ausdehnung auf Hals, retroaurikuläre Region und Prästernalbereich.

Histologie

Ektatische Blut- und Lymphgefäße, perivaskuläre und perifollikuläre lymphohistiozytäre Infiltrate; v.a. in Talgdrüsenfollikelregionen, follikuläre Papeln und Pusteln.

Differentialdiagnose

Stadium I (Rosacea erythematosa):

  • Konstitutionelle Gesichtsrötung (Erythema perstans faciei): persistierende Rötung, nicht wechselhaft, keine Flushsymptomatik.
  • Chronische Frostschädigung: Flächige Erytheme, aktinische Schädigungen, keine Flushanamnese.
  • Scharlach: Akuter Verlauf; schwere Krankheitssymptome; derartige Symptome fehlen bei der R. komplett.
  • Erysipel: Akuter Verlauf; Fieber, Schmerzhaftigkeit, schmerzhafte Lymphadenopathie
  • Zirkulationsstörungen versch. Art (Hypertonie, Mitralvitium); bekannte internistische Probleme; Gesichtsfarbe blau-rot; keine Flushsymptomatik. 
  • Flushphänomene (Karzinoidsyndrom, Medikamente Erythema e pudore): Anfallartige Erytheme, keine Auslöser wie bei Rosazea (hier z.B. Alkohol) 
  • Lupus erythematodes, systemischer: Schmetterlingserythem, durchaus manchmal vergleichbar; schwere Krankheitssymptome (Pat. erscheint krank!).
  • Dermatomyositis: Flächige heliotrope Erytheme; lilafarben;  schwere Krankheitssymptome (Pat. erscheint krank!); auffällige Muskelschwäche..
  • Langzeitige Vorbehandlung mit Glukokortikoid-Salben (s.a. Steroidhaut): Meist flächige, unscharf begrenzte Erytheme, häufig auch Pusteln, erhebliches Spannungsgefühl (Pat. leiden!). Polycythämie (Polycythämia vera): Keine wechselhafte sondern persistierende Rötung; Farbe eher blau-rot.
  • Seborrhoisches Ekzem: Zentrofaziale schuppende Rötung, meist auch diskrete feinlamelläre Kopfschuppung. Häufig Befall weiterer seb. Zonen (z.B. Sternalbereich):
  • Photodermatosen (aktinisches Retikuloid; chronisch aktinische Dermatitis).

Stadium II (Rosacea papulosa/pustulosa):

Stadium III (Hautveränderungen sind diagnostisch):

Komplikation

Nachweisbar ist ein Zusammenhang zwischen Rosazea ud Migräne. In einer größeren dänischen Studie litten 12,1% der Rosazea-Patienten (16% der Frauen, 4% der Männer) unter einer Migräne (in der Gesamtbevölkerung waren es nur 7,3% (Egeberg A et al. 2017). 

Auch andere neurologische Erkrankungen werden bei Rosazea häufiger angetroffen: Morbus Parkinson, multiple Sklerose, Morbus Alzheimer.  

Therapie allgemein

  • Hautpflege: Die Haut der Rosazeapatienten reagiert besonders empfindlich auf chemische und physikalische Reize. Irritierend wirkende Anwendungen wie zu stark reizende Seifen, Syndets, alkoholischeTinkturen. Adstringenzien und Schälmittel sollten gemieden werden.
  • Sonnenlicht: Sonnenlicht wirkt häufig krankheitsverschlechternd. Lichtschutzmittel werden empfohlen. Gegenüber den weit verbreiteten chemischen Sonnenschutzmitteln empfehlen sich v.a. physikalische Lichtschutzfilter, die stark zerkleinerte, 20-50 nm große Partikel von Zinkoxid und/oder Titanoxid enthalten und auf der Haut und in den Augen nicht brennen (z.B. Micro sun 20, Eucerin Sun). Alternativ breit wirksame Sonnenschutzcremes mit LSF > 15, wenn möglich mit Schutzwirkung gegen UVB und UVA sowie Infrarot (z.B. Anthelios) anwenden.
  • Gesichtsmassage: Heute nur noch selten werden Massagebehandlungen nach Sobye durchgeführt, bei denen morgens und abends mit kreisenden Bewegungen über die Nase, die Wangen und die Stirn gefahren wird.

Externe Therapie

S. Tabelle

Brimonidin: Für die Therapie der erythematösen Rosazea ist Brimonidintatrat (Präparat: Mirvaso®) zugelassen. In klinischen Studien hatte 0,3% iges Brimonidin-Gel signifikant größere Verbesserungen der Gesichtsrötung bei Rosazea erzielt als Placebo. Die häufigsten Nebenwirkungen (Inzidenz ≥ 1%) während der Kurzzeitbehandlung waren Flushing, Erytheme, Brennen der Haut und Kontakt-Dermatitis. Die gute klinische und anhaltende Wirkung liet sich über eine offene Langszeitstudie über 12 Monate bestätigen (Moore A et al 2014). Das Präparat läßt sich mit mit antenzündlichen Rosazea-Therapeutika kombinieren.   

Alternativ: Ivermectin (1% Ivermectin-Creme) ist eine Alternative zu Permethrin- und Metronidazol-Formulierungen . Zugelassen ist eine 1% Ivermectin-Creme (Soolantra®). Die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit ist in einer Langzeitstudie über 52 Wochen belegt (Taieb A et al. 2016). 

Alternativ: Metronidazol ist seit >30 Jahren ein Eckpfeiler der Rosazea-Therapie (papulo-pustulöse Rosazea). Es steht sowohl als magistrale Rezeptur als auch in zahlreichen Fertigpräparaten zur Verfügung (Gel, Creme, Lotion, z.B. Metrogel®). Eine antioxidative und  antiinflammatorische Wirkung wird unterstellt.     

Ergänzend: Zum Abdecken geröteter Hautpartien (bei gleichzeitigem Lichtschutz) empfiehlt sich eine getönte Abdeckpaste wie sie im NRF in mehreren Tönungsstufen ausgewiesen ist (NRF 11.59.).

Topische Off-label-Therapie:

  • Permethrin: Bei Verdacht auf eine durch Demodex folliculorum überlagerte Rosazea empfiehlt sich eine (mehrmonatige) Therapie mit Antiskabiosa wie niedrigdosiertes Permethrin (1-2% in Ung. emulsific. aquos). 
  • Alternativ: Benzylbenzoat: Bei Verdacht auf eine durch Demodex folliculorum überlagerte Rosazea kann Benzylbenzoat (10-20% in handelsüblichen Zubereitungen) eine gut verträgliche Alternative darstellen. 
  • Alternativ: Topische Retinoide (v.a. Adapalen 0,1%)  gelten bei chronischer Anwendung als Alternative zu Metronidazol. Die Effizienz wird bei entzündlicher Rosazea als besser bewertet als ein 0,75% Metronidazol-Gel (z.B.Metrogel®)
  • Alternativ: Die klinischen Ergebnisse der Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus werden bei der entzündlichen Rosazea mit unterschiedlichen Ergebnnissen bewertet. Sie können nicht als Mittel der 1. Wahl angesehen werden.  
  • Alternativ zur Behandlung des Erythems: läsionale Botulinumtoxin-Injektionen (off-Label-Use). Hierüber existieren positive Effekte bei kleineren Kollektiven (Park KY et al. 2015).  

 

 

Interne Therapie

Antibiotika: Insbesondere bei papulopustulösen Formen hervorragendes Ansprechen auf orale Antibiotika. Zudem werden funktionelle Erytheme verringert. Da die Patienten die Krankheitsaktivität häufig selber sehr gut einschätzen können, sollten die Vorschläge der Patienten bei der Dosierung mitberücksichtigt werden.

  • Tetracycline: Die Antibiose erfolgt i.d.R. über einige Wochen mit Tetracyclinen p.o. (z.B. Tetracyclin-Wolff Kps.) 500-1000 mg/Tag auf  1-2 ED verteilt, bei Besserung des klinischen Befundes Reduktion auf 500-250 mg/Tag.
  • Alternativ: Genauso wirksam sind Minocyclin (z.B. Klinomycin, Mino-Wolff) 100 mg/Tag p.o., Reduktion nach Klinik auf 50 mg/Tag oder Doxycyclin in einer Dosierung von zunächst 100mg/Tag nach 14 Tagen von 50mg/Tag.
  • Alternativ: Doxycyclin in nicht-antibiotischer Konzentration: Bei der papulo-pustulösen Rosazea ist orales Doxycyclin in "subantimikrobieller" niedriger Dosierung (40mg/Tag p.o.)  gleich wirksam wie bei konventioneller Therapie mit 100 mg/Tag (Präparat Oraycea®).  
  •  Merke! Minocyclin hat geringere phototoxische Wirkung als andere Tetracycline!

  • Alternativ: Makrolidantibiotika: Bei Unverträglichkeit oder ausbleibendem Erfolg können Erythromycin (z.B. Erythro Hefa 500) 2-3mal/Tag 500 mg sowie andere Makrolidantibiotika wie  Roxithromycin  (z.B. Rulid) 2mal/Tag 150 mg: Clarithromycin (z.B. Klacid) initial 2mal/Tag 250 mg, später 250mg 1mal/Tag oder Azithromycin eingesetzt werden.
  • Alternativ: Rifaximin, ein bakterizides orales Breitbandantibiotikum, ist ein halbsynthetisches Derivat von Rifamycin. Rifaximin wird praktisch nicht resorbiert (< 1 %) und ist somit ausschließlich im Darmlumen wirksam. Dosierung: 3x400mg/Tag für 10 Tage (Weinstock LB et al. 2013). 

Alternativ (off-label): Isotretinoin (z.B. Aknenormin): Bei schweren und therapierefraktären Formen der Rosazea, die auf eine Antibiotikatherapie nicht oder nur ungenügend ansprechen, wie bei  lupoider Rosazea, Rosazea Stadium III, Rosazea conglobata, gramnegativer Rosazea und Rosazea fulminans, ist eine Monotherapie mit Isotretinoin indiziert. Die Standarddosis beträgt 0,3 mg/kg KG/Tag; bei leichteren Formen der Rosacea genügen 0,1-0,2 mg/kg KG/Tag. Diese Dosen werden außerdem bei der Ophthalmorosazea angewendet. Bei leichten bis mittelschweren Formen der Rosazea können gute Erfolge mit schon mit Tagesdosen von 2,0-2,5 mg (!) erzielt werden. Dauer der Therapie: mehrere Monate/Jahre. Die Therapie ist. Cave! Die Isotretinoin-Systemtherapie ist bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht zugelassen. Zivilrechtliche und ggf. auch strafrechtliche Verantwortung liegen somit ausdrücklich beim behandelnden Arzt! Bei Frauen im gebärfähigen Alter sind daher kontrazeptive Maßnahmen zwingend erforderlich! Schwangerschaftstest vor Therapiebeginn, sichere Kontrazeption ein Monat vor Beginn der Therapie, über den gesamten Therapieverlauf und ein Monat nach Therapieende.

 Merke! Keine Kombination mit Tetracyclinen, da Gefahr der Hirndruckerhöhung und des Pseudotumor cerebri besteht!

Alternativ bei komplikativen Formen: Glukokortikoid/Isotretinoin-Kombinationen: Bei ausgewählten schweren Formen wie der Rosazea fulminans kann es notwendig werden, Isotretinoin (Dosierung s.o.) kurzzeitig mit Glukokortikoiden zu kombinieren. Dosierung: 20-40 mg Prednisolonäquivalent/Tag über 1-2 Wochen, anschließend rasch ausschleichen, um den Krankheitsverlauf abzukürzen. Die Behandlung mit Isotretinoin wird so lange durchgeführt, bis alle entzündlichen Veränderungen abgeheilt sind.

Alternativ Antiandrogen/Isotretinoin-Kombinationen: Bei Frauen kann eine Isotretinoin-Therapie mit antiandrogen wirkenden Substanzen verbunden werden. Zusätzlich zu Isotretinoin können Cyproteronacetat und Ethinylestradiol in Kombination gegeben werden, z.B. Diane 35 (2 mg Cyproteronacetat und 35 μg Ethinylestradiol) 1 Drg./Tag am 1. bis 21. Zyklustag, dann 7 Tage Pause, dann wieder 21 Tage 1 Drg./Tag, dann wieder 7 Tage Pause, usw.

 Merke! Bei therapieresistenten rosazeaartigen Hautveränderungen ist an eine Demodikose zu denken, s.u. Demodikose (s.a.: externe Therapie mit 1% Ivermectin-Creme).

Alternativ Carvedilol: Patienten mit einschränkender Flushing-Symptomatik:  Carvedilol ( ein nicht selektiver- Betablocker führt in einer Dosierung von 2x 6,25mg/Tag p.o. zu einer Besserung der  Erythemneigung. Die Therapie ist als Dauertherapie (1-3x 6,25mg/Tag p.o.) evtl. in Kombination mit Doxycyclin angelegt. Kontrolle des Blutdrucks und der Pulsfrequenz ist notwendig (Präparate: Dilatrend®, Dimetil®)   

Naturheilkunde

Der Wirkstoffkomplex Rutosid (Rutin), Nicotiflorin und Epicatechin wirkt als Phytoextrakt bei der Rosazae antiinflammatorisch (IL-1-Hemmung) und inhibiert den Angiogenesefaktor VEGF.   

 

Tabellen

Stadienabhängige externe und interne Therapie der Rosazea

Ammoniumbituminosulfonat-Pasten

Azelainsäure

Metronidazol

Andere Antibiotika

Isotretinoin

Laser

Extern

Extern

Extern

Extern

Intern

Extern

Intern

Stadium I (Rosacea erythematosa)

Persistierende Erytheme

++

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+++

-

+

-

-

-

Teleangiektasien

-

-

-

-

-

-

-

+++

Stadium II (Rosacea papulosa/pustulosa)

Persistierende Erytheme

++

+++

+++

+

++

-

-

-

Teleangiektasien

-

-

-

-

-

-

-

+++

Papeln, Pusteln

+++

+++

+++

+

+++

(+)

+

-

Ödeme

++

+++

++

-

+

-

+

-

Stadium III

Persistierende Erytheme

++

+++

+++

-

++

-

+

+

Teleangiektasien

-

-

-

-

-

-

-

+++

Papeln, Pusteln, Knoten

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+++

+++

+

+++

(+)

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-

Ödeme

++

++

++

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+

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++

-

Talgdrüsen- u. Bindegewebshyperplasie

++

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+

++

++

+++

-

Diät/Lebensgewohnheiten

Eine spezifische Rosazeadiät existiert nicht. Erythem-induzierende Faktoren wie heiße Getränke, stark gewürzte Speisen und Alkohol sollten jedoch gemieden werden. Jeder Patient sollte für sich herausfinden, welche Speisen vertragen werden und welche nicht.

Hinweis(e)

In einer epidemiologischen Studie konnte nachgewiesen werden dass bei Frauen mit Rosazea ein signifikant erhöhtes Risiko für das Schilddrüsenkarzinom (60%), Bronchialkarzinom und das Basalzellkarzinom (50%) besteht. (Li WQ et al. 2015; Egeberg A et al. 2017)

Hinweis(e)

  • Glukokortikoide: Diese sind von beeindruckender, aber nur kurzfristiger Wirksamkeit. Sie führen zum Rebound und Verschlimmern auf lange Sicht die Hauterkrankung! 
  •  Cave! Isotretinoin ist bei Erdnussallergie kontraindiziert (s.u. Isotretinoin).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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