PUVA-Therapie

Zuletzt aktualisiert am: 15.05.2014

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Balneophotochemotherapie; Photochemotherapie

Definition

Lokale oder systemische Applikation von Methoxsalen (= Psoralen; trizyklisches Furocumarin) zur Photosensibilisierung mit nachfolgender UVA-Bestrahlung. Verwendet werden v.a. Methoxsalen (8-Methoxypsoralen; 8-MOP) oder Trimethylpsoralen (TMP). Diese lagern sich in die kutane DNS ein und bilden nicht-kovalente Bindungen (Interkalierung). Durch Bestrahlung mit langwelligem UV-Licht (UVA, 320-400 nm) bei einem Wirkungsmaximum bei ca. 355 nm gehen die Psoralene eine kovalente Bindung mit Pyrimidinbasen (v.a. Thymin) ein.

Wirkungen

  • Verminderung allergischer Spättypreaktionen durch Reduktion der Anzahl der Langerhanszellen in der Epidermis und damit Reduktion von Kontaktsensibilisierungen.
  • Reduzierung der Keratinozyten-Proliferation.
  • Reduktion von Markern der epidermalen Aktivität wie z.B. Keratin 16 oder TGF-α.
  • Reduktion immunologisch wirksamer, von Keratinozyten exprimierter Proteine (HLA-DR, ICAM-1, IP-10), die z.B. für die Interaktion mit T-Lymphozyten bei der Psoriasis verantwortlich gemacht werden.
  • Supprimierung epidermaler und dermaler Lymphozytenzahl und Lymphozytenaktivität (CD3+, CD4+, CD8+, IL-2 Rezeptor+), auch in vivo.
  • Wirkung auf Zytokine (TGF-α, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN gamma) und auf Moleküle, welche direkt die Hyperproliferation der Epidermis fördern können (z.B. EGF, IGF-1, IL1-Rezeptoren s.a.u. Wachstumsfaktoren).
  • Hemmung der DNA-Synthese, Erhöhung der Rate an Sister-Chromatid-Exchange und Vermehrung von Chromosomen-Aberrationen.

Indikation

Mögliche Indikationen sind:
  • Alopecia areata
  • Ekzeme: Dermatitis, hypereosinophile; Ekzem, atopisches (außer photoaggraviertes atopisches Ekzem); Ekzem, kontaktallergisches (Hand- und Fußekzem); Ekzem, hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- und Fußekzem.
  • Graft versus host disease (akute und chronische Formen)
  • Granuloma anulare
  • Lichen planus
  • Mycosis fungoides bzw. kutanes T-Zell-Lymphom in den Stadien 1a, 1b und evtl. 2a
  • Papulose, lymphomatoide
  • Pityriasis lichenoides (akute und chronische Form), Pityriasis rubra pilaris
  • Photodermatosen (Hardening mit systemischer PUVA-Therapie oder PUVA-Bad-Therapie) z.B.: Retikuloid, aktinisches; Lichtreaktion, persistierende; Lichtdermatose, polymorphe; Dermatitis, chronisch aktinische; Lichturtikaria, Hidroa vacciniformia
  • Protoporphyrie, erythropoetische
  • Prurigo-Formen
  • Psoriasis vulgaris, Psoriasis (pustulosa) palmoplantaris
  • Sklerodermie, zirkumskripte
  • Skleromyxödem
  • Urticaria pigmentosa
  • Vitiligo.

Durchführung

Allgemein gilt (nach E. Hölzle: Leitlinien Phototherapie und Photochemotherapie):
  • Erste Behandlungsdosis 50-70% der MPD oder Standardschema nach Hauttyp (s.u. den jeweiligen Behandlungsarten). Fortsetzung der Behandlung 2-4 mal/Woche.
  • Kein Erythem und gutes Ansprechen: Steigerung der UVA-Dosis 2mal wöchentlich um jeweils 30%.
  • Minimales Erythem: Keine Steigerung der UVA-Dosis.
  • Persistierendes asymptomatisches Erythem: Keine Steigerung.
  • Persistierendes symptomatisches Erythem (schmerzhaft mit oder ohne Ödem oder Blasenbildung): Keine weitere Behandlung bis zum Abklingen der Erscheinungen.
  • Wiederaufnahme der Behandlung: Nach Abklingen der Symptome Reduktion der letzten Dosis um 50%, weitere Steigerungen um 10%.

Unerwünschte Wirkungen

  • Akute Verbrennung 1. bis 2. Grades bei Überdosierung, Juckreiz, Übelkeit. Bei fehlendem Augenschutz Keratitis photoelectrica.
  • Chronische Strahlenschäden der Haut: Wichtigste Langzeitnebenwirkung der PUVA-Therapie sind spinozelluläre Karzinome. Nach ca. 200-300 Behandlungen wird eine signifikante Erhöhung der Hauttumorrate (in erster Linie spinozelluläre Karzinome, kaum Basalzellkarzinome; keine malignen Melanome!) um ca. den Faktor 10-12 beschrieben. Weiterhin beschrieben sind Elastosis actinica; Lentigines; Melanom, malignes, Lentigo-maligna-Melanom; Basalzellkarzinom; Hodenkarzinom bei Männern (Gonadenschutz!), fragliche Kataraktbildung (Augenschutz!).

Kontraindikation

  • Erhöhtes Karzinomrisiko: Arsen-Anamnese, Vorbehandlung mit ionisierenden Strahlen, maligne Hauttumore oder dysplastische Pigmentmale, Einnahme von Immunsuppressiva.
  • Erhöhte Photosensibilität: Einnahme photosensibilisierender Medikamente wie z.B.: Tetracycline, Sulfonamide, Diuretika. Externe Anwendung photosensibilisierender Substanzen wie Tetracycline, Benzoylperoxid, Johanniskrautöl.
  • Lichtempfindliche Dermatosen: Herpes-simplex Infektion, Dermatomyositis, Lupus erythematodes, photosensitive Genodermatosen, photoaggraviertes endogenes Ekzem.
  • Speziell bei der peroralen PUVA-Behandlung: Schwere Leber- und Nierenschäden (ggf. Absprache mit Internisten).
  • Speziell bei der PUVA-Bad/Dusche-Behandlung: Herz-Kreislauf-Probleme, offene Wunden.
  • Sonstiges: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder unter 12 Jahren.

Hinweis(e)

  • Die UVA-Erstdosis richtet sich nach der individuellen Empfindlichkeit für die phototoxische Reaktion, die durch die minimale phototoxische Dosis ( MPD) definiert ist.
  • Ein erhöhtes Lymphomrisiko bei Psoriatikern nach PUVA-Therapie scheint nicht vorzuliegen. Dagegen ist das Risiko erhöht bei Patienten, die zugleich eine hohe kumulierte Dosis Methotrexat erhalten haben.

Literatur
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  3. Friedmann PS (1981) Disappearance of epidermal Langerhans cells during PUVA therapy. Br J Dermatol 105: 219-221
  4. Girbig P et al. (1988) Spezielle Späteffekte bei PUVA-Patienten. Akt Dermatol 15: 28-31
  5. Hölzle E et al. (2003) Empfehlöungen zur Phototherapie und Photochemotherapie. JDDG 1: 985-995
  6. Honigsmann H (2001) Phototherapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol 26: 343-350
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  8. Kwok YK et al. (2002) Psoralen photochemotherapy (PUVA) is only moderately effective in widespread vitiligo: a 10-year retrospective study. Clin Exp Dermatol 27: 104-110
  9. Stern RS (2006) Lymphoma risk in psoriasis: results of the PUVA follow-up study. Arch Dermatol 142: 1132-1135
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  11. Wolff K (1985) PUVA Pro und Contra. Hautarzt 36: 25-33
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