PUVA-Therapie

Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Prof. Dr. med. Martina Bacharach-Buhles

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Zuletzt aktualisiert am: 15.05.2014

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Synonym(e)

Balneophotochemotherapie; Photochemotherapie

Definition

Lokale oder systemische Applikation von Methoxsalen (= Psoralen; trizyklisches Furocumarin) zur Photosensibilisierung mit nachfolgender UVA-Bestrahlung. Verwendet werden v.a. Methoxsalen (8-Methoxypsoralen; 8-MOP) oder Trimethylpsoralen (TMP). Diese lagern sich in die kutane DNS ein und bilden nicht-kovalente Bindungen (Interkalierung). Durch Bestrahlung mit langwelligem UV-Licht (UVA, 320-400 nm) bei einem Wirkungsmaximum bei ca. 355 nm gehen die Psoralene eine kovalente Bindung mit Pyrimidinbasen (v.a. Thymin) ein.

Wirkungen

  • Verminderung allergischer Spättypreaktionen durch Reduktion der Anzahl der Langerhanszellen in der Epidermis und damit Reduktion von Kontaktsensibilisierungen.
  • Reduzierung der Keratinozyten-Proliferation.
  • Reduktion von Markern der epidermalen Aktivität wie z.B. Keratin 16 oder TGF-α.
  • Reduktion immunologisch wirksamer, von Keratinozyten exprimierter Proteine (HLA-DR, ICAM-1, IP-10), die z.B. für die Interaktion mit T-Lymphozyten bei der Psoriasis verantwortlich gemacht werden.
  • Supprimierung epidermaler und dermaler Lymphozytenzahl und Lymphozytenaktivität (CD3+, CD4+, CD8+, IL-2 Rezeptor+), auch in vivo.
  • Wirkung auf Zytokine (TGF-α, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN gamma) und auf Moleküle, welche direkt die Hyperproliferation der Epidermis fördern können (z.B. EGF, IGF-1, IL1-Rezeptoren s.a.u. Wachstumsfaktoren).
  • Hemmung der DNA-Synthese, Erhöhung der Rate an Sister-Chromatid-Exchange und Vermehrung von Chromosomen-Aberrationen.

Indikation

Mögliche Indikationen sind:
  • Alopecia areata
  • Ekzeme: Dermatitis, hypereosinophile; Ekzem, atopisches (außer photoaggraviertes atopisches Ekzem); Ekzem, kontaktallergisches (Hand- und Fußekzem); Ekzem, hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- und Fußekzem.
  • Graft versus host disease (akute und chronische Formen)
  • Granuloma anulare
  • Lichen planus
  • Mycosis fungoides bzw. kutanes T-Zell-Lymphom in den Stadien 1a, 1b und evtl. 2a
  • Papulose, lymphomatoide
  • Pityriasis lichenoides (akute und chronische Form), Pityriasis rubra pilaris
  • Photodermatosen (Hardening mit systemischer PUVA-Therapie oder PUVA-Bad-Therapie) z.B.: Retikuloid, aktinisches; Lichtreaktion, persistierende; Lichtdermatose, polymorphe; Dermatitis, chronisch aktinische; Lichturtikaria, Hidroa vacciniformia
  • Protoporphyrie, erythropoetische
  • Prurigo-Formen
  • Psoriasis vulgaris, Psoriasis (pustulosa) palmoplantaris
  • Sklerodermie, zirkumskripte
  • Skleromyxödem
  • Urticaria pigmentosa
  • Vitiligo.

Durchführung

Allgemein gilt (nach E. Hölzle: Leitlinien Phototherapie und Photochemotherapie):
  • Erste Behandlungsdosis 50-70% der MPD oder Standardschema nach Hauttyp (s.u. den jeweiligen Behandlungsarten). Fortsetzung der Behandlung 2-4 mal/Woche.
  • Kein Erythem und gutes Ansprechen: Steigerung der UVA-Dosis 2mal wöchentlich um jeweils 30%.
  • Minimales Erythem: Keine Steigerung der UVA-Dosis.
  • Persistierendes asymptomatisches Erythem: Keine Steigerung.
  • Persistierendes symptomatisches Erythem (schmerzhaft mit oder ohne Ödem oder Blasenbildung): Keine weitere Behandlung bis zum Abklingen der Erscheinungen.
  • Wiederaufnahme der Behandlung: Nach Abklingen der Symptome Reduktion der letzten Dosis um 50%, weitere Steigerungen um 10%.

Unerwünschte Wirkungen

  • Akute Verbrennung 1. bis 2. Grades bei Überdosierung, Juckreiz, Übelkeit. Bei fehlendem Augenschutz Keratitis photoelectrica.
  • Chronische Strahlenschäden der Haut: Wichtigste Langzeitnebenwirkung der PUVA-Therapie sind spinozelluläre Karzinome. Nach ca. 200-300 Behandlungen wird eine signifikante Erhöhung der Hauttumorrate (in erster Linie spinozelluläre Karzinome, kaum Basalzellkarzinome; keine malignen Melanome!) um ca. den Faktor 10-12 beschrieben. Weiterhin beschrieben sind Elastosis actinica; Lentigines; Melanom, malignes, Lentigo-maligna-Melanom; Basalzellkarzinom; Hodenkarzinom bei Männern (Gonadenschutz!), fragliche Kataraktbildung (Augenschutz!).

Kontraindikation

  • Erhöhtes Karzinomrisiko: Arsen-Anamnese, Vorbehandlung mit ionisierenden Strahlen, maligne Hauttumore oder dysplastische Pigmentmale, Einnahme von Immunsuppressiva.
  • Erhöhte Photosensibilität: Einnahme photosensibilisierender Medikamente wie z.B.: Tetracycline, Sulfonamide, Diuretika. Externe Anwendung photosensibilisierender Substanzen wie Tetracycline, Benzoylperoxid, Johanniskrautöl.
  • Lichtempfindliche Dermatosen: Herpes-simplex Infektion, Dermatomyositis, Lupus erythematodes, photosensitive Genodermatosen, photoaggraviertes endogenes Ekzem.
  • Speziell bei der peroralen PUVA-Behandlung: Schwere Leber- und Nierenschäden (ggf. Absprache mit Internisten).
  • Speziell bei der PUVA-Bad/Dusche-Behandlung: Herz-Kreislauf-Probleme, offene Wunden.
  • Sonstiges: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder unter 12 Jahren.

Hinweis(e)

  • Die UVA-Erstdosis richtet sich nach der individuellen Empfindlichkeit für die phototoxische Reaktion, die durch die minimale phototoxische Dosis ( MPD) definiert ist.
  • Ein erhöhtes Lymphomrisiko bei Psoriatikern nach PUVA-Therapie scheint nicht vorzuliegen. Dagegen ist das Risiko erhöht bei Patienten, die zugleich eine hohe kumulierte Dosis Methotrexat erhalten haben.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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  6. Honigsmann H (2001) Phototherapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol 26: 343-350
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  9. Stern RS (2006) Lymphoma risk in psoriasis: results of the PUVA follow-up study. Arch Dermatol 142: 1132-1135
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  11. Wolff K (1985) PUVA Pro und Contra. Hautarzt 36: 25-33
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