Pustulose akute generalisierte exanthematische L27.0

Zuletzt aktualisiert am: 25.05.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP); AGEP; Akute generalisierte exanthematische Pustulose; Akute generalisierte exanthematische pustulöse Dermatitis; Akute generalisierte Pustulose; Akutes generalisiertes pustulöses Bakterid; Dermatitis akute generalisierte exanthematische pustulöse; PEAG; Pustular drug rush; Pustuloses exanthématique aiguës généralisés; Toxic pustuloderm; Toxisches Pustuloderm

Erstbeschreiber

MacMillian, 1973; Tan, 1974; Beylot, 1980

Definition

Akutes, im Zusammenhang mit Infekten und/oder Medikamenteneinnahme auftretendes, generalisiertes, häufig febriles, nicht-follikuläres, steriles, pustulöses Exanthem, das stets mit markanter Leukozytose und Neutrophilie einhergeht sowie eine Tendenz zur spontanen Abheilung aufweist.

Vorkommen/Epidemiologie

Die Inzidenzen werden mit 0,1-0,5/100.000 Einwohner/Jahr angegeben.

Frauen scheinen etwas häufiger betroffen zu sein als Männer.

Ätiopathogenese

Manifestation

Eine besondere Altersdispostion existiert nicht. Kinder sind seltener betroffen als Erwachsene.

 

Lokalisation

Typisch ist der Befall der großen Beugen (axillär, submammär, Leistenregion); aber auch generalisierter Befall ist möglich. Die AGEP kann von einem Ödem der Gesichtshaut begleitet werden.

Klinisches Bild

Beginn der Erkrankung mit deutlicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens;  häufig fieberhafter Verlauf mit Temperaturen > 38°C.

Typisch ist der Beginn im Gesicht und den großen Gelenkbeugen mit disseminierten, sich synchron-schubhaft entwickelnden flächenhaften Erythemen oder roten Schwellungen auf denen sich multiple, engstehende, etwa 0,1 cm große nicht follikuläre Pusteln bilden. Diese fließen zu großflächigen Eiterseen zusammen, wobei sich die zarte Pusteldecke von ihrer Unterfläche abschieben läßt (Nikolski-Phänomen) und wie ein zerknittertes feuchtes Tuch aufliegt. Das pustulöse Exanthem geht mit Juckreiz oder auch stechenden oder brennenden Schmerzen (nadelstichartig) einher.

Z.T. können sich Erythema exsudativum multiforme-artige Kokardenmuster ausbilden, bei denen die Pusteln meist randwärts, entweder disseminert aber auch gruppiert angeordnet sind. Die Pusteln bestehen wenige Tage; ihre Abheilung erfolgt mit einer fetzigen, aufgeworfenen Schuppung aus dünnen Hornfolien (s. Abbn.).

Eine Beteiligung hautnaher Schleimhäute (Mundschleimhaut, Genitalien) ist eher selten; wenn vorhanden zeigen sich eher klinisch mild verlaufende abschilfernde Enantheme.

 Merke! Die groblamelläre korneolytische Abschuppung ist diagnostisch wegweisend für eine subkorneal gelagerte Pustulation!

Bei atypischem Verlauf kann eine klinisch evidente Pustelbildung bei diesem Krankheitbild fehlen. Sie zeigt sich dann nur im histologischen Präparat; aber auch in diesen Fällen findet sich bei  Abheilung eine läsionale korneolytische Schuppenkrause.

Labor

BSG-Erhöhung, CRP-Erhöhung, stets deutliche Leukozytose ((Leukzyten  > 10.000-12.000 /mm³; conditio sine qua non), markante Neutrophilie, meist geringe bis deutliche relative Lymphopenie, ggf. Eosinophilie. Nicht obligat sind Erhöhungen der Transaminasen und alk. Phosphatase.

Histologie

  • Exozytose mit intraepidermalen, unmittelbar subkorneal gelegenen Ansammlungen von neutrophilen Granulozyten.
  • Bildung von spongiformen bis einkammerigen Pusteln.
  • Fokaler Verlust des Str. granulosum. Meist orthokeratotisches Epithel. Gelegentlich sind auch Beimengungen eosinophiler Granulozyten und Erythrozytenextravasate vorhanden.
  • Muster: Superfizielle perivaskuläre und diffuse neutrophile Dermatitis mit subkornealer Pustelbildung
  • Im Gegensatz zur TEN (subepidermale Spaltbildung mit nekrotischer Epidermis) zeigt die Probebiopsie bei der Pustulosis acuta generalisata subkorneale Pusteln.

Direkte Immunfluoreszenz

Immunhistologie: Immunglobuline (IgG) und Komplementfaktoren (C3) in den Gefäßwänden der Kapillaren des Stratum papillare und in der Basalmembranzone.

Diagnose

Hilfreich für die Validierung der Diagnose ist  der "AGEP validation Score" de EuroSCAR study group (Sidoroff et al. 2001). Ein Score von 8-12 Pukten spricht füt die Diagnose:

 AGEP validation score of EuroSCAR study group (Sidoroff A et al. 2001)

         Symptom                           Punktezahl           

  • Pustel
    • Typisch                   +2
    • Kompatibel              +1
    • Nicht-kompatibel       0
  • Erythem
    • Typisch                    +2
    • Kompatibel               +1
    • Nicht-kompatibel        0
  • Verteilungsmuster
    • Typisch                     +2
    • Kompatibel                +1
    • Nicht-kompatibel          0
  • Postpustulöse Abschuppung
    • Typisch                      +1
    • Nicht-kompatibel          0
  • Schleimhautbefall
    • Ja                               +1
    • Nein                              0
  • Akuter Verlauf (<10 Tage)
    • Ja                                +1
    • Nein                              0
  • Abheilung (<15 Tage)
    • Ja                                 +1 
    • Nein                                0 
  • Fieber                                       
    • Ja                                  +1 
    • Nein                                 0
  • Neutrophile Leukozytose (>7.000)
    • Ja                                    +1 
    • Nein                                  0

Differentialdiagnose

  • Klinische Differenzialdiagnosen:
    • Pyodermie (mikrobiologischer Nachweis der eitererregenden Kokken)
    • Psoriasis pustulosa generalisata (Anamnese; chronisch rezidivierender Verlauf, Rezidive ohne Fiebersymptomatik und ohne die schwere allgemeine Krankheitssymptomatik der AGEP)
    • Dermatose, akute febrile neutrophile (Sweet-Syndrom) (durchaus analoge Akuität und Allgemeinsymptomatik, primär imponieren jedoch eher rötlich-livide, sukkulente Papeln, Knoten und Plaques. Intraläsionale, aufpfropfende Pustelbildung möglich. Pusteln jedoch nicht in der Dichte wie bei AGEP. 
    • Hand-Fuß-Mund-Krankheit (wenige akral lokalisierte schmerzhafte Bläschen; nur mäßige oder fehlende Störung des AZ)
    • Erythema exsudativum multiforme (nicht pustulös)
    • Lyell-Syndrom (großflächig exfoliativ, nicht pustulös)
    • Subkorneale Pustulose (chronisch rezidivierender Verlauf; ähnliche klinische Morphologie! Auf das Auftreten größerer und schlafferer Pusteln - Hypopyon-Bildung wird hingewiesen). Entität wird zunehmend bestritten!
    • Impetigo herpetiformis (Auftreten im letzten Trimenon der Schwangerschaft)
    • Pityrosporumfollikulitis (stets follikuläre Papeln und Pusteln; kein schwerer Krankheitsverlauf).
  • Histologische Differenzialdiagnosen:
    • Psoriasis pustulosa generalisata (keine sichere histologische Unterscheidung; Anamnese)
    • Pustulöse Tinea (subkorneale Pustelbildung möglich; Nachweis von Hyphen im PAS-Präparat; in der oberen Dermis dichtes diffuses, machmal perivasal akzentuiertes lymphozytäres Infiltrat mit wenigen Neutrophilen und eosinophilen Granulozyten)
    • Impetigo contagiosa (subkorneale Pustel; Nachweis von Bakterien)
    • Impetiginisiertes Ekzem (Ekzembild mit breitbasiger Akanthose und flächiger Parakeratose, breite Spongiose; fokale Durchsetzung des Epithels mit neutrophilen Granulozyten).

Therapie allgemein

Absetzen des auslösenden Medikamentes.

Externe Therapie

Austrocknende Maßnahmen mit Lotio alba, bei Superinfektion ggf. Zusatz von 3-5% Clioquinol R050 , Bäder mit Zusatz von Kaliumpermanganat (hellrosa), Betaisodona Wundgaze oder antibiotische Behandlung mit z.B. Clioquinol-Creme (Linola-Sept). Ggf. Lagerung auf Metalline-Folie. Bei ausgeprägter entzündlicher Note ggf. topische Glukokortikoide wie Betamethasonvalerat (z.B. Betnesol V, R030 , R029 ) oder Triamcinolonacetonid (Triamgalen, R259 ).

Interne Therapie

  • Eine Abheilung wird i.d.R. 10-14 Tage nach Absetzen des auslösenden Medikaments beschrieben. Bis dahin symptomatische Therapie, z.B. mit Dimetinden (Fenistil Drg.),
  • Wichtig: Eiweiß- und Elektrolytbilanzierung.
  • Eine interne Steroidmedikation kann in der Eruptionsphase der Erkrankung initiiert werden: Initial 250-150 mg Prednisolon/Tag i.v.; je nach Akuität täglich um 50 mg reduzieren, ab 50 mg oralisieren und in 5 mg-Schritten reduzieren.

Verlauf/Prognose

Spontane Abheilung nach 10-28 Tagen

Hinweis(e)

  • Die Erkrankung heilt nach Absetzen der auslösenden Medikamente auch spontan ab. Inwieweit eine Glukokortikoidtherapie nützlich ist, bleibt derzeit offen.
  • In Einzelfällen kann nach Abklingen der klinischen Erscheinungen ein positiver Epikutantest gegen verursachende Medikamente erzielt  werden (die nicht-irritative Konzentration des Medikaments bei Epikutantestung von Arzneimittel ist unterschiedlich). 

Fallbericht(e)

Der 63-jährige stets hautgesunde Patient litt seit 4 Tagen an einem Stamm und Extremitäten erfassendem Exanthem, das von Unwohlsein, Appetitlosigkeit und mäßigem Fieber (38,5 °C) begleitet wurde. Vorausgegangen war eine 2-wöchentliche orale Einnahme von Terbinafin wegen Tinea unguium.
  • Befund: Pat. in deutlich reduziertem, fieberhaftem (38,7 °C) AZ. An Stamm und Extremitäten in diffuser Verteilung dichtes Exanthem aus 0,2-0,5 cm großen, roten, teils isolierten, teils zu größeren Flächen konfluierten Papeln und Plaques. Insbesondere auf den konfluierten Plaques lassen sich kaum 0,1 cm große isolierte, stellenweise zu größeren Eiterseen konfluierte Pusteln erkennen. Mundschleimhaut o.B. Keine Hepatosplenomegalie, keine Lymphknotenschwellungen.
  • Histologie: Intraepidermale, oberflächliche, spongiforme bis einkammerige Pusteln. Labor: CRP 65 mg/l; Leukozytose (16.400/µl), Neutrophilie (87%), Lymphopenie (1.200/ul), GGT(54 U/l).
  • Therapie: systemische Glukokortikoide (Prednisolon 250 mg/Tag i.v. mit Dosisreduktion um 50 mg in absteigender Dosierung. Zusätzlich sedierendes Antihistaminikum ( Dimetinden 2mal/Tag 4 mg i.v.). Lokaltherapie mit dünner Applikation von Lotio alba oder Lotio alba aquosa hautfarben (NRF 11.22.).
  • Verlauf: Nach 2 Tagen Entfieberung, nach 4 Tagen Abblassung der Läsionen, groblamelläre Abschuppung zunächst am Stamm und deutlich später an der unteren Extremität. Nach 7 Tagen CRP 35 mg/l, Leukozytose bei 11.400 µ/l. Nach 14 Tagen weitgehende Restitutio. Es war dem Patienten erlaubt, in jeder Krankheitsphase lauwarm zu duschen.

Literatur
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  1. Beylot C et al. (1980) Acute generalized exanthematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg 15: 244-249
  2. Langner D et al. (2011) Systemische Therapie mit Infliximab bei schwerer Psoriasis pustulosa generalisata und Psoriasis-Arthritis.  Akt Dermatol 35: 185-186
  3. Lin JH et al. (2002) Acute generalized exanthematous pustulosis with erythema multiforme-like lesions. Eur J Dermatol 12: 475-478
  4. Macmillan AL (1973) Generalised pustular drug rash. Dermatologica 146: 285-291
  5. Nigen S et al. (2003) Drug eruptions: approaching the diagnosis of drug-induced skin diseases. J Drugs Dermatol 2: 278-299
  6. Paulmann M, Mockenhaupt M (2015) Schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen: Klinik, Diagnostilk, Ätiologie und Therapie. JDDG 13: 625-643
  7. Pichler WJ et al. (2002) Cellular and molecular pathophysiology of cutaneous drug reactions. Am J Clin Dermatol 3: 229-238
  8. Rouchouse B et al. (1986) Acute Generalized Exanthematous Pustular Dermatitis and Viral Infection. Dermatologica 173: 180-184
  9. Sidoroff A et al. (2001) Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)--a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 28:113-119.
    Sidoroff A et al. (2007) Risk factors for acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) - results of a multinational case -control study (EuroSCAR). Br J Dermatol 157: 989-996
  10. Sidoroff A et al. (2014) Akute generalisierte exanthematische Pustulose.Hautarzt 65:430-435
  11. Tan RS (1974) Acute generalized pustular bacterid. An unusual manifestation of leukocytoclastic vasculitis. Br J Dermatol 91: 209-215

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