Psoriasis (Übersicht) L40.-

Bildübersicht

Synonym(e)

Schuppenflechte;

Erstbeschreiber

Willan 1799

Definition

Häufige, durch exogene und endogene Stimuli provozierbare, akut, oder chronisch verlaufende, polygenetische Hauterkrankung mit T-Zell-vermittelter Autoimmungenese, die in allen Lebensabschnitten auftritt und etwa 2% der mitteleuropäischen Bevölkerung betrifft. Es finden sich  charakteristische, streckseitig betonte, lokalisierte oder generalisierte, meist symmetrische, unterschiedlich stark konsistenzvermehrte (Tastbefund lederartig fest), scharf begrenzte, rote oder mit weißen Schuppen bedeckte Papeln oder Plaques. Eine Gelenkbeteiligung unterschiedlichen Ausmaßes wird bei 30% der Psoriatiker gefunden.  

Einteilung

Klinische Varianten der Psoriasis (vulgaris) mit teilweise sehr unterschiedlichem Verlaufsformen sind:

Die einzelnen klinischen Formen sind einerseits durch ihre Verlaufsform definiert (akut - chronisch), andererseits durch die Lokalisation (Psoriasis inversa, Psoriasis palmo-plnataris) oder durch das Auftreten von Pusteln (Psoriasis pustulosa) oder durch weitere Organmanifestationen (Psoriasis arthropathica). 

Den Schweregrad der Psoriasis kann man nach dem Prozentsatz der befallenen Körperoberfläche (KOF) einteilen oder nach PASI-Score.

  • milde Psoriasis < 2%KOF                 (PASI < 5)
  • mittelschwere Psoriasis 2-10%KOF (PASI 5-20)
  • schwere Psoriasis: > 10%KOF         (PASI >20)

Vorkommen/Epidemiologie

Prävalenz der Psoriasis in verschiedenen Ländern:

  • Deutschland: 1-2% (-3%) der Bevölkerung. Falls ein Elternteil betoffen ist, liegt die Prävalenz bei etwa 14%.
  • Dänemark: 2,9% der Bevölkerung.
  • Schweden: 2,3% der Bevölkerung.
  • USA: 2,2% der Bevölkerung (in verschiedenen amerikanischen Studien wurden auch Prävalenzen zwischen 4,0-4,7% beschrieben).
  • China: 1,7% der Bevölkerung.
  • UK: 1,6% der Bevölkerung.
  • Schweden: 1,4% der Bevölkerung.
  • Norwegen: 1,4% der Bevölkerung.
  • Spanien 1,4% der Bevölkerung.
  • Indien: 0,7% der Bevölkerung.
  • Afrika: 0,4-0,7% der Bevölkerung.
  • Ostafrika: 0,7% der Bevölkerung.

Für Kinder werden Prävalenzen von 0,1-1,0% angegeben.  In einem größeren Kollektiv (n= 293.181 Kinder) betrug die Prävalenz 0,45% (Jacobi et al. 2016).

Ätiopathogenese

Genetische Faktoren: unbestritten spielt die genetische Disposition eine entscheidende Rolle. Mit der Psoriasis assoziierte Gene sind auf versch. Chromosomen nachgewiesen worden (polygenetische Vererbung). Ein genetischer Riskofaktor ist das betrifft PSORS1 (Akronym für PSORiasis- S = Suszeptibilitätslokus) ein Suszeptibilitätslokus innerhalb des Majorhistokompatibilitätskomplexes auf dem Chromsomenlokus 6p21.3. PSORS1 ist der Hauptprädispositionsfaktor für die Psoriasis in den frühen Lebensjahren (Typ I Psoriasis). Die Suszeptibilitätsloci PSORS2 (Genlokus: 17q24-q25) mit den assoziierten Genen für RUNX-1 und RAPTOR, PSORS3 (Genlokus: 4q) PSORS4 (Genlokus: 1cen-q21), PSORS5 (Genlokus: 3q21), PSORS6 (Genlokus: 19p), PSORS7 (Genlokus: 1p), PSORS8 (Genlokus: 4q31) haben diverse andere Funktionen in der psoriatischen Inflammation. Offenbar existiert ein genetisches Netzwerk mit einer "variablen, durch verschiedene Faktoren aktivierbaren, krankheitstypischen Gensignatur". Dieses Gennetzwerk wird bei der Psoriasis (s.a. atopisches Ekzem) durch inflammatorische (Th1- und Th17 Zellen) Zytokine (z.B. Interferon gamma/TNF alpha) beeinflusst. Nachgewiesen ist, dass bei einem Single Nucleotide Polymorphismus (SNP+489 Variante des Alleles A) des TNF-alpha Gens eine signifikante Veranlagung von Psoriasisarthritis vorliegt. Dieser TNF-alpha Gen-Polymorphismus steht auch in Relation zum Schweregrad der Psoriasis bzw. zu ihrem Ansprechen auf Etanercept.

HLA: beschrieben sind Assoziationen mit HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-Cw6, HLA-B27, HLACw2, HLA-DR4 und HLA-DR7. Offenbar jedoch spielt HLA-Cw*06:02 eine besondere Rolle (Träger dieses Allels sind 10x häufiger von Psoriasis betroffen).

Antimikrobielle Peptide (AMP`s): offenbar spielt eine Überexpression von antimikrobiellen Peptiden, insbes. von Cathelicidin, beta-Defensin, und Psoriasin in der Pathogenese der Psoriasis eine bedeutende Rolle (vgl. auch die geringe Neigung zu Infekten bei Psoriasis vulgaris!). Es konnte gezeigt werden, dass Cathelicidin LL37 körpereigene zytosolische DNA (diese werden in psoriatischen Keratinozyten nachgewiesen!) bindet und komplexiert. Die Komplexe können eine Interferon-Antwort mit einer inflammatorischen Reaktion (s.u. Inflammasom) induzieren.

Medikamente: Es gibt begründete Hinweise, dass verschiedene Medikamente in der Lage sind, eine Psoriasis vulgaris zu unterhalten oder auszulösen. Hierzu gehören:

  • Betablocker (z.B. Propanolol)
  • Kalzium-Kanal-Blocker (z.B. Diltiazem)
  • Glukokortikoide (inbes. nach Absetzen oder Reduktion einer Therapie)
  • Lithium
  • Antimalariamittel (z.B. Chloroquin)
  • NSAR (Naprofen, Diclofenac, Indometacin)
  • verschiedene Antibiotika (z.B. Makrolide)
  • Gold
  • In seltenen Fällen TNF-alpha Blocker bei entzündlichen Darmerkrankungen (s. unten Fall 2)

Weitere Auslösefaktoren sind:

  • Mechanische Traumata
  • Dermatitis solaris
  • irritative Lokaltherapien
  • Infekte (z.B. Streptokokkenangina)
  • emotionale Belastungen

Keratinozyten/Keratine: Durch Keratinozyten stimulierende Mediatoren (TNF alfa, IL-8, Granulocyte macrophage colony-stimulating factor = GM-CSF) kommt es zu einem Proliferationsstimulus. Der Zellzyklus der Keratinozyten ist um mehr als das 8fache beschleunigt. Zellen der Basalzellschicht benötigen nur noch 4 Tage, um das Str. corneum zu erreichen. 25% der Keratinozyten (3fach erhöht) befinden sich in der proliferativen S-Zellzyklusphase. Derartige proliferationsfördernde Mediatoren werden auch von Keratinozyten selbst produziert (Interleukine - IL-1, IL-6, IL-8, IL-17A, Interferon gamma, TNF, Transforming growth factor alpha (TGF-alpha) und GM-CSF (s.u. Wachstumsfaktoren). Weiterhin sind für die Keratinozytenhyperplasie die Interleukine 17 und 22 verantwortlich. Diese werden von den Th17-Zellen produziert. Auch die Strukturproteine der Keratinozyten sind verändert (Verminderung der suprabasalen Keratine 1 und 10; Neoexpression der Keratine 6 und 16). Die Rolle des in psoriatischen Keratinozyten gebildeten Zytokins "Thymic stromal lymphopoietin" ist bisher noch nicht endgültig geklärt.

Autoantigene: für die psoriatische Inflammation sind versch. potenzielle Autoantigene so das von Melanozyten exprimierte ADAMTS-like Protein 5 und; das antimikrobielle Peptid LL37 von Bedeutung. Beide Proteine werden nach Bindung an das Protein HLA-C*06:02 (s.HLA-System) von TH17-Zellen erkannt und initiieren damit eine psoriatische Entzündung. Bemerkenswert ist eine Strukturhomologie von Keratin 17 mit M-Proteinen von Streptokokken. Insofern stellt sich Keratin 17 auch als potenzielles Autoantigen dar.

Lymphozyten/Homing-Signale: wahrscheinlich stehen am Anfang der psoriatischen Entzündungskaskade aktivierte dendritische Zellen (DCs) und Makrophagen, die zur Sekretion von pro-inflammatorischen Zytokinen wie IL-1, IL-6, IL-12, IL-23 und TNF-alpha angeregt werden. Hierdurch werden Interferon gamma produzierende CD4+ T-Lymphozyten aktiviert . Dieser Prozess führt zur Ausreifung naiver T-Zellen zu Th17- Zellen und anderen entzündlichen Th-Zell-Populationen wie Th-1 Lymphozyten (Th1-Lymphozyten; keine IL-4 Produktion). Th-1 Lymphozyten spielen (wie auch Th17-Zellen) eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Psoriasis (Blockade der CD4-T-Lymphozyten durch Anti-CD4-AK führt zu einer klinischen Verbesserung der Psoriasis, auch andere Lymphozyten-suppressive Medikamente wie Ciclosporin, Fumarsäureester, ebenso PUVA-Therapie, bewirken u.a. diesen Effekt). Die aktivierten T-Lymphozyten erhalten durch die Expression bestimmter Oberflächenmarker eine "Adresse", womit der Ort, an dem sie benötigt werden, definiert ist. Diese sog. "Homing" Signale, die durch kutane Lymphozyten-assoziierte Antigene (CLA) vermittelt werden, befähigen die Lymphozyten, beide Kompartimente, Epidermis und Dermis, zu infiltrieren. Bei Psoriatikern konnte gezeigt werden, dass inflammatorische T-Zellen den gegen Kollagen IV (Kollagen der Basalmembran) gerichteten Rezeptor alpha-1-beta-1-Integrin (VLA-1) bilden. Dieses Integrin wird auf epidermalen Lymphozyten in läsionaler (nicht in unbefallener) Haut exprimiert. Dies deutet darauf hin, dass die epidermalen T-Zellen zentrale Effektoren in der Psoriasis sind. Die Blockade von VLA-1 inhibiert signifikant die Migration von humanen VLA-1 exprimierenden T-Zellen.

Dendritische Zellen: Dendritische Zellen (DCs) sind Vorposten den Immunsystems und stellen Bindeglieder zwischen dem spezifischen (erworbenen) und unspezifischen (angeborenen) Immunsystem (s.u. Immunität, angeborene/erworbene) dar. Als sog. professionelle APs exprimieren sie sowohl Antigen-präsentierende HLA-Klasse II Moleküle, als auch co-stimulierende Moleküle. Myeloide DCs werden in der psoriatischen Läsion vermehrt angetroffen. Unter PUVA verringern sich die läsionalen myeloiden DCs.

Chemokine: Die infiltrierenden Th1-Lymphozyten interagieren mit verschiedenen dermalen und epidermalen Zellsystemen. Hierbei sind eine Reihe von Chemokinen, Chemokinrezeptoren, Integrinen und Adhäsionsmolekülen beteiligt (CCR5, CXCR3-Rezeptoren, E-Selektin, LFA-1, ICAM-1, VLA-4, VCAM-1 u.a). Diese fördern die Adhäsion von T-Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten. Weiterhin IL-8 und RANTES (s.u. Chemokine), die die Migration bestimmter T-Lymphozyten induzieren.

Entzündungsmediatoren (s.u. Zytokine): In der psoriatischen Entzündung werden zahlreiche Entzündungsmediatoren nachgewiesen: TNF-alpha, IL-8, IL-19. Periphere mononukleäre Zellen weisen erhöhte Titer von TNF-alpha, IL-1beta, IL-6 auf, Monozyten produzieren vermehrt IL-1alpha, IL-1beta, IL-8. Der Nachweis dieser proinflammatorischen Mediatoren belegt, dass die Psoriasis nicht nur als lokale Entzündung, sondern als Systemerkrankung zu gelten hat.

Endothelzellen: Angiogenesefaktoren (ESAF = Endothelial cell stimulating angiogenesis factor; Vascular endothelial growth factor = VEGF) sind in der psoriatischen Läsion und im Serum stark erhöht. Sie verursachen eine Gefäßproliferation. ESAF wird hauptsächlich von Keratinozyten und Fibroblasten, VEGF von Keratinozyten gebildet. Die aktivierten dermalen Kapillaren exprimieren Adhäsionsmoleküle (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1), die es CD4+ T-Lymphozyten ermöglichen, am Endothel anzudocken und durch die Gefäßwand zu penetrieren. Die Rolle von Stickoxiden (NO) (INF-gamma ist ein Induktor von NO), die gefäßdilatierend wirken, ist noch ungeklärt.

Manifestation

  • Auftreten ist in jedem Lebensalter möglich. Überwiegend im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt (Typ I), seltener im 5. Lebensjahrzehnt (Typ II) erstmals auftretend. Die Prävalenz bei < 20-Jährigen beträgt 0,8%.
  • Keine Geschlechtspräferenz.
  • 2/3 der Psoriatiker leiden an einer milden häufig nicht-behandlungsbedürftigen Psoriasis. Etwa 80% weisen Nagelbefall auf.
  • Nach Manifestationsalter und Assoziation mit HLA-Allelen unterscheidet man:
    • Typ I-Psoriasis (Manifestationsmaximum zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr; Assoziation mit den Allelen Cw6, B13, B57, DRB1). Assoziation mit Streptokokkeninfekten nachweisbar.
    • Typ II-Psoriasis (Manifestationsmaximum zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr; Assoziation mit den HLA-Allelen Cw2, B27).
    • HLA-Cw6-positive Psoriatiker besitzen ein 10fach erhöhtes Erkrankungsrisiko mit bevorzugtem Krankheitstypus: Jüngeres Manifestationsalter, häufig Psoriasis guttata-Typ, schwerer Krankheitsverlauf.
    • Für die Psoriasis arthropathica sind Assoziationen mit den HLA-Genen CW6, B13, B17, B27, DR7 bekannt.
  • Genetische Untersuchungen belegen, dass es sich bei der Typ I- und Typ II-Psoriasis um unterschiedliche Erkrankungen handelt.
  • Die mittlere Erkrankungsdauer beträgt bei Psoriatikern 21,8 Jahre (1,0-66 Jahre).

Lokalisation

Befallsmuster (MAPP-Studie - 3.426 Pat.): Ellenbogen (46%), Capillitium (45%), Knie (31%), Rumpf (24%), Gesicht (15%), Handflächen (12%), Fußsohlen (11%), Nägel (11%), Genitalbereich (7%).

Gelenksymptome bei Psoriasispatienten mit primärem Hautbefall: Knie (45%), Finger (19%), Hüfte (16%), Wirbelsäule (14%), Sprunggelenke (11%),  Handgelenke (8%)

Klinisches Bild

Die Hautveränderungen der Psoriasis manifestieren sich am häufigsten in der chronisch stationären Form mit unterschiedlich großen, entzündlich geröteten, scharf begrenzten, von silbrigen Schuppen (je nach Vorbehandlung können diese komplett fehlen) bedeckten Plaques. Diese Verlaufsform kann sich sowohl bei der Typ-I-Psoriasis wie auch der Typ II-Psoriasis einstellen.

Die akute exanthematische Verlaufsform zeigt einen starken Eruptionsdruck und wird bevorzugt bei dem Typ-I-Psoriatiker angetroffen. Häufig werden Schübe durch Infekte mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A getriggert.

Aufgrund der Krankheitsaktivität (Schubaktivität) und der daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen ist es sinnvoll, zwischen der:

(schubaktive Psoriasis) zu unterscheiden.

Diagnostisch wichtig ist die Auslösbarkeit verschiedener "Psoriasisphänomene" innerhalb der Herde:

Mundschleimhautveränderungen werden meist nur bei Psoriasis pustulosa generalisata beobachtet.

Gelenk- und Skelettbeteiligung (bei etwa 30% der Pat. mit Psoriasis) s.u.:

Psoriasis arthropathica

Osteoarthropathia psoriatica.

Histologie

  • Die nicht vorbehandelte Psoriasispapel zeigt in typischer Ausprägung Hyper- und kräftige Parahyperkeratose, Akanthose und Papillomatose. Elongierte schmale Reteleisten, die an ihrem unteren Ende kolbig aufgetrieben sein können; apikal kolbig aufgetriebene Papillarkörper, fokale, suprapapilläre Epidermisverdünnung mit fehlendem Stratum granulosum; elongierte dilatierte Kapillarschlingen; subkorneal oder auch intrakorneal Munro-Mikroabszesse.
  • In der oberen und mittleren Dermis finden sich diffus verteilte lymphozytäre Entzündungsinfiltrate. Perivaskuläre entzündliche Infiltrate aus Histiozyten, überwiegend CD4-positiven Lymphozyten und meist wenigen polymorphkernigen neutrophilen Leukozyten finden sich in den oberen und mittleren Dermisabschnitten; es besteht eine unterschiedlich stark ausgeprägte Epidermotropie mit nur geringen Zeichen der Spongiose (DD. Ekzemreaktion). 

Differentialdiagnose

Bei der Differenzialdiagnose der Psoriasis spielt der vorherrschende Manifestationstyp die entscheidende Rolle (s.u.). Es ist unschwer eine Psoriasis vulgaris unvorbehandelt und in vollständiger klinischer Ausprägung diagnostizieren zu können. Schwieriger wird es bei den klinischen Varianten der Psoriasisfamilie (s.u. Psoriasis pustulosa, Psoriasis arthropathica). Hierbei werden gänzlich unterschiedliche Krankheitsbilder differenzialdiagnostisch in Betracht kommen müssen (Differenzialdiagnose s.dort). Die Differenzialdiagnose der Psoriasis vulgaris wird je nach Subtyp verwiesen s.o.).

Komplikation

  • Koronare Herzkrankheiten: Neuere Erkenntnisse weisen daraufhin, dass Psoriasis ein unabhängiger Risikofaktor für koronare Herzkrankheit ist. Nur 40% der Psoriatiker sind frei von Kalzifikationen der Koronarien im Vergleich zu 72% der Kontrollgruppe mit Nicht-Psoriatikern. Zudem ist unter Psoriatikern der Anteil von schweren Kalzifikationen und Stenosen sowie an Myokardinfarkten wesentlich höher als bei Nicht-Psoriatikern. Ein analoges Risikospektrum, das sich unter Therapie mit TNF-alpha-Blockern reduziert, findet sich auch bei Pat. mit rheumatoider Arthritis.
  • Adipositas: Signifikant erhöht ist ein erhöhter BMI sowie ein erhöhter Bauch- und Hüftumfang bei Psoriatikern.
  • Psoriasispatienten erfüllen mit einer höheren  Wahrscheinlichkeit die Kriterien für ein metabolisches Syndrom (MetS) als die  Durchschnittsbevölkerung; weiterhin besteht eine erhöhte Insulinresistenz.
  • Psoriatiker haben ein erhöhtes Risiko für Hypertonie. Der Einsatz von Betablockern scheint das Risiko weiter zu erhöhen.  
  • Patienten mit Psoriasis entwickeln häufiger eine Enteritis regionalis (M. Crohn).
  • Zölilakie: In einem größeren Kollektiv konnten bei 4% der Psoriatiker Antikörper gegen eine Gewebstransglutaminase nachgewiesen werden (nicht psoriaitsches Kontrollkollektiv 0,4%). Gluten-freie Diät führtge auch zu einer Verbesserung der Psoriasis.  
  • Alkohol und Rauchen sind Triggerfaktoren für eine Psoriasis.

Komplikation

  • Koronare Herzkrankheiten: Neuere Erkenntnisse weisen daraufhin, dass Psoriasis ein unabhängiger Risikofaktor für koronare Herzkrankheit ist. Nur 40% der Psoriatiker sind frei von Kalzifikationen der Koronarien im Vergleich zu 72% der Kontrollgruppe mit Nicht-Psoriatikern. Zudem ist unter Psoriatikern der Anteil von schweren Kalzifikationen und Stenosen sowie an Myokardinfarkten wesentlich höher als bei Nicht-Psoriatikern. Ein analoges Risikospektrum, das sich unter Therapie mit TNF-alpha-Blockern reduziert, findet sich auch bei Pat. mit rheumatoider Arthritis.
  • Adipositas: Signifikant erhöht ist ein erhöhter BMI sowie ein erhöhter Bauch- und Hüftumfang bei Psoriatikern.
  • Psoriasispatienten erfüllen mit einer höheren  Wahrscheinlichkeit die Kriterien für ein metabolisches Syndrom (MetS) als die Durchschnittsbevölkerung; weiterhin besteht eine erhöhte Insulinresistenz.
  • Psoriatiker haben ein erhöhtes Risiko für Hypertonie. Der Einsatz von Betablockern scheint das Risiko weiter zu erhöhen.
  • Patienten mit Psoriasis entwickeln häufiger eine Enteritis regionalis (M. Crohn).
  • Zölilakie: In einem größeren Kollektiv konnten bei 4% der Psoriatiker Antikörper gegen eine Gewebstransglutaminase nachgewiesen werden (nicht psoriaitsches Kontrollkollektiv 0,4%). Gluten-freie Diät führtge auch zu einer Verbesserung der Psoriasis.  
  • Alkohol und Rauchen sind Triggerfaktoren für eine Psoriasis.

Therapie allgemein

Grundsätzliches: Durch die Erweiterung des Arzneispektrums stehen der Medizin in den letzten Jahren zunehmend potente Lokal- wie auch Systemantipsoriatika zur Verfügung. Das zunehmende Verständnis hinsichtlich der kutanen immunologischen Vorgänge eröffnet mehrere Möglichkeiten des therapeutischen Eingreifens. Hierzu stehen eine Reihe von Immunsuppressiva und -modulatoren zu Verfügung, weitere sind in der Entwicklung. Sie lassen sich aufgrund ihres Wirkprinzipes in 5 Gruppen einteilen:

  • Hemmer der Effektorzytokine (v.a. TNF-alpha)
  • Hemmer der T-Zellproliferation
  • Hemmer der T-Zellaktivierung
  • Hemmer der T-Zellmigration
  • Modulatoren der Immunantwort
  • Hemmer der Keratinozytenproliferation.

Allerdings sind die Systemtherapien oft mit nicht unerheblichen Nebenwirkungen vergesellschaftet. Ebenso müssen die dafür aufzubringenden Behandlungskosten beachtet werden, die je nach Therapeutikum zwischen 2.000-30.000 Euro jährlich liegen. Insofern sollte der Einsatz systemischer Antipsoriatika nur nach sehr sorgfältiger Indikationsstellung erfolgen. Die Therapie muss engmaschig durch den behandelnden Arzt überwacht werden. Dieser muss mit den Wirkungsmodalitäten und dem Nebenwirkungsprofil der Präparate eng vertraut sein. Die Dauer der Behandlung ist stets zu hinterfragen.

Therapiekombinationen: Da klinische Studien fast ausschließlich als Monotherapien evaluiert werden, sind Kombinationstherapien (Systemtherapie+Systemtherapie, Systemtherapie+Externtherapie; Externtherapie+Externtherapie u.a.) eine praxisnahe Notwendigkeit.

Klimatherapie: Mehrwöchige Aufenthalte im Meeresklima oder Hochgebírgsklima sind oftmals für einige Wochen oder Monate sehr wirksam aber bezüglich ihrer Wirksamkeit nach Beendigung des Aufenthaltes zeitlich limitiert. Bewährt haben sich Kuren, z.B. an Nord- oder Ostsee sowie am Toten Meer (Deutsches Medizinisches Zentrum (DMZ) am Toten Meer in Ein Bokek, Israel bzw. Dead Sea Spa Medical Center in Jordanien).

Psoriasis und Tonsillektomie: Die Ansichten über den Erfolg einer Tonsillektomie sind geteilt. Träger des Allels HLA-Cw6 sind 10x so häufig von Psoriasis betroffen. Hierbei geht die Homozytogie für HLA-Cw6 mit einem höheren Krankheitsrisko einher. Gleichzeitig erkranken diese Pat. gehäuft an Streptokokken-basierten Rachenentzündungen. Offenbar profitiert dieses spezielle Psoriasklientel von einer Tonsillektomie. 

Externe Therapie

Die klassischen externen Behandlungsmethoden sind: Dithranol, Retinoide, Salicylsäure, Harnstoff, Teer, Glukokortikoide, Vitamin D3-Analoga, Phototherapie (UV-Therapie), Balneo-Phototherapie, Tacrolimus (strengste Indikationsstellung wegen unklarer Langzeitnebenwirkungen! Off-Label-Use!), Pimecrolimus (strengste Indikationsstellung wegen unklarer Langzeitnebenwirkungen! Off-Label-Use!).

Vitamin D3-Analoga:

  • Calcipotriol: In 0,005% Salbengrundlage (z.B. Daivonex, Psorcutan) zur ambulanten Therapie gut geeignet. Cave! Resorptive NW (Hyperkalzämie, Nephrokalzinose)! Begrenzung der Tagesmenge auf 10 g, der Wochenmenge auf 100 g. Behandelte Hautfläche < 30% der KO. Anwendung 2mal/Tag, ggf. auch unter Okklusion. Ggf. Reizungen im Gesichtsbereich. Kombination mit Glukokortikoiden sind möglich (z.B. Daivobet®;  diese Kombination steht auch als Sprühschaum zur Verfügung - Enstilar®).
  • Calcitriol: (Silkis 3 μg/g Salbe). Aufgrund der Passgenauigkeit am Vitamin D3-Rezeptor Konzentration von 0,0003% ausreichend. Begrenzung der Tagesmenge auf 30 g (Wochendosis 210 g), behandelbare Hautfläche 35% KO, Anwendung 2mal/Tag. Auch in intertriginösen Hautarealen und mit Vorsicht im Gesicht.
  • Tacalcitol (Curatoderm): Applikation 1mal/Tag. Eine Behandlung des Gesichtsbereiches und ggf. der Intertrigines ist möglich. In 0,0004% Salbengrundlage und Emulsion zur Anwendung 1mal/Tag, auch für empfindliche Areale geeignet. Zugelassen für Kinder ab 12 Jahren, Tageshöchstmenge 10 g.
  • Bes. bewährt haben sich Vitamin D3-Analoga im Rotationsprinzip mit Dithranol (Psoradexan). Ggf. in Kombination mit UVB-Bestrahlung.

Retinoide:

  • Tazarotene: (Zorac 0,05% und 0,1% Gel) 1mal/Tag. Cave! Irritative Wirkung! Präparat gut einziehen lassen, kein Nachcremen.

Dithranol:

  • Stationäre Behandlung: Klassische Dithranol-Dauertherapie (s. Tabelle 1) mit ansteigenden Konzentrationen (Psoradexan, Psoradexan mite/forte). Die Dithranol-Salbe (auf Vaselinebasis) wird aus Gründen der Konservierung mit einem 2% Salicylsäurezusatz versehen. Behandelt wird grundsätzlich 2mal/Tag. Beginn mit 0,05% Dithranol, Steigerung je nach Hautzustand auf 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2% bis max. 3% R076 R074. Bewährt hat sich ein Rotationsprinzip (s. Tabelle 2) mit Dithranol im Wechsel mit mittelstarken Glukokortikoiden wie 0,1% Betamethason-Creme (z.B. Betagalen, R029 ) oder 0,1% Triamcinolon-Creme (z.B. Triamgalen, R259 ) oder einer 0,05% Calcipotriol-Salbe (z.B. Daivonex Salbe, Psorcutan Salbe) oder auch Tacalcitol (Curatoderm), s.a. Intervalltherapie, Tandemtherapie. Ergänzung durch Balneo-Phototherapie: Vor morgendlicher Salbentherapie Solebad in 1% NaCl-Lösung mit Badedauer von 25-20 Min. Haut kurz abtrocknen und UVB-Bestrahlung anschließen. Initialdosis 1/3 der individuellen MED. Alle 3 Tage um die Initialdosis steigern.
  • Therapieresistenz: Einzelne Psoriasisplaques (Knie, Ellenbogen, Kreuzbeinregion) erweisen sich als sehr therapieresistent. An diesen Stellen Anwendung von Dithranol unter Okklusivfolie wie Hydrokolloidfolien (z.B. Varihesive Folie) oder einfacher Haushaltsfolie, ggf. alternierend mit Glukokortikoidsalben, über eine Dauer von 2 Std. jeweils 2mal/Tag.
  • Ambulante Behandlung: Dithranol Minuten- oder Kurzzeittherapie. Verwendung von Dithranol in abwaschbarer Salbengrundlage R074 . Alternativ sind Fertigpräparate in unterschiedlichen Konzentrationen zur Kurzzeittherapie verfügbar (z.B. Psoradexan mite/forte, Micanol).

Glukokortikoide:

  • Bei großflächiger Psoriasis als alleiniges Therapieprinzip kontraindiziert (Gefahr systemischer Nebenwirkungen durch Resorption der hoch potenten externen Glukokortikoide). Bei wenigen, chronisch stationären Herden ist die initiale Therapie mit Glukokortikoidsalben/Cremes akzeptabel. Kombinationen von Glukokortikoidexterna mit Salizylsäure haben sich bewährt.
  • Mometason-furoat (Ecural Fettcreme), Betamethasonvalerat (Betnesol, Betagalen, R029 ), 0,1% Triamcinolonacetonid (Triamgalen, R260 ), Amcinonid (Amciderm Salbe/Fettsalbe). Cave! Glukokortikoide sind keine Antipsoriatika, sie unterdrücken die Entzündung für wenige Tage!

Salicylsäure: dieser keratolytische und antiphlogistische Wirkstoff wird aus den guten und jahrzehntelangen klinischen Erfahrungen heraus zu Recht eingesetzt. Die Studienunterlagen zu dieser Therapieform sind mangelhaft und werden voraussehbar in den nächsten Jahrezehnten nciht besser werden. Trotzdem kann der Einsatz einer 2-10% Applikationsform ohne Bedenken eomfpohlen werden.    

Calcineurininhibitoren:  Die topische Behandlung mit Calcineurininhibitoren ist für umschriebene Herde sinnvoll und erfolgreich. Erfolge wurden für Tacrolimus und Pimecrolimus auch bei der Psoriasis inversa beschrieben.

Steinkohlenteer: Geringe Effektivität; mangelnde Compliance auf Grund des Eigengeruchs der Teerpräparate! Teerpräparate können heute nicht mehr empfohlen werden.

Bestrahlungstherapie

  • SUP: Günstige Wirkungen lassen sich durch die selektive ultraviolette Phototherapie (SUP) erreichen, bei der UVB-Strahlen mit einem Emissionsmaximum bei 305 und 325 nm verwendet werden. Insbes. in Kombination mit Dithranolsalben und Solebädern hat sich diese Therapieform bei der Behandlung der chronisch stationären Psoriasis bewährt. Nachteil: Hoher zeitlicher Aufwand, da meist ca. 30 Anwendungen zur Erzielung eines zufrieden stellenden Ergebnisses erforderlich sind. UVB 311 nm Schmalspektrum-Bestrahlung ist konventioneller UVB Breitbandtherapie aufgrund besserer oder wenigstens gleicher therapeutischer Wirksamkeit und gleichzeitig geringerer Erythemwirkung vorzuziehen. Es ist empfehlenswert, als erste therapeutische Dosis 70% der zuvor ermittelten MED anzuwenden.
  • Bei mäßiger Ausprägung der Psoriasis ist die punktgenau lokalisierbare UVB-Bestrahlung wegen der deutlich geringeren UV-Belastung vorzuziehen, z.B. mit B-Clear (hohe Geräteanschaffungskosten!).
  • Balneophototherapie: Mehrere größere Studien (Evidenzlevel Ib) belegen eine Überlegenheit einer Sole-UVB-Therapie gegenüber der reinen UVB-Therapie.

    Merke! In der Durchführung dieser Behandlungsmethode erweisen sich die geforderten Solekonzentrationen zwischen 4,5-12% als nur bedingt praktikabel!

  • Grundsätzlich lassen sich Phototherapien mit Systemtherapien kombinieren. Erfahrungen liegen für MTX vor. Für Fumarate bestehen keine erkennbaren Kontraindikationen. Für Ciclosporin A ist die Kombination wegen der erhöhten Kanzerogenitiät abzulehnen. Röntgen-vorbestrahlte Hautareale sollten während der Phototherapie abgedeckt werden.
  • Photochemotherapie (s.u. PUVA-Therapie): Die Kombination der PUVA-Therapie mit der internen Gabe von Retinoiden ( RePUVA-Therapie = Retinoid + PUVA) kann die Gesamtstrahlenbelastung reduzieren.
  • Balneophotochemotherapie (s.u. PUVA-Bad-Therapie): Hierbei erfolgt die externe Applikation des Methoxsalens über ein Ganzkörpervollbad, ein Teilbad oder eine Duschapplikation. Durch die höhere Wirkstoffkonzentration des Methoxypsoralens auf der Hautoberfläche kann im Vergleich zur systemischen PUVA-Therapie eine Reduktion der applizierten UVA-Gesamdosis erreicht werden. Behandlungsschema, s.u. PUVA-Bad-Therapie.
  • Photodynamische Therapie: Sie stellt eine Therapieoption dar, wenn auch die Datenlage derzeit noch nicht abschließend zu beurteilen ist. Ebenso stehen bisher noch keine standardisierten Nutzungshinweise fest.

Interne Therapie

Die Indikation zur Systemtherapie der Psoriasis muss besonders strengen Kautelen unterworfen werden.

  • Die klassischen externen Behandlungsmethoden sollten ausreichend ausgeschöpft sein.
  • Nur wenn durch die externen Therapieansätze kein akzeptabler Hautzustand zu erreichen ist, sollte eine Systemtherapie erfolgen.

Somit sind Systemtherapien den schweren und schwersten Formen vorbehalten. Hierzu gehören die chronisch aktive, therapieresistente, großflächige Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa, die psoriatische Erythrodermie, alle Formen der Psoriasis arthropathica, die monotherapeutisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht ausreichend behandelbar sind, die schwere therapieresistente Psoriasis capitis sowie die Psoriasis palmaris et plantaris.

Voraussetzungen für die Systemtherapie der Psoriasis:

  • Die Psoriasis sollte mit den zur Verfügung stehenden Lokaltherapeutika nicht oder nicht mehr beherrschbar sein, so dass lange (mehr als zwei Monate pro Jahr) Krankheitsperioden mit erheblichem Leidensdruck bestehen.
  • Die Wirksamkeit des Systemtherapeutikums muss zweifelsfrei bewiesen sein.
  • Das Systemtherapeutikum muss schnell (innerhalb von vier Wochen) wirken und langfristige, klinische Erscheinungsfreiheit bewirken.
  • Auch bei langfristiger Applikation (mehrmonatig) des Präparates dürfen keine dauerhaften, therapieinduzierten Organschäden auftreten, die lebenslimitierend sind oder die individuelle Lebensqualität über die primär krankheitsbedingte hinaus einschränken.
  • Mögliche akute Nebenwirkungen müssen durch die üblichen klinischen Untersuchungstechniken und Laborparameter erkennbar und mit einfachen Mitteln beherrschbar sein.
  • Die Therapie muss ambulant durchführbar sein; die therapeutische Breite soll so angelegt sein, dass Kontrolltermine nicht häufiger als alle vier Wochen notwendig sind.

Zulassungen:

  • Für die Psoriasis zugelassene Medikamente: Acitretin, Ciclosporin A, Methotrexat, Ustekinumab, Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Apremilast, Fumarsäureester, Glukokortikoide, PUVA-Therapie (systemisch), Bade-PUVA-Therapie.
  • Für die Psoriasisarthritis zugelassene Medikamente: Etanercept, Infliximab, Leflunomid, Golimumab.
  • Off-Label-Use mit bekannter Wirksamkeit bei Psoriasis: Mycophenolatmofetil, Alefacept (in USA zugelassen).

Therapeutika im Einzelnen:

  • Fumarsäureester (Fumaderm): Günstige Nutzen-Risiko-Relation. Als Langzeittherapie geeignete Therapie. Regelmäßige Laborwertekontrollen sind erforderlich. Die pharmakologischen Effekte der Fumarsäureester sind bis heute noch nicht ausreichend bekannt. Wahrscheinlich sind ein antiproliferativer Effekt auf Lymphozyten sowie eine selektive immunmodulatorische antipsoriatische Wirkung auf aktivierte T-Lymphozyten. Besonders gute Effekte durch FAE werden bei der chronischen Plaque-Psoriasis beobachtet. Aber auch lokalisierte oder generalisierte exsudative Psoriasisformen wie die Psoriasis pustulosa generalisata oder die Pustulosis palmaris et plantaris sprechen gut auf Fumarate an. Gute Effekte werden auch bei Psoriasis capitis beobachtet. Signifikante Verbesserungen der psoriatischen Nagelbeteiligung wurden in mehreren Studien mitgeteilt, 30-40% der Fälle werden unter der Therapie mit FAE gebessert. Die Behandlung beginnt in der 1. Therapiewoche mit 1 Tbl. Fumaderm initial, wird in der 2. Woche um 1 Tbl. gesteigert; dann Übergang auf 1 Tbl. Fumaderm; weiterhin wöchentliche Steigerung um 1 Tbl./Tag Fumaderm. Max. Dosierung je nach klinischem Effekt 6 Tbl. Fumaderm/Tag. Die Erhaltungsdosis liegt zwischen 1 und 6 Tbl. Fumaderm. An Nebenwirkungen bestehen in erster Linie Flush-Symptome (1/2 Stunde bis 6 Stunden nach Einnahme); die Flush-Symptomatik persistiert Minuten bis zu einer halben Stunde. Mit zunehmender Dauer der Therapie deutliches Nachlassen der Flush-Symptome. Magen-Darm-Probleme wie Übelkeit, Diarrhoen, Magen-Krämpfe können auftreten. Auch diese Symptome sind unter der Therapie rückläufig; leichte bis deutliche Lymphopenien sind regelmäßige Begleiterscheinungen der Therapie; seltener sind Eosinophilien. Eine Dosisanpassung sollte bei Leukopenie, Absinken der Lymphozytenzahl < 500/µl, persistierender Eosinophilie > 25%, Anstieg des Kreatinins > 30% oder massiver tubulärer Proteinurie erfolgen. Kombinationen mit anderen systemischen Antipsoriatika wie MTX oder Ciclosporin oder Retinoiden sind derzeit aufgrund mangelnder Erfahrungen nicht zu empfehlen. Laboruntersuchungen mit Blutbildkontrollen, Kontrolle der Leber- und Nierenfunktion sowie Urinstatus sind 4-wöchentlich notwendig. Obwohl Teratogenität nicht erwiesen ist, dürfen FAE nicht in der Schwangerschaft gegeben werden.
  • Acitretin (Neotigason): Vitamin A-Derivat, das in Europa in der Psoriasistherapie als Systemtherapeutikum eingesetzt wird. Die besten Effekte werden bei der pustulösen Psoriasis oder bei erythrodermischen Formen gefunden. Acitretin verursacht einen raschen Verlust der psoriatischen Schuppung. Klinische Erscheinungsfreiheit wird bei der Psoriasis vulgaris in nahezu 25% der Patienten erreicht. Dosierung: Initial 0.5-1.0 mg/kg KG; als Erhaltungsdosis sollten 0.1 (max. 0.2) mg/kg KG nicht überschritten werden. Acitretin zeichnet sich durch hohe Lipophilie aus, wodurch es bei Langzeittherapie zu einer Akkumulation des Präparates im Fettgewebe kommt. Aus der sehr verzögerten Freisetzung des Acitretins nach Absetzen des Präparates resultiert eine Halbwertszeit von 80-100 Tagen. Dies hat erhebliche Konsequenzen hinsichtlich der bekannten Teratogenität des Präparates und reduziert die Einsatzmöglichkeiten des Präparates bei Frauen im gebärfähigen Alter erheblich (Empfängnisverhütung bis 2 Jahre nach Absetzen des Präparates). Acitretin kann in Kombination mit Bestrahlungstherapien eingesetzt werden (ReSUP; RePUVA).
  • Ciclosporin A: Hohe Ansprechrate. Nephrotoxizität und mögliche Kanzerogenität in der Langzeittherapie sind bekannte NW. Ciclosporin A (Cy A) stellt eine schnell wirksame, systemische Behandlungsstrategie dar. Die klinischen Erfolge treten innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen ein. Seine besondere Wirksamkeit entfaltet Ciclosporin bei der schweren therapieresistenten Psoriasis arthropathica. Aber auch die generalisierte Plaque-Psoriasis, pustulöse Formen und die psoriatische Erythrodermie sprechen auf Ciclosporin an. Dosierung: 2.5 - max. 7.5 mg/kg KG p.o. Regelmäßige Laborkontrollen, insbesondere des Blut-, Leber-, und Nierenstatus, sind erforderlich.
  • Glukokortikoide: Nur sehr kurzfristig bei hoher Schubaktivität der Psoriasis einsetzbar. Glukokortikoide sind als systemische Langzeit-Antipsoriatika abzulehnen. Ihr Einsatz führt im Allgemeinen zu prompten klinischen Effekten. Insofern können sie in einer mittelhohen Dosierung (100-150 mg Prednisolon) bei hochexsudativen Formen der Psoriasis (z.B. bei einem akuten Schub einer Psoriasis pustulosa) kurzfristig (2-3 Tage) eingesetzt werden. Unabhängig von der negativen Bewertung von systemischen Glukokortikoiden werden diese von Internisten und Hausärzten am häufigsten von allen Systemtherapeutika verordnet (!).
  • Methotrexat (MTX): Indikation ist insbesondere die Psoriasis arthropathica. MTX hat einen gesicherten klinischen Effekt bei der mittelschweren und schweren Psoriasis vulgaris. Für diese Indikation ist MTX gemäß der Deutschen und der Europäischen S3-Leitlinie geeignet. MTX kann auch ggf. in Kombination mit Etanercept - Adalimumab oder Fumaraten bei schweren exsudativen Psoriasisformen wie der pustulösen Psoriasis vom Typ Zumbusch eingesetzt werden. Bei den pustulösen Formen der Psoriasis wird der MTX-Effekt durch die nachgewiesene hemmende Wirkung des MTX auf die neutrophilen Leukozyten des Psoriatikers erklärt. Dosierung: Testdosis: Um hämatologische Überempfindlichkeiten zu eruieren, initiale Applikation von 2.5 mg p.o. oder i.m.; nach 5-7 Tagen Kontrolle des Blutbildes; falls neutroph. Leukozyten unter Normwert: Therapieabbruch.
    • Mehrphasentherapie: Wöchentliche zweimalige orale Applikation von 2.5-5.0 mg im Abstand von 12 Stunden.
    • Einphasentherapie: Wöchentliche einmalige orale Applikation von 7.5-25 mg MTX.
  • Akute Toxizität ist selten (ältere Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion). Bei kritischem Abfall der Leukozyten unter einer durchschnittlichen Methotrexat-Dosierung sofortige Gabe von Leucovorin (3.0-6.0 mg Folinsäure = 1 oder 2 Amp. Leucovorin i.v. oder i.m.). Anschließend nochmals 4mal die gleiche Dosis in 3-6 stündlichem Abstand verabreichen. Hingegen verursacht eine Langzeitapplikation bei etwa 33% der Patienten Leberschäden. Eine Leberfibrose wird bei max. 10% und eine Leberzirrhose bei 5% der Patienten beobachtet. Regelmäßige Kontrollen der Blut-, Leber- und Nierenwerte (14-tägig) ist notwendig. Ebenso sind halbjährliche sonographische Leberuntersuchungen zu empfehlen. Falls gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten sollten, empfiehlt sich die intrakutane Applikationsform. Ein Vergleich von MTX und Fumaraten bei der schweren Plaque-Psoriasis (PASI-Ausgangswert zwischen 14 und 18) erbrachte Gleichwertigkeit in den Behandlungsgruppen.
  • Etanercept (Enbrel): Fusionsprotein (dimeres Protein) aus humanem Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor und humanem IgG1, das spezifisch an TNF-α bindet, ihn biologisch inaktiviert und somit die Interaktion des Moleküls mit dessen Membranrezeptor verhindert. Das Präparat Enbrel ist zur Behandlung der Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ sowohl bei Kindern (ab dem 6. LJ) und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen zugelassen. Die Wirkung des Präparates tritt zumeist bereits nach der ersten Injektion ein. Sollte während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht verordnet werden (ungenügende Datenlage). Dosierung (Pat. > 5 J.): 2mal/Woche 25 mg s.c. Alternativ: 2mal/Woche 50 mg s.c. für bis zu 12 Wochen, anschließend 2mal/Woche 25 mg s.c. Behandlung bis zur Remission, maximal für insgesamt 24 Wochen. Therapieabbruch bei Patienten, die nach 12 Wochen nicht angesprochen haben. Intermittierende Therapieansätze führen nicht zur Therapieresistenz. Bemerkung: Zugelassen für Kinder > 5 Jahre bei der schweren juvenilen Plaque-Psoriasis. Die Kombination von Etanercept mit Retinoiden wurde als erfolgreich beschrieben. Ebenso die Kombination mit MTX.
  • Adalimumab (Humira): Der Wirkstoff neutralisiert die biologischen Funktionen von TNF-alpha durch hochspezifische Bindung an die TNF-alpha Moleküle und Hemmung der Interaktion mit den zellständigen p55 und p75-TNF-Rezeptoren. Sekundär werden die Produktion und Sezernierung von IL-1 und IL-6 sowie Leukozytenmigration und Expression von Adhäsionsmolekülen gehemmt. Die Kombination mit low-dose MTX wird empfohlen, um die Bildung von Autoantikörpern gegen Adalimumab zu vermeiden. Bei Unverträglichkeit von MTX auch als Monotherapie anwendbar. Dosierung: Erwachsene/Jugendliche > 18 J.: 1mal/14 Tage 40 mg s.c. Neuere Studien weisen darauf hin, dass nicht nur die Arthritis, sondern auch die Hautsymptome durch Adalimumab gebessert werden können. Adalimumab hat inzwischen eine EU-Zulassung als Erstlinientherapie.
  • Ustekinumab (Stelara): Humaner monoklonaler Antikörper, der gegen die p40 Untereinheiten der Zytokine Interleukin-12 (IL-12) und -23 (IL-23) gerichtet ist. Moderiert wird die Differenzierung der Th1-Lymphozyten, ebenso wie die IL-23/IL-17A- Achse der TH17-Immunantwort. Zugelassen für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen, bei denen andere Basistherapien (z.B. MTX, Ciclosporin A, Fumarate, PUVA-Therapie) nicht oder ungenügend angesprochen haben oder bei denen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorlagen. Dosierung: Zu Therapiebeginn und nach 4 Wochen jeweils 45 mg s.c. Erhaltungsdosis: 45 mg s.c. alle 12 Wochen.
  • Infliximab (Remicade): Chimärer monoklonaler Antikörper (Maus-Mensch), der durch Bindung von TNF-α die pro-inflammatorische Signaltransduktionskette unterbindet. Zugelassen für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis und des M. Crohn, Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica. Dosierung: 5 mg/kg KG i.v. über ca. 2 Stunden. Gute, rasch eintretende Ergebnisse bereits nach einmaliger Applikation mit krankheitsfreien Intervallen bis zu 3-4 Monate. Bei Rezidiven sollte ein erneuter Behandlungszyklus innerhalb von 14 Wochen durchgeführt werden, um das Risiko von Überempfindlichkeitsreaktionen (Sensibilisierung auf chimären Antikörper) zu minimieren. Obwohl nur in seltenen Fällen beschrieben, sollten Notfallvorkehrungen (Anwesenheit eines Arztes während der Applikation, Adrenalin, Kortikosteroide und Antihistaminika) zur Therapie möglicher anaphylaktoider Zwischenfälle getroffen werden. Ein Ausschluss einer aktiven Tuberkulose muss erfolgen. Zu empfehlen ist ein Tb-Screening mit Quantiferon-TB-Gold-Test.
  • Apremilast (Otezla®), ein oraler Thalidomid-Analogon (Phosphodiesterase-4-Inhibitor), der für die Indikationen Spondylitis, Psoriasisarthritis bzw. Psoriasis arthropathica sowie Psoriasis vulgaris durch die Fa. Celegene entwickelt wurde. In der Phase III Studie (ESTEEM) wurden Patienten mit mäßiger bis schwerer Psoriasis über 52 Wochen mit 30mg 2x/Tag Apremilast behandelt. In der 16. Woche erreichten 28.8% der Behandelten ein PASI-75-Ansprechen (5,8% bei Placebo).
  • Experimentell: Anti-Il-17A-Antikörper Secukinumuab, ein monoklonaler Antikörper, der mit der FEATURE und der JUCTURE -Studie mit jeweils überzeugenden klinischen Resultaten vorgestellt wurde. Dosierung: 150/300 mg s.c. alle 4 Wochen. Einen identischen Ansatz verfolgt der humanisierte monoklonale Anti-Il-17A-Antikörper Brodalumab, der in 2 großen Phase III Studien (AMAGINE-1/2) an > 3600 Pat. erfolgreich getestet wurde.
  • Experimentell: Anti-Il-23 Antikörper Guselkumab, ein monoklonaler Antikörper, der in der VOYAGE-1-Studie bei der mittel-bis schweren Psoriasis eine Überlegenheit gegenüber Adalimumab nachweisen konnte.  

Zugelassene Präparate für die Psoriasisarthritis:

  • Etanercept (Enbrel): Zulassung für die juvenile idiopathische Arthritis ab einem Alter von 4 Jahren.
  • Infliximab (Remicade): Siehe oben.
  • Leflunomid (Arava): Der aktive Metabolit hemmt u.a. die Dihydrooratatdehydrogenase, ein Schlüsselenzym in der Pyrimidin- und damit Nukleinsäure-Biosynthese, u.a. in der de-novo-Synthese aktivierter Lymphozyten. Leflunomid verhindert die de-novo-Synthese von Pyrimidin und blockiert damit die Vermehrung der aktivierten Lymphozyten. Es stehen damit mit der Zeit nicht mehr genug aktivierte Lymphozyten zur Verfügung, um den chronischen Entzündungsprozess aufrechtzuerhalten. Ergebnisse klinischer Studien deuten darauf hin, dass Leflunomid eine gute Wirksamkeit bei Patienten mit Psoriasisarthritis und bei seronegativen Spondylarthritiden zeigt. Dazu liegen allerdings noch keine größeren, systematischen Studien vor. Dosierung: Aufsättigung des Spiegels: 1mal/Tag 1 Tbl. (100 mg) p.o. Ab Tag 4: Täglich 1 Tablette mit nur 20 (10) mg p.o. Die verringerte Dosis von täglich 10 mg wird dann empfohlen, wenn es bei der höheren Dosis von täglich 20 mg zu Unverträglichkeiten kommt. Allerdings kommt es in diesen Fällen auch zu einer geringeren Wirksamkeit. Klinischer Effekt tritt im Mittel nach 14 Tagen ein. Es profitieren etwa 75% der Patienten nach 1-2 Monaten. Als Nebenwirkungen sind GI-Beschwerden, Kopfschmerzen, Hepatotoxizität und Exantheme zu erwarten.
  • Golimumab: 1mal/Monat 50 mg s.c. (jeweils am selben Tag des Monats), ggf. in Kombination mit der individuell erforderlichen Dosis MTX.
  • Adalimumab (Humira): Siehe oben.

Nicht zugelassene Medikamente mit bekannter Wirksamkeit bei Psoriasis und/oder Psoriasisarthritis (Off-Label-Use):

  • Alefacept (Amevive): Immunsuppressiv wirksames Fusionsprotein (Dimer), das aus einer extrazellulären CD2-Bindungsstelle des Leukozyten-Funktions-Antigens 3 (LFA-3) und Anteilen von IgG1 besteht. Wirkungen: Hemmung der Lymphozytenaktivierung durch spezifische Bindung an CD2 und Hemmung der LFA-3/CD2 Interaktion. Indikation: Bei mittelschweren und schweren Formen der Psoriasis vulgaris, die systemisch behandelt werden müssen. Dosierung: 1mal/Woche 7.5 mg Alefacept i.v. oder 1mal/Woche 15 mg i.m. für 12 Wochen. Ggf. Wiederholung des Therapiezyklus nach einer 12-wöchigen Therapiepause. Kontraindikation: Lymphozytopenie bei geplantem Therapiebeginn. Wöchentliche Kontrolle der Lymphozytensubpopulationen, insbes. der CD4-Lymphozyten im Differentialblutbild!
  • Alternativ: Tacrolimus (Prograf): Wirkstoff aus der Gruppe der immunmodulierenden Makrolactame. Tacrolimus hemmt die initiale T-Zell-Aktivierung, die Differenzierung und Proliferation zytotoxischer T-Zellen sowie spezifisch die Expression von E-Selectin (Adhäsionsmolekül auf Endothelzellen). Indikation: Schwere Formen der Psoriasis vulgaris und Osteoarthropathia psoriatica. Dosierung: 0,1-0,2 mg/Tag/kg KG p.o. verteilt auf 2 Einzeldosen. Unter der Immunsuppression mit Tacrolimus können sich Herzkammerwand und -septum verdicken, daher sind regelmäßige echokardiographische Untersuchungen erforderlich.
  • Alternativ:Mycophenolatmofetil (CellCept): Immunsuppressivum, Ester der Mycophenolsäure. Antiproliferative Wirkung auf Lymphozyten und immunsuppressive Wirkung durch Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase. Der Einfluss auf die Zytokinproduktion ist noch unklar. Indikation: In klinischer Erprobung für die Therapie von schweren Krankheitsverläufen der Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica. Dosierung: Psoriasis: Initial 2mal/Tag 1 g p.o. über 3 Wochen, anschließend 2mal/Tag 0,5 g p.o. über 3 Wochen. Psoriasis arthropathica: Kombination mit niedrig dosiertem Acitretin (0,1-0,2 mg/kg KG/Tag) p.o.
  • Experimentell:

Behandlung der Psoriasis vulgaris im Kindes- und Jugendalter:

  • Methotrexat (MTX): Trotz fehlender Zulassung (Off-Label-Use) wird das Präparat bei dieser Altersgruppe mit Erfolg eingesetzt. Dosierung: 10-15 mg/m2 KO/Woche. Alternativ 0,2-0,4 mg/kg KG/Woche. Bei Psoriasisarthritis ist MTX die Therapie der Wahl.
  • Ciclosporin A: Es liegen nur begrenzte Erfahrungen vor. Üblicherweise wird mit einer Dosierung von 2,5-5,0 mg/kg KG/Tag begonnen; als Dauertherapie reduzierte individualisierte Dosis abhängig vom Therapieerfolg.
  • Acitretin: Je nach klinischem Befund liegen die Anfangsdosen bei 0,3-1,0 mg/kg KG/Tag. Je nach Ansprechen Reduktion der Dosis auf 0,2 mg/kg KG/Tag.
  • Fumarsäureester: Klinische Studien liegen für Kinder nicht vor. Die Therapieergebnisse sind jedoch ermutigend. Als Dosierungsrichtlinie kann die gewichtsadaptierte Menge appliziert werden, die bei einem normalgewichtigen Erwachsenen appliziert würde (Fumaderm z.B. bei einem 35 kg schweren Kind bis zu 3 Tbl./Tag).
  • Etanercept: Hier liegt eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie an 211 Kindern und Jugendlichen im Alter von 4-17 Jahren vor. Dosierung: 0,8 mg/kg KG/Woche s.c. (max. 50 mg). Eine Zulassung liegt für die schwere Plaque-Psoriasis vor (ab 8 Jahren).

Verlauf/Prognose

Chronisch-rezidivierender Verlauf mit unterschiedlich langen erscheinungsfreien Intervallen.

Naturheilkunde

Ordnungstherapie: Meiden von Triggermechanismen, insbesondere Reibung, Infekten, Stressoren. Auch einige Medikamente wie bspw. Betablocker, die zu Psoriasisschüben führen können, sind hier zu berücksichtigen.

Klimatherapie und Hydrotherapie: Bewährt haben sich Solebäder, auch zuhause durchführbare Bäder mit Totem Meersalz, auch Duschen mit Meersalzduschbad.Neben der natürlichen Besonnung  UV-Therapie mit kurzwelligen UV-B Strahlen.

Phytotherapeutisch hat sich Mahonia aquifolium bewährt, im Handel als Fertigpräparat: Rubisan Creme oder Salbe, in einer doppelblinden plazebokontrollierten Studie konnte hier eine statistisch signifikante Verbesserung erzielt werden. Gerade in Problemzonen, wie bspw. der Analfalte wird dieses Präparat recht gut vertragen.

Bei zeitgleich bestehender Psoriasisarthritis, s.unter Psoriasisarthritis.

Bernstein S, Donsky H, Gulliver W, Hamilton D, Nobel S, Norman S. Treatment of mild to moderate psoriasis with Relieva, a Mahonia aquifolium extract- a double-blind, placebo-controlled study. Am.J.Ther 2006; 14: 121-126

 

Diät/Lebensgewohnheiten

Patienten mit Psoriasis erfahren krankheitsbedingt eine vergleichbare Beeinträchtigung der psychischen und mentalen Komponenten ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL = health-related quality of life) wie Pat. mit Malignomen, Arthritis, Hypertonie, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und Depressionen.

Der Erfolg von Diäten ist nicht belegt.

Hinweis(e)

Die durchschnittlichen Fallkosten (ambulante und stationäre Pat.) sind bei Psoriatikern durch die Fallschwere definiert. Sie schwanken zwischen 6.700 Euro und 53.000 Euro/Jahr. Stationäre Patienten verursachen Kosten von 2.300 bis 32.000 Euro, ambulante Patienten Gesamtkosten von 204 bis 770 Euro. Die indirekten Kosten liegen zwischen 1.300 und 8.200 Euro pro Patient.

Der Begriff "Psoriasis vulgaris" wird unterschiedlich eingesetzt. Vielfach wird er synonym für die häufigste Form der Psoriasis, dem "Plaque-Typ" angewendet.      

Fallbericht(e)

Psoriasis vulgaris und Organtransplantation: Bei der 32-jährigen Patientin besteht seit ihrem 20. Lebensjahr eine schwere Psoriasis vulgaris mit generalisiertem integumentalem Befall. Im Jahr 2006 wurde aufgrund eines Goodpasture-Syndroms mit pulmonaler und renaler Beteiligung eine allogene Pankreas- und Nierentransplantation durchgeführt. Die nachfolgende immunsuppressive Therapie bestand dauerhaft aus Prednison 7,5 mg/Tag, Tacrolimus 8,5 mg/Tag sowie Mycophenolatmofetil 1,0 g/Tag.

  • Therapie der Psoriasis: Die vor der Organtransplantation (OTX) erfolgten Psoriasistherapien umfassten in den ersten Jahren die üblichen topischen Therapieansätze mit Glukokortikoiden, Dithranol in unterschiedlichen Konzentrationsstufen, Bade-PUVA , UVB-Bestrahlungen. Später, wegen insuffizentem Ansprechen der Lokaltherapie, systemische Therapie mit Fumarsäureestern (FAE) in den üblichen Dosierungen. Die FAE mussten nach wenigen Wochen wegen nicht tolerierbaren Magen-Darm-Problemen abgesetzt werden. 2 Jahre nach der OTX kam es trotz der suffizient durchgeführten topischen Therapien zu einer dauerhaften und therapieresistenten deutlichen Verschlechterung des Hautbefunds mit einem PASI von >25.
  • Neuer Therapieansatz: Da keine suffizienten lokalen Therapieoptionen mehr zur Verfügung standen, wurde eine Therapie mit Etanercept 2 x 25 mg/Woche eingeleitet. Hierunter kam es zu einer kontinuierlichen Verbesserung des Hautzustandes. Nach 10 Monaten Etanercept-Therapie war die Patientin weitgehend erscheinungsfrei. Relevante Nebenwirkungen der Therapie mussten unter dieser Therapiemodalität nicht beobachtet werden.
  • Labor: Die Transplantatfunktionen waren stabil. Ein neuerlicher Tuberkulosescreen (Quantiferon-Test; Rö.-Thorax) verlief o.B.
  • Kommentar: Die Psoriasistherapie bei OTX stellt eine besondere Herausforderung dar, zumal durch eingeschränkte Therapiemöglichkeiten (z.B. Phototherapie, Nebenwirkungsspektren von Antipsoriatika, die die Transplantatfunktion beeinträchtigen können), Interaktion von Medikamenten und Psoriasisaktivität zu erwarten sind (z.B. durch die wechselnden Gaben von Steroiden).
  • Biologika wie Eternacept (oder Adalimumab) stellen für OTX-Patienten mit schwerer Psoriasis eine, soweit aufgrund derzeit vorhandener limitierter Erfahrungen beurteilbar, effektive und verträgliche Therapieoption dar.

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Zuletzt aktualisiert am: 09.08.2017