Psoriasis intertriginosa L40.84

Zuletzt aktualisiert am: 29.04.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Flexural psoriasis; Intertriginöse Psoriasis; Psoriasis inversa

Definition

Psoriasisvariante (s.a. Psoriasis vulgaris) die überwiegend die großen Hautfaltenzonen befällt (Psoriasis inversa).

Die intertriginöse Psoriasis kann im Rahmen der klassischen Psoriasis vulgaris "begleitend auftreten". Meist sind jedoch diese intertriginösen Zonen frei.   

Die intertriginöse Psoriasis kann jedoch isoliert (und hierdurch definiert sich eigentlich der Begriff "Psoriasis intertriginosa") ausschließlich die Intertrigines befallen.

Das klinische Bild unterscheidet ganz wesentlich von der klassisch verteilten Psoriasis vulgaris. Durch ihre klinische Besonderheit stellt die intertriginöse Psoriasis eine besondere diagnostische Herausforderung dar.

Lokalisation

Axillen, Leistenregion, Skrotum oder Vulva; Perianalregion.

Klinisches Bild

Es finden sich scharf begrenzte, gehäuft juckende, meist mazerierte, rote, vollausgefüllte 5,0 - 10,0 cm große oder größere, Flecken oder sehr flache manchmal nässende Plaques; keine prominenten Randbetonung (DD Tinea intertriginosa); keine Satelittenherde (wie bei einer Candidose), keine zentrale Abheilungsmuster.

Die typische psoriatische Schuppung fehlt stets.

Häufig steht Juckreiz im Vordergrund der Symptomatik. Dies betrifft v.a. die genitale und perianale Psoriasis vulgaris. In diesen Fällen kann der Juckreiz v.a. bei höherer Außentemperatur quälend sein. Bei starkem Juckreiz imponieren überlagernde Kratzeffekte, auch flächige Mazeration und süßlich unangenehmer Lokalfötor.

Differentialdiagnose

Bei axillärem und inguinalem Befall

Häufig:

    •  Tinea corporis: Diese zeigt bei der Erstbefundung eine oder mehrere entzündlich gerötete, gering schuppende, randbetonte Plaque mit zentrifugaler Ausdehnungstendenz und zentraler Abheilung. Fast immer besteht ein markanter Juckreiz. Mykologischer Nachweis!
    •  Candidose, intertriginöse: Scharf begrenzte, peripher schuppende Erytheme und Plaques. Häufig Pustelsaum oder spritzerartige papulovesikulöse bis pustulöse Satelliten in der Umgebung. Mykologischer Nachweis!
    •  Intertrigo: Meist adipöse Patienten; klinisch: Hochrote, meist scharf begrenzte (Satellitenherde weisen auf eine intertriginöse Candidose oder auf ein kontaktallergisches Ekzem hin), großflächige, juckende oder schmerzende Erosionen, Flecken oder erosive Plaques sowie häufig auch Rhagadenbildung. Ein unangenehmer süßlicher Fötor weist auf eine bakterielle Superinfektion hin.

Selten:

    •  Pemphigus chronicus benignus familiaris: Langzeitig bestehender Befund; in den Intertrigines gehäuft; familiäre Häufung. Juckende, gerötete, von schmierigen Schuppenkrusten bedeckte, rundliche, ovale oder zirzinäre, meist scharf begrenzte Plaques mit typischen quer verlaufenden Fissuren (typisches Zeichen). Oft Sekundärinfektionen (z.B. mit Candida). Nikolski-Phänomen ist positiv.

Bei perianalem Befall:

  • Häufig:
    •  Analekzem (s.a. Differentialdiagnose des Analekzems)
    • Candidose
    • M. Crohn
    • Atopisches Analekzem
    • Lichen simplex chronicus Vidal
    • Lichen sclerosus et atrophicus
    • Lichen planus
  • Selten:
    • Pemphigus chronicus benignus familiaris
    • Dyskeratosis follicularis (M. Darier).
    • Bowen, M.
    • Paget, M., extramammärer

 

Komplikation

Nicht selten kommt es zu bakterieller oder mykotischer (Candida-Spezies) Überlagerung der intertriginösen Plaques.

Therapie

Therapeutisch schwierig, unterschiedliche Therapiestrategien entsprechend der Akuität.

Externe Therapie

  • Milde Form: Bei wenigen, kleineren, beschwerdelosen intertriginösen Plaques lediglich pflegende Externa. Bewährt hat sich die Anwendung von einfacher Zinksalbe R296 . Reinigung der befallenen intertriginösen Areale mit Erdnuss- oder Rizinusöl. Bei mykotischer Überlagerung empfiehlt sich 1% Clotrimazol in Zinksalbe R058 .
  • Alternativ kann eine Calcipotriol-haltige Salbe (z.B. Daivonex, Psorcutan) angewendet werden (Reizpotential der Salben beachten!). Calcipotriol und Tazarotene reizen intertriginös in der Regel zu stark. Versuchsweise kann Tacalcitol (Curatoderm) 1mal/Tag eingesetzt werden.
  • Alternativ ist der Einsatz der Calcineurininhibitoren Tacrolimus (Off-Label-Use) und Pimecrolimus (Off-Label-Use) zu erwägen. Die klinischen Ergebnisse sind bemerkenswert gut. Cave! Hohe Therapiekosten! Wegen der nicht bekannten Langzeitwirkungen von Calcineurininhibitoren und der im Tierversuch nachgewiesenen Kanzerogenität von Pimecrolimus ist die Indikation für die Therapie mit Calcineurininhibitoren aber äußerst streng zu stellen!
  • Großflächige, wenig gereizte Form: Nichtaggressive Lokaltherapie. Initial Anwendung einer Zink-Salbe. Adstringierende Sitzbäder mit synthetischer Gerbsäure (z.B. Tannolact-Lösung, Tannosynt flüssig). Reinigung der Areale mit reinem Oliven-, Rizinus- oder Erdnussöl. Anlegen eines Verbandes (am besten Mullkompressen, TG-Schlauchverband oder Baumwollunterhose). Falls kein befriedigender Behandlungserfolg erzielt werden kann, ist die Anwendung einer weichen Dithranol-Zinkpaste zu empfehlen: Anwendung über Nacht; Beginn mit einer 0,05% weichen Dithranol-Zinkpaste R078 ggf. Steigerung der Konzentration nach 1 Woche (z.B. auf 0,1% Dithranol).
  • Großflächige, irritierte, ggf. nässende Form: Ausschluss überlagernder Mykosen durch Abstrich und Kultur! Bei Verdacht kurzfristig Kombinationspräparat Glukortikoid/Azol- Antimykotikum (z.B. Vobaderm Creme). Nach Abklingen der akuten Phase Ausschleichen des Glukokortikoidexternums; wechselweise Behandlung mit reiner Grundlage, schließlich pflegende Therapie.

Merke! Höherpotente Glukokortikoide sind in Langzeitanwendung im Genito-Analbereich zu vermeiden!

Okklusiveffekt durch die besondere Topographie mit großer Gefahr der Steroidatrophie! Nach Abklingen der Akutsituation ist die Anwendung einer weichen Dithranol-Zinkpaste zu empfehlen (Anwendung insbes. über Nacht). Auf die Gefahr der Wäscheverschmutzung ist hinzuweisen. Beginn mit einer 0,05% weichen Dithranol-Zinkpaste R078 . Ggf. Steigerung der Konzentration nach 1 Woche, z.B. auf 0,1% Dithranol R078 , R070 . Therapieergänzend sind regelmäßige adstringierende Sitzbäder (z.B. mit Tannolact) oder Kleiebäder (z.B. Töpfer Kleiebad) gut geeignet.

Merke! Wichtig ist Geduld von Therapeuten und Patient im Umgang mit dieser Erkrankung! Grundsätzlich kann man zur Therapie mit Dithranol anmerken, dass diese nur mit Patienten durchzuführen ist, die eine hohe Compliance aufweisen!

Interne Therapie

Falls diese Maßnahmen nicht ausreichen, kann bei hochirritierter, großflächiger und therapieresistenter, intertriginöser Psoriasis eine antipsoriatische Systemtherapie mit Fumaraten eingesetzt werden (Therapiemodalitäten s.u. Psoriasis vulgaris).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Avila Alvarez A et al. (2009) Flexural psoriasis induced by infliximab and adalimumab in a patient with Crohn's disease. An Pediatr (Barc) 70:278-281

  2. Freeman AK et al. (2003) Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 48: 564-568
  3. Nuño-González A et al. (2012) Flexural or inverse psoriasis in a patient with hidradenitis suppurativa receiving treatment with infliximab. Actas Dermosifiliogr 103:936-937

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