Psoriasis der Nägel L40.8

Zuletzt aktualisiert am: 30.09.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Nagelbeteiligung bei Psoriasis; Nagelpsoriasis; Nail psoriasis; Onychodystrophia psoriatica; Psoriasis der Nägel; Psoriasis des Nagels; Psoriasisnaegel; Psoriasisnagel; Psoriasisnägel; psoriatische Naegel; Psoriatische Onychodystrophie; Psoriatische Onychopathie; Psoriatischer Nagel

Definition

Häufige, besonders bei schwerer Ausprägung, einen Patienten erheblich psychisch und motorisch belastende, an einem oder mehreren Nägeln (s. u. Nagel) auftretende Manifestation der Psoriasis mit unterschiedlichen Schweregraden. Patienten mit einer begleitenden Psoriasis-Arthritis sind bei der Diagnosestellung mit bis zu 80% durch Nagelveränderungen  betroffen. 

Einteilung

Die Nagelpsoriasis kann je nach Akuität unterteilt werden.

  • Akute Nagelpsoriasis: Intensive, häufig schmerzhafte Entzündung der distalen und/oder proximalen Phalanx mit Deformierungen der Nagelplatte bis hin zum Verlust des Nagels.
  • Chronische Nagelpsoriasis:
    • Nagelmatrixpsoriasis:
    • Nagelbettpsoriasis:
    • Psoriatischer Krümelnagel (parakeratotisch krümeliger Nagel =  Extremvariante der Nagelpsoriasis) bei gleichzeitigem Auftreten von Nagelmatrix- und Nagelbettpsoriasis (s.a. psoriatische Pachydermo-Periostitis - POPP-Syndrom).
  •  Nagelfalzpsoriasis (psoriatische Paronychie).

Vorkommen/Epidemiologie

  • Die Psoriasis ist die Hauterkrankung die am häufigsten die Nägel befällt und nach der Nagelmykose wahrscheinlich die häufigste Nagelerkrankung. 
  • Die Nagelposriasis tritt bei etwa 40%-50% (Zahlen divergieren im Schrifttum) aller Psoriasispatienten bzw. bei 70-80% aller Pat. mit Psoriasisarthritis (s.u. Psoriasis arthropathica) auf. 
  • Die Nagelpsoriasis tritt bei etwa 10-55% aller Psoriasipatienten mit "reinen" psoriatischen  Hauterscheinungen auf.
  • Es besteht eine positive Korrelation zwischen dem Vorliegen einer Nagelpsoriasis, der Dauer der Psoriasis sowie zwischen der Schwere des Nagelbefalls und der Schwere der Haut- und Gelenkveränderungen. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 80%.
  • Die enge anatomische und pathophysiologische Verbindung zwischen der Enthese der Strecksehne und dem Nagelapparat ist ein möglicher Grund (Vorliegen einer Enthesitis) für den engeren Zusammenhang zwischen Nagel- und Gelenkerkrankung.
  • Zwischen 1-5% der Patienten leiden unter einem isolierten Nagelbefall ohne sonstige Zeichen einer integumentalen Psoriasis.
  • Nicht gesichert ist der Zusammenhang zwischen Nagelmykose  und Nagelpsoriasis (Larsen GK et al. 2003). 

Ätiopathogenese

Nägel werden i.A. als "einfache" Hautanhangsgebilde bezeichnet. Es gibt gute Hinweise darauf, dass ein komplexer Zusammenhang zwischen Nagelapparat, distaler Phalanx sowie den umliegenden Sehnen und Bändern besteht. Dies erklärt die häufig konkordant auftretenden von Nagelpsoriasis und arthritischen bzw. enthesitischen Entzündungen.    

Klinisches Bild

Die Nagelpsoriasis hat verschiedene klinische Erscheinungsbilder, die isoliert oder kombiniert bei einzelnen oder allen Finger- bzw. Fußnägeln auftreten können.

In einer größeren Kohorte fanden sich

  • bei 75% der Psoriatiker Tüpfelnägel
  • bei 50% eine Verdickung der Matrix (Maximalform= psoratische Krümelnagel)
  • bei 46% eine (distale) Onycholyse
  • bei 30% Verfärbungen durch Parakeratose der Nagelplatte (Ölfleck)
  • 50% der Betroffenen klagten über Schmerzen (meist Druckschmerz).
  •  

Weiterhin:

  • Splitterhämorrhagien (kleinste längliche Einblutungen unterhalb der Nagelplatte)
  • Subunguale Hyperkeratosen (entstehen durch psoriatische Areale im distalen Nagelbett und/oder des Hyponychiums; paradoxes Nagelwachstum: verstärktes Dickenwachstum des Nagels zu Lasten des Längswachstum. 
  • Psoriatische Paronychie: entzündlicher Befall des Paronychiums mit unterschiedlich starker Schwellung und Schuppenbildung. Häufig Verlust des Nagelhäutchens (Eponychiums).
  • Psoriatischer Krümelnagel, als Maximalform der psoriatischen Onychodystrophie. 
  • Pustulöse Nagelpsoriasis mit Ausbildung steriler Pusteln. Neigt zu vernarbenden Atrophie. Als Maximalform kann die Acrodermatitis continua suppurativa gewertet werden.

Diagnose

Das klinische Bild ist im Zusammenhang mit weiteren psoriatischen Erscheinungen beweisend. Ausschluss einer Tinea unguium.

Differentialdiagnose

  • Tinea unguium (wichtigste Differenzialdiagnose!): Häufiger sind Zehennägel betroffen, langsames Nagelwachstum, selten Grübchen, häufig Onycholyse, mikroskopischer Nachweis von Sporen und Myzelien (sorgfältige Entnahmetechnik); positive Kultur!
  • Onychogrypose (häufig im Alter): Stark gewölbte, verdickte, häufig verfärbte, krallenartige, harte Nagelplatte. Ausbildung großer, missgebildeter, in die "falsche Richtung" gewachsener Nägel. Die Nagelmatrix ist hart und nicht krümelig.
  • Lichen planus: Meist verdünnte (!) Nagelplatten mit Längsverwerfungen der Oberfläche und zahlreichen Tüpfeln. Komplette (atrophisierende) Zerstörung der Nagelplatte ist möglich.
  • Ekzemnägel: Nicht klar zugeordneter Begriff für Nagelveränderungen bei chronischen Handekzemen. Insofern sind die klinischen Symptome unterschiedlicher Art: Häufig unregelmäßige Nageloberfläche mit Rillen, Furchen, Tüpfeln, Aufsplitterung, Verdickung der Nagelplatte, Onycholyse und Farbveränderungen. Keine psoriatischen Stigmata der Haut.
  • Onycholysis semilunaris: Halbmondförmige unvollständige Onycholyse mit Ablösung der Nagelplatte vom freien Rand her. Keine weiteren psoriatischen Stigmata
  • Leukonychie (Differenzialdiagnose s. dort): Polyätiologisches Symptom mit punktförmiger, quer- oder längsstreifiger oder homogener totaler Weißfärbung der Nagelplatte (Leitsymptom: Nagel, weiß), das einen oder mehrere Nägel betreffen kann.
  • Yellow-nail-Syndrom: Verdickte, im gesamten Nagelbereich gelb verfärbte, langsam oder gar nicht wachsende Nägel, Skleronychie mit peripher einsetzender Onycholyse.
  • Zwanzig-Nägel-Dystrophie: Häufig schon angboren oder in den ersten Lebensmoanten sich entwickelnd. Betrifft meist alle Nägel. Nageldystrophien unterschiiedlich, meist verdickt, nicht krümelig, keine Tüpfel oder Ölflecken, keine integumentale Psoriasis.
  • S.a. Nagelerkrankungen (Übersicht und Einteilung).

Komplikation

Etwa die Hälfte der Patienten mit Nagelpsoriasis berichten über Einschränkungen ihrer täglichen Funktionen im Alltag wie auch im Beruf. Rund 50% der Betroffenen geben Schmerzen an. 

Therapie allgemein

Die Behandlung der Nagel-Psoriasis ist äußerst schwierig und langwierig und erfordert somit viel Geduld. Die Patienten müssen leider lernen, mit den versch. Formen der psoriatischen Onychodystrophie über eine längere Zeit zu leben. Die äußere Therapie verspricht nur bei leichteren Formen Erfolg. Folgende allg. Verhaltensregeln sind zu beachten:
  • Meiden von Provokationsfaktoren (aggressive Maniküre oder Pediküre, Manipulationen am Nagelhäutchen).
  • Nägel kurz schneiden, insbes. bei Pat., die in Beruf/Haushalt/Hobby mit manuellen Tätigkeiten konfrontiert sind.
  • Vor dem Schneiden die Nägel waschen und einfetten (z.B. Linola Fettsalbe), damit sie weniger splittern.
  • Falls erforderlich, brüchige Nägel erst nach einem lauwarmen Öl- oder Teerbad (Linola Fett Ölbad, Balneum Hermal Ölbad) schneiden.
  • Quer-Rillen oder verdickte Nägel von erfahrenen Medizinischen Fußpflegern abfräsen lassen.
  • Leichtes, weites Schuhwerk tragen, das nicht auf die betroffenen, verformten Fußnägel drückt.
  • Künstliche Fingernägel als optische Verschönerung sind möglich.
  • Bei psoriatischen "Krümelnägeln" Okklusivbehandlung mit 40% Harnstoff-Paste, z.B. R110 für 10-14 Tage aufweichen und durch eine Fachkraft abfräsen lassen.

Externe Therapie

  • Bei leichteren Formen Versuch mit Calcipotriol Lösung/Salbe (z.B. Daivonex, Psorcutan Lösung) 1mal/Tag, vorzugsweise abends anwenden, möglichst okklusiv (Fingerlinge, Handschuhe) für mindestens 4-6 Monate.
  • Alternativ Applikation topischer Glukokortikoide z.B. Mometason-Lösung/Fettcreme in gleicher Weise. Alternativ Versuch mit Sertaconazol Nagelpflaster (Zalain Nagelpflaster; auf Nagelgröße zuschneiden u. 1mal/Woche wechseln).
  • Alternativ: Lokalbehanldung mit einer 0,1% Tazaroten-(Creme/Gel). Hierzu liegen mehrere positive Studienergebnisse (12-24 Wochentherapie) vor (Rigopoulos D et al. 2007)
  • Alternativ (bei psoriatischer Onychogrypose) Applikation eines 15% Harnstoff-Lacks (Onypso). Über einen Zeitraum von >6 Monaten, 1 x täglich auf die betroffenen Nägel auftragen.
  • Bei schwereren Formen empfiehlt sich der lokale Einsatz von 1% 5-Fluorouracil oder einer Lösung mit 1% 5-Fluorouracil + Salicylsäure oder Harnstoff ( Off-Label-Use). Lösung einmal täglich auftragen, anschließend Okklusivverband. Mögliche Nebenwirkungen sind Rötung, Juckreiz und schmerzhaftes Brennen.
  • Elektrotherapie: Die Interferenzstromtherapie wird auch bei Nagelpsoriasis als erfolgreich beschrieben (Fa. NEMECTRON; Fa. IONTO-COMED).
  • Intraläsionale Injektionen: medial und lateral unterhalb der Matrix u. unterhalb der Nagelplatte ein Depot von jeweils 0,05-0,1 ml Triamcinolonacetonid (z.B. Volon A 10 mg/ml) setzen. Stark schmerzhafte Prozedur, Leitungsanästhesie nach Oberst ist erforderlich. Ggf. mehrfache Wiederholung nach 2-4 Monaten. Unter dieser Therapie konnten in versch. Studien deutliche Erfolge nachgewiesen werden (Evidenzgrad C).

Bestrahlungstherapie

  • PUVA-Creme-Therapie und systemische PUVA-Therapie sind nur begrenzt wirksam. Neuere kontrollierte Daten liegen zu dieser Therapieform nicht vor.
  • In besonderen und begründbaren Ausnahmefällen sind Bestrahlungen mit Röntgenweichstrahlen (als Therapiemethode anerkannt, Dosierung 3-4,5 Gy). Diese Therapie ist gut wirksam, jedoch nur von Ärzten anzuwenden, die mit dieser Methode Erfahrung haben.

Interne Therapie

Bei schwerer therapieresistenter Nagelpsoriasis ist eine systemische Therapie Methode der Wahl.

  • Gute Erfolge bis hin zur vollständigen Erscheinungsfreiheit im Rahmen einer langfristig anzusetzenden internen Therapie der Psoriasis (> 8-12 Monate) sind für Fumarsäureester, Ciclosporin A und Acitretin beschrieben.
  • Auch unter der Therapie mit Biologika (z.B. Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Efalizumab) konnte in verschiedenen Studien gute Effekte nachgeiwesen werden. Für Infliximab liegt eine größere, Placebo-kontrollierte verblindete Studie vor, bei der etwa der Hälfte der Patienten nach 50 Wochen eine komplette klinische Erscheinungsfreiheit erzielt werden (Infliximab - EXPRESS-Studie) konnte. In der Studie von Bianchi L et al. 2005, konnte dieses Ergebnis bestätigt werden. Auch für Adalimumab liegt eine größere, positive, Phase-III-Studie bei moderaer bis schwerer "Nagelpsoriasis" vor (Elewski et al. 2018)
  • Bei gleichzeitiger Psoriasisarthritis ist ggf. eine Kombination mit Methotrexat zu erwägen.

Hinweis(e)

Die psoriatische Onychodystrophie wird häufig als zu vernachlässigendes "sekundäres Problem" gesehen. Dabei kann die klinische Problematik durch Stigmatisierung, funktionelle Einschränkungen alltäglicher Aktivitäten, Sekundärinfektionen und Schmerzen eine ernstzunehmende klinische Größe erreichen.

Hinsichtlich einer isolierten Nagelpsoriasis ist das Nutzen-Risiko-Profil einer internen Therapie zu bedenken!

Zur Objektivierung und Verlaufsbeobachtung der Nagelbeteiligung wurde der "Nail Psoriasis Severity Index ( NAPSI) entwickelt. Alternative Scores sind: NPQ10 (Nail Psoriasis Quality of Life - zur Beurteilung der Auswirkung der Nagelpsoriasis auf die Lebensqualität des Einzelnen) und NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriasic Arthritis).

Klinisch wichtig ist die in einer multivarianten Regressionsanalyse gesicherte Beobachtung,  dass ein Nagelbefall als negativer Prognosefaktor angsehen werden muss (Bardazzi F et al. 2017).  

 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Bardazzi F et al. (2017) Nail involvement as a negative prognostic factor in biological therapy for psoriasis: a retrospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol 31:843-846.
  2. Bianchi L et al.(2005) Remission and time of resolution of nail psoriasis during infliximab therapy.
    J Am Acad Dermatol 52:736-737.
  3. Elewski BE et al. (20189 Adalimumab for nail psoriasis: Efficacy and safety from the first 26 weeks of a
    phase 3, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 78:90-99.
  4. Fuchs G (2011) Nagelpsoriasis. Kompendium Dermatologie 7:15
  5. Kahl C et al. (2012) Stiefkind Nagelpsoriasis. Hautarzt 63: 184-191
  6. Larsen GK et al.(2003) The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases. Acta Derm Venereol 83:206-209. 
  7. Reich K (2009) Ein Behandlungsansatz bei Patienten mit Nagelpsoriasis. JEADV 23 (Suppl):15-21
  8. Rich P et al (2003) Nail psoriasis severity index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol 49: 206-212
  9. Rich P et al. (2008) Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol 58: 224-231
  10. Rigopoulos D et al.(2007) Treatment of psoriatic nails with tazarotene cream 0.1% vs. clobetasol propionate
    0.05% cream: a double-blind study. Acta Derm Venereol. 2007;87(2):167-8.
     

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