Prurigo nodularis L28.1

Zuletzt aktualisiert am: 06.09.2020

Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Timon Renggli

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Synonym(e)

Chronic Prurigo of Nodular Type; Chronische Prurigo; Eccema verrucosum callosum; Eccema verrucosum callosum nodulare; Lichen corneus disseminatus; Lichenificatio maculopapulosa; Lichenificatio nodularis; Lichénifications circonscrits nodulaires chroniques; Lichen obtusus corneus; Neurodermitis nodosa; noduläre Prurigo; Papulae obtusae; Picker`s nodule; Prurigo noduläre; Prurigo nodularis (Hyde's prurigo); Tuberosis cutis pruriginosa; Urticaria perstans chronica papulosa; Urticaria perstans verrucosa

Erstbeschreiber

Hyde u. Montgomery, 1909

Definition

Sehr seltene, chronische, durch zahlreiche, große, heftig juckende (oder schmerzende) Plaques und Knoten gekennzeichnete Erkrankung, die als Maximalform der Prurigo simplex subacuta (oder knotige Variante des Lichen simplex chronicus) angesehen wird. 

Charakteristisch ist ein kaum zu durchbrechender Kreislauf aus Juckreiz - nicht beherrschbarem Kratzen-läsionalen Kratzeffekten mit reaktiven Hautveränderungen (erhöhte Dichte an Substanz-P-positiven Nerven) und wiederum Juckreiz (Tsianakas A et al. 2016). Klinisch auszuschließen sind maligne Tumorerkrankungen (z.B. Lymphogranulomatose), renale und hepatische Insuffizienz, Diabetes mellitus sowie eine Glutensensitivität (Suárez C et al. 1984). Ein hochchronischer Verlauf, über mehrere Jahre (Jahrzehnte) ist vorhersehbar.

Ätiopathogenese

Unbekannt. Diskutiert wird eine durch multiple Faktoren induzierte, häufig subklinisch verlaufende sensomotorische periphere Polyneuropathie (Hughes JM et al. 2020). Es konnte gezeigt werden, dass in den Läsionen der Prurigo nodularis eine reduzierte intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD) vorhanden ist (s.a. Kleinfaserneuropathie). Bisher immer noch wenig beachtet und erforscht sind die Auswirkungen und Assoziationen einer Glutensensitivität auf diese Erkrankung. 

Bei der Pathogenese der Prurigo nodularis liegt auch eine Form der "neuronalen Sensitivierung" vor, wodurch die Juckreiz-verarbeitenenden Nervenzellen getriggert und aktiviert werden und hierdurch einen "Juckreiz-Kratz-Zyklus" (itch-scratch-cyclus) unterhalten. Auch eine Entzündungsreaktion in der Haut und die neuronale Plastizität spielen eine Rolle, histopathologisch finden sich Veränderungen der Nervenfasern in der Haut sowie Entzündungszellen in der Dermis. Der Juckreiz kann bei dieser Krankheit durch Freisetzung von Tryptase, Interleukin 31, Prostaglandine, das Eosinophile kationische Protein und Neuropeptide durch Entzündungszellen, Mastzellen und Nervenfasern ausgelöst werden.

NEuere Untersuchungen zeigen, dass in den Prurigo-Knoten eine bis zu 50-fach gesteigerte Produktion der Interleukin-31-mRNA nachweisbar ist. Die Untersuchungen an Patientenm mit atopischer Dermatitis und Prurigo nodularis, legen nahe, dass das von aktivierten CD4-positiven T-Zellen ausgeschütte Interleukin 31 ein wesentlicher Auslöser von Juckreiz bei diesen Erkrankungen sind. so wird das Interleukin 31 bereits als "Juckreiz-Zytokin" bezeichnet.

Der IL-31-Rezeptor A wird am stärksten in den sensorischen Nervenzellen der Spinalganglien des Rückenmarks exprimiert. Ebenso aktiviert Interleukin 31 Signaltransduktoren des JAK-STAT-Signalwegs (JAK1 und JAK2), die ihrerseits Juckreiz induzieren können.

 

Manifestation

Vor allem bei Frauen im mittleren und höheren Lebensalter auftretend.

Lokalisation

Sakralbereich (50%), Abdomen (40%), Extremitätenstreckseiten bilateral, Gesicht, Fußsohlen und Handflächen bleiben frei.

Klinisches Bild

Disseminierte, meist symmetrisch angeordnete, kalottenartig erhabene, 0,3- 2,0 cm große, derbe, initial leicht gerötete bei längerem Bestehen, rot-braune bis schmutziggraue, quälend juckende runde Knoten.Die Knoten sind scharf begrenzt, halten eine definierte Distanz zueinander ein. Sie konfluieren nicht. Hierdurch resultiert eine auffällige Grundordnung. Die Knoten sind häufig durch gezielt platzierte Kratzspuren exkoriiert. Es besteht eine Tendenz zu keratotischen oder verruziformen Oberflächenstrukturen. Die umgebende Haut zeigt keine Kratzspuren und ist weitgehend  unverändert.  

Histologie

Ausgeprägte, plumpe Akanthose mit unregelmäßiger Elongation der meist kolbig aufgetriebenen Reteleisten. Deutliche Proliferation der Adnexepithelien. Somit besteht insgesamt Aspekt einer pseudoepitheliomatösen Hyperplasie. Kräftige Orthohyperkeratose mit fokaler Parahyperkeratose. Weite Kapillaren zeigen sich im Stratum papillare sowie in der oberen Dermis. Zudem bestehen vorwiegend gefäßgebundene, aber auch diffuse, eher schüttere lymphohistiozytäre Infiltrate, die vereinzelt auch mit eosinophilen Leukozyten untermischt sind. Bei Erosionen finden sich auch Plasmazellen und neutrophile Leukozyten. Meist zeigt sich eine deutliche Fibrose der Dermis, mit senkrecht zur Epidermis verlaufenden Kollagenbündeln. Immer wieder Nachweis schwannomartiger neuraler Hyperplasien (Pautrier-Neurome).

Differentialdiagnose

Prurigo simplex subacuta (keine Knotenbildung, nur Knötchen, identischer Juckreiz)

Prurigoform des atopisches Ekzem (nachweisbare Zeichen des atopischen Ekzems)

Lichen planus verrucosus (histologisch zu verifizieren, meist Unterschenkel; nach anderen Lichen-planus-Läsionen suchen!)

Prurigoform des bullösen Pemphigoids (DIF abzuklären, keine Knotenbildung)

Multiple eruptive Keratoakanthome (eruptiver Beginn, Juckreiz fehlt, typische Klinik des Keratoakanthoms mit zentralem Honpfropf) 

Therapie allgemein

Therapeutische Ergebnisse aller bisher bekannten Therapiemaßnahmen sind unbefriedigend. Zusammenarbeit mit einem Psychologen oder einem Psychiater ist notwendig, um die depressiv verstimmte Grundhaltung der Patienten zu bessern. Therapieansatz mit trizyklischen Antidepressiva.

Externe Therapie

Kurzfristig hoch potente externe Glukokortikoide wie 0,1% Mometason-Salbe (z.B. Ecural) oder 0,05% Clobetason-Creme (z.B. Dermoxin) unter Okklusion.

Falls ohne Effekt, mehrfache intraläsionale Applikation von Triamcinolon (10 mg Volon A zusammen mit 1-2 ml 1% Scandicain aufziehen, sich Zeit lassen beim Injizieren, dünne Nadel nehmen).

Die subläsionale Applikation ist zwar einfacher aber sinnlos. Zudem besteht Gefahr der Fettgewebsatrophie bei Frauen!

Bestrahlungstherapie

Bei atopisch überlagertem Krankheitsbild Versuch mit Photo-Therapie (UVB oder UVA1), Balneophototherapie, PUVA-Therapie, systemisch oder lokal (als Balneophotochemotherapie).

Interne Therapie

Sedierende Antihistaminika wie Hydroxyzin (z.B. Atarax) mit 1-3 Tbl./Tag p.o. Dimetinden (z.B. Fenistil) 2mal/Tag 1 Drg. p.o. oder Clemastin (z.B. Tavegil) 2mal/Tag 1Tbl. p.o. sind Therapeutika der ersten Wahl.

Bei Therapieresistenz: Therapie mit Methotrexat - 15-20mg/Woche s.c. ( Off-Label-Use)

Alternativ: Ciclosporin A (3,0-5,0 mg/kg KG/Tag).

Alternativ: Versuch mit Thalidomid 200 mg/Tag ( Off-Label-Use)

Alternativ: Weitere therapeutische Optionen sind Amitriptylin oder Gabapentin (= Antikonvulsivum; z.B. Gabapentin STADA) initial 1mal/Tag 300 mg, Steigerung auf 3mal/Tag 300 mg p.o.; weitere Dosiserhöhung wenn erforderlich, bei intakter Nierenfunktion (Kontrolle der Nierenparameter!), um jeweils 300 mg/Tag bis zu einer Höchstdosis von 3600 mg/Tag in 3 ED.

Alternativ:  Pregabalin (Lyrica®) und der Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist Aprepitant.

Alternativ: Dupilumab; bei absoluter Therapieresistenz  ist ein Heilversuch mit Dupilumab geboten. Unter dieser Therapie wurden dramatisch gute Erfolge beschrieben (Calugareanu A et al. 2019). 

Experimentell: Nemolizumab: In klinischer Erprobung ist der Interleukin31-Rezeptorblocker Nemolizumab, ein first-in-class humanisierter monoklonaler Antikörper, mit dem sehr gute klinische Erfolge erzielt wurden. Nemolizumab richtet sich gegen den IL-31-Rezeptor alpha, der die Signalübertragung von IL-31 blockiert.

Operative Therapie

Kryochirurgie (2-facher Kryozyklus im offenen Sprayverfahren), Elektrokoagulation oder Laser-Therapie ( Farbstoff-Laser).

Verlauf/Prognose

Hochchronischer Verlauf der sich durch eine erhebliche Therapieresistenz auszeichnet. Spontane Abheilung ist sehr selten. Die Einzeleffloreszenz heilt unter Narbenbildung ab.  

Hinweis(e)

Obwohl das Krankheitsbild der (sehr seltenen) knotenförmigen Prurigo gegenüber der knötchenförmigen Prurigo simplex subacuta gut abgrenzbar ist, wird im internationalen Schrifttum diese Differenzierung häufig nicht getroffen. Eigene Erfahrungen bestätigen jedoch bei mehreren Fällen die Entität des Krankheitsbildes. 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Ahmed E et al. (1997) Cyclosporin treatment of nodular prurigo in a dialysis patient. Br J Dermatol 136: 805-806
  2. Calugareanu A et al. (2019) Dramatic improvement of generalized prurigo nodularis with dupilumab. J Eur Acad Dermatol Venereo 33:e303-e304.
  3. Fostini AC et al. (2013) Prurigo nodularis: an update on etiopathogenesis and therapy. J Dermatolog Treat 24:458-462
  4. Hughes JM et al. (2020) Association between Prurigo Nodularis and Etiologies of Peripheral
  5. Neuropathy: Suggesting a Role for Neural Dysregulation in Pathogenesis.
  6. Medicines (Basel) 7:4.
  7. Hyde JN, Montgomery FH (1909) A practical treatise on disease of the skin for the use of students and practitioners. Lea & Febiger, Philadelphia, S. 174-175
  8. Lotti T et al. (2008) Prurigo nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol Ther 21:42-46
  9. Ruzicka T et al.: Anti-interleukin-31 receptor A antibody for atopic . N Engl J Med  376: 826-35
  10. Siepmann D (2008) Antipruritic effect of cyclosporine microemulsion in prurigo nodularis: Results of a case series. JDDG 6: 941-946
  11. Spring P et al. (2014) Prurigo nodularis: retrospective study of 13 cases managed with methotrexate. Clin Exp Dermatol 39:468-473
  12. Stefanini G et al. (1999) Prurigo nodularis (Hyde's prurigo) disclosing celiac disease.  Hepatogastroenterology 46:2281-2284.
  13. Suárez C et al. (198) Prurigo nodularis associated with malabsorption. Dermatologica 169:211-214 .
  14. Tanis R et al. (2019) Dupilumab Treatment for Prurigo Nodularis and Pruritis. J Drugs Dermatol 18:940-942.
  15. Tsianakas A et al. (2016) Prurigo Nodularis Management. Curr Probl Dermatol 50:94-101.
  16. Vaidya DC et al. (2008) Prurigo nodularis: a benign dermatosis derived from a persistent pruritus. Acta Dermatovenerol Croat 16:38-44
  17. Woo PN et al. (2000) Nodular prurigo successfully treated with the pulsed dye laser. Br J Dermatol 143: 215-216

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