Plattenepithelkarzinom der Haut C44.-

Zuletzt aktualisiert am: 27.01.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Carcinoma spinocellulare; Cutaneous Squamous Cell Carcinoma; Epithelioma spinocellulare; Hautkarzinom; Kutanes Plattenepithelkarzinom; Plattenepithelkarzinom der Haut verhornendes; Plattenepithelkarzinom nicht verhornendes; Plattenepithelkarzinom verhornendes; Plattenepithelkrebs verhornender; SCC; Spinaliom; Spinalzellkarzinom; Spindelzellkarzinom; spinozelluläres Karzinom; squamous cell carcinoma; Stachelzellkarzinom; Stachelzellkrebs; Verhornender Plattenepithelkrebs; Verhornendes Plattenepithelkarzinom der Haut

Definition

Bösartige epitheliale Geschwulst der Haut mit destruierendem Wachstum und Metastasierung. Das Plattenepithelkarzinom ist nach dem Basalzellkarzinom der zweithäufigste Hauttumor.  Eine Metastasierung der Plattenepithelkarzinome ist insgesamt eher selten, sie erfolgt in der Regel zunächst lymphogen in die regionären Lymphknoten, später hämatogen. 

Einteilung

Klinisch kann man das Plattenpithelkarzinom(SCC) der Haut nach seiner Lokalisation unterteilen in:

Histologisch wird das Plattenepithelkarzinom (PEK) unterteilt in:

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz in Europa: 22-35/100.000 Einwohner/Jahr.

Inzidenzrate erhöht sich in Nordamerika jährlich um 2-3%.

In Norwegen kam es zwischen 1963 und 2011 zu einer Steigerung der Inzidenzraten um das 9-fache bei Frauen (jährliche Steigerungsraten um 5,6%)  und bei Männern um das 6-fache (jährliche Steigerungsraten um 3,3%). Die höchste Steigerungsrate entfällt auf die Gruppe der 50-70-Jährigen (Gesicht und Capillitium).  

Ätiopathogenese

Multiplikative Faktoren (z.B. Haarfarbe, positive Familienanamnese, Grad der Sonnenbräune, Sonnenexposition insbes. UV-Strahlen) spielen für die Entstehung eine wesentliche Rolle.

UVB-Strahlen induzieren sog. Signatur-Mutationen (Pyrimidin-Dimere) in der Basalzellschicht. Hinzu kommt eine immunsuppressive Wirkung durch langwellige UVA-Strahlen. Die Karzinogenese erfolgt bereits lange vor der Entstehung sichtbarer Läsionen. In UV-exponierter (nicht läsionaler) Haut können, als frühestes molekularbiologisches Korrelat der Karzinogenese, bei rund 25% aller Fälle PEK-Schlüsselmutationen (sog. Driver - Mutationen) nachgewiesen werden. 

UVA-Strahlen führen in Plattenepithelkarzinomen zu einer verminderten Expression des Notch-Signalweges. Da das Protein Notch 1 (über p21) eine regulierende Wirkung auf die Keratinozytenproliferation hat dürfte dieser Effekt Auswirkungen auf die lokale Karzinogenese haben (Martincorena 2015). 

Chemische Karzinogene wie aromatische Kohlenwasserstoffe (s. u. MOAH) oder Arsen sind als vollwertige Karzinogene in der Induktion kutaner PEKs anerkannt.  

Bei primär nicht UV-induzierter Lokalisation des Karzinoms (Auftreten in  nicht lichtexponierten Arealen, z.B.Genitalbereich, Hände und Füße) ist eine Induktion mit high-risk- humanen Papillomaviren wahrscheinlich (Cave! Malignitätssteigerung).

Das Entstehen eines PEKs kann mit einer Reihe prädisponierender Erkrankungen korreliert  sein: 

  • Genetisch determinierte Syndrome: Xeroderma pigmentosum, okulokutaner Albinismus, Epidermodysplasia verruciformis, Dyskeratosis congenita.
  • Chronisch entzündliche Erkrankungen: chronisch diskoider Lupus erythematodes, erosiver Lichen planus mucosae 
  • Staungsdermatosen: chronisches Lymphödem, chronisches Ulcus cruris
  • Chronische Narbenbildungen:  Verbrennungen, chronische Strahlendermatitis 

Durch Promotor-Hypermethylierung werden verschiedene (Tumor-Suppressor-)Gene ausgeschaltet, so das Gen FOX-E1 (s.u. Forkhead-Box-Gene). FOX-E1 kodiert für einen Transkriptionsfaktor, der eine Rolle beim Zellwachstum und bei der Differenzierung von Zellen spielt. Hypermethylierung von FOX-E1 führen zu dessen Inaktivität und wurden beim Pankreaskarzinom, beim Mammakarzinom und beim spinozellulären Karzinom der Haut festgestellt. Die Methylierung der Promoterregion FOX-E1 führt zu dessen Inaktivierung. 

Manifestation

Bei Patienten höheren bis hohen Lebensalters auftretend, meist auf dem Boden einer chronisch aktinischen Schädigung (s.u. Keratosis actinica). Das Durchschnittsalter der Erstmanifestation beträgt ca. 70 Jahre. 

Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Lokalisation

Zu etwa 80% im Kopfbereich (UV-Exposition) auftretend: Vor allem am alopezischen Kapillitium, am Lippenrot der Unterlippe, an Ohrmuscheln oder Stirn; seltener an Handrücken, Fingern (häufig periungual), Unterarmstreckseiten, im Bereich der Mundschleimhaut, Glans penis, Vulva. Zu beachten ist das Auftreten klinisch atypischer Karzinomvarianten, die unter dem Begriff des verrukösen Karzinoms (= Ackerman-Karzinom) zusammengefasst werden und die ebenfalls an nicht lichtexponierten Stellen (HPV-Induktion?) auftreten.

Klinisches Bild

Das klinische Bild des Plattenepithelkarzinoms ist entscheidend von der Lokalisation abhängig, z.B. ob Haut oder Schleimhaut betroffen sind.

Im Mundschleimhautbereich stellt sich das Plattenepithelkarzinom im Allgemeinen als leukoplakische derbe Plaque oder als derber breit aufsitzender häufig ulzerierter Knoten dar.

Das Plattenpithelkarzinom der Haut  stellt sich meist als schmerzloser, hautfarbener oder roter, meist krustig belegter, grobhöckeriger, häufig  erodierter oder ulzerierten Knoten von derber Konsistenz dar. Häufig imponiert ein weniger stark verhornter geröteter Randwall, der ein stärker verhornendes Zentrum schüsselförmig umfasst. Bei fehlendem Hornzentrum kann das Karzinom als  Ulkus imponieren. Ein derb-kallöser Rand spricht für die maligne Neoplasie.

Warzenförmige Aspekte mit verrukösen Hornauflagerungen sind möglich. Bei periungualer Lokalisation kommt es häufig zu Verwechslungen mit banalen vulgären Warzen. Häufig kann HPV-16 in derartigen Läsionen nachgewiesen werden (genito-digitale Übertragung möglich).

Im Bereich der Sonnen-exponierten Hautareale kann das Karzinom unter dem Bild des Cornu cutaneum auftreten.

Diagnostisch problematisch können sich akrale Plattenepithelkarzinome (z.B. an Zehen oder Fingern) mit flach migrierendem psoriasiformem Aspekt darstellen.

Das verruköse Karzinom der Fußsohle wächst druckbedingt häufig endophytisch und imponiert als oberflächlich ulzerierende, schmerzhafte, flache warzenartige Plaque, seltener als Knoten.

Histologie

Vom Oberflächenepithel ausgehende Proliferation eosinophiler Verbände mit unterschiedlich differenzierten Keratinozyten, die fingerförmig oder in breiten Verbänden die unterschiedlichen Schichten der Dermis oder auch Subkutis und die darunterliegenden Strukturen infiltrieren.

  • Nach Broders unterscheidet man je nach dem Anteil atypischer Zellen:
    • Grad X: keine Bestimmung möglich
    • Grad I: < 25%
    • Grad II: 25-50%
    • Grad III: 50-75%
    • Grad IV: > 75%.

Häufig finden sich im Tumorparenchym kleine Epithelzwiebeln, in denen sich konzentrisch angeordnete Keratinozyten um eine Hornperle gruppieren. Im Tumorparenchym findet sich eine ausgeprägte Zellpolymorphie mit teils weitgehend ausdifferenzierten Keratinozyten, teils entdifferenzierten Zellen mit erheblichen Kernpolymorphien. Das Zytoplasma der Keratinozyten ist i.A. deutlich ausgeprägt eosinophil. Immer wieder finden sich Einzelzellverhornungen. Nicht selten beobachtet man eine zunehmende Entdifferenzierung von oben nach unten. In den Zonen der Entdifferenzierung finden sich reichlich pathologische Mitosen.

In der AJCC Klassifikation (2010) gelten folgende histologische Parameter als "high-risk" Befunde:

  • Tumordicke >2mm
  • Eindringtiefe ab Clark-Level 4
  • Entdifferenzierungsgrad ab Grad III
  • Perineurale Invasion (der Anteil der in perineurales Gewebe einwachsenden Karzinome liegt zwischen 2,5 und 14%. Das Merkmal (v.a. wenn der Nervendurchmesser 0,1mm oder > beträgt) ist assoziiert mit  einer höheren Rate an Lokalrezidiven und Lymphknotenmetastasen. Gefährdet sind Männer mit Tumoren im Mittelgesicht, mit Rezidivtumoren, oder mit gering differenzierten Karzinomen - Karia PS et al. 2017).  

Externe Therapie

Bestrahlungstherapie

Interne Therapie

Operative Therapie

Verlauf/Prognose

Die Prognose ist abhängig von der Tumordicke und Lokalisation. Sie ist bei adäquatem operativem Vorgehen günstig. Eine frühe Metastasierung der Penis- und Vulvakarzinome sowie der Ohrmuschelkarzinome ist möglich. Im Stadium der Fernmetastasierung ist die Prognose des Plattenepithelkarzinoms zumeist infaust!

pT-Kategorie Definition der Prognosegruppe Metastasierungsrate
pT1-3a begrenzt auf Dermis und Tumordicke bis 2 mm 0%
pT1-3b begrenzt auf Dermis und Tumordicke von mehr als 2 mm aber nicht mehr als 6 mm ca. 6%
pT1-3c Invasion der Subkutis und/oder Tumordicke mehr als 6 mm ca. 16%
pT4a bei Infiltration tiefer extradermaler Strukturen (T4): 6 mm oder weniger ca. 25%
pT4b bei Infiltration tiefer extradermaler Strukturen (T4): mehr als 6 mm bis ca. 40%

Weitere prognostisch ungünstige Faktoren (Metaanalyse mit 17.000 Patienten):

  • Tumordurchmesser > 2 cm
  • Invasion jenseits de subkutanen Fettschicht
  • Rasches Wachstum
  • Rezidiv
  • Ulzeration
  • Schlechte Differenzierung
  • Lokalisation: Ohrmuschel, Schläfe (Bemerkung: deutlich größere Gefahr der regionären Lymphknotenmetastasierung als bei Karzinomen anderer Lokalisation), Lippenrot, Skrotum, Anoderm, apikaler Zehen- und Fingerbereich
  • Lokalisation: Schleimhaut der Lippen, sonstige Mundschleimhaut, Glans penis, Vulva (Metastasierungsrate: 18-30%)
  • Immunsuppression:PEKs sind eine typische Langzeitkomplikation bei chronischer Immunsuppression. In diesen Kollektiven kommt es zu einer  65-fach gesteigerten Inzidenz an PEKs (Euvrad 2006).

Eine Sentinel Lymph Node Dissection wird bei Hochrisiko-Patienten empfohlen. Der Eingriff geht mit einer geringen Begeitmorbidität einher, vergleichbar mit anderen Tumorentitäten (z.B. malignes Melanom). Die Rate falsch negativer Lymphknotenbefunde wird mit 5% angegeben.   

Prozentzahlen positiver Sentinellymphknotenbefunde in Bezug auf die pT-Kategorie (var. n. Schmitt AR 2014)  
pT- Kategorie % positive Sentinellymphknoten
pT1 0%
pT2 11%
pT4 60%

 

Prophylaxe

Es gibt ernstzunehmende Hinweise, dass mehrjähriger (> 40 Jahre Teetrinken), regelmäßiger Konsum (2 Tassen und mehr pro Tag) von Schwarz- und Grüntee (beides Produkte aus der Teepflanze Camellias sinensis) das Karzinomrisiko signifikant reduziert.

Tabellen

Chemotherapie beim spinozellulären Karzinom

   

Dosierung

Applikationsform

Zeitpunkt

Methotrexat-Monotherapie

MTX fortlaufend wöchentlich bis zur Progression

40 mg/m2

i.v.

Tag 1, 8, 15

bei Mucositis: Leucovorin 4mal 15 mg alle 6 Std.

 

Cisplatin/Doxorubicin

Cisplatin

75 mg/m2

i.v. (Infusion über 1-2 Std.)

Tag 1, 22

Doxorubicin

50 mg/m2

i.v.

Tag 1, 22

Wiederholung alle 3 Wochen

 

Cisplatin/5-Fluorouracil

Cisplatin

100 mg/m2

i.v. (Infusion über 1-2 Std.)

Tag 1, 22

5-Fluorouracil

1000 mg/m2

i.v. (kontinuierliche Infusion)

Tag 1-5, 22-26

Wiederholung alle 3 Wochen

 

Cisplatin/5-Fluorouracil/Bleomycin

Cisplatin

100 mg/m²2

i.v. (Infusion über 1-2 Std.)

Tag 1, 22

Bleomycin

15 mg

i.v. (Bolus)

Tag 1, 22

Bleomycin

16 mg/m2

i.v. (kontinuierliche Infusion)

Tag 1-5, 22-26

5-Fluorouracil

650 mg/m2

i.v. (kontinuierliche Infusion)

Tag 1-5, 22-26

Wiederholung alle 3 Wochen

 

 

 

Multimodale Therapie beim spinozellulären Karzinom

 

 

Cisplatin/5-Fluorouracil/Radiatio

Cisplatin

20 mg/m²

i.v. (Infusion über 1-2 Std.)

Tag 1-5

5-Fluorouracil

200 mg/m²

i.v. (Bolus)

Tag 1-5

Radiatio

2 Gy

Elektronenstrahl

Tag 8-12 und 15-19

Wiederholung Chemotherapie Tag 22, insgesamt 4 Zyklen

Radiatio über 3 Zyklen mit einer GHD von 60 Gy

 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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