Pemphigoid vernarbendes L12.1

Zuletzt aktualisiert am: 20.11.2017

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

benignes Schleimhautpemphigoid; Benign mucous membrane pemphigoid; Cicatricial Pemphigoid; Dermatite bulleuse mucosynéchiante; Dermatitis pemphigoides mucocutanea chronica; desquamative gingivitis; ocular mucous membrane pemphigoid; ocular pemphigus; okuläres Schleimhautepmphgoid; oukäres MMP; Pemphigoid Schleimhautpemphigoid benignes; Pemphigus conjunctivae; Pemphigus oculaire; Pemphigus okulärer; scarring pemphigoid; Schleimhautpemphigoid benignes; Schleimhautpemphigoid vernarbendes; Schleimhautpemphigus benigner; Syndrome muco-oculo-épithélial; vernarbendes Pemphigoid; vernarbendes Schleimhautpemphigoid

Erstbeschreiber

Lortat-Jakob, 1958; erste Erwähnung durch Wichmann, 1793

Definition

Seltene, chronische, zu Vernarbungen und Funktionsausfällen führende, blasenbildende Autoimmunerkrankung der Schleimhäute von Konjunktiven, Mund, Pharynx, Ösophagus, Genitalien und Anus. Die Erkrankung weist immunhistologisch identische Befunde mit dem bullösen Pemphigoid auf, ist wahrscheinlich eine Variante.  

Einteilung

Immunhistologisch lassen sich 4 Gruppen unterscheiden:

  • Anti-Epileprin Cicatrical Pemphigoid: Klinisch lässt sich dieser Typ nicht von den anderen unterscheiden.
  • Okuläres vernarbendes Pemphigoid: Patienten mit Autoantikörpern gegen β4-Integrin sowie α6β4-Integrin (s.u. Integrine).
  • Patienten mit Autoantikörpern gegen BP 180 (entsprechend dem bullösen Pemphigoid) sowie Schleimhaut- und Hautläsionen.
  • Anti-Laminin 332 Schleimhautpemphigoid (etwa 20-30% der Patienten), das als paraneoplastisches Pemphigoid Beachtung finden muss (35 % der Fälle gehen mit Malignomen einher).
  • Heterogene Gruppe, überwiegend mit Schleimhautbefall: Pathogenese bzgl. der Autoantikörper noch unklar.

Vorkommen/Epidemiologie

Selten. Keine ethnische Prädilektion. Inzidenz (Westeuropa): 0,08-0,2/100.000. Einwohner/Jahr.

Manifestation

Vor allem bei älteren Menschen auftretend, insbes. bei Frauen zwischen dem 60.- 80. Lebensjahr. Selten Beginn im Kindesalter.

Lokalisation

Befallshäufigkeit nach Lokalisationen:
  • Mundschleimhaut: 85%
  • Konjunktiven: 64%
  • Pharynx: 19%
  • äußeres Genitale: 17%
  • Nasenschleimhaut: 15%
  • Larynx: 8%
  • Analregion 4%
  • Ösophagus: 4%.

Klinisches Bild

Beginn der klinischen Erscheinungen mit chronisch-rezidivierenden, schmerzhaften und therapieresistenten erosiven Entzündungen der hautnahen Schleimhäute. Ganz überwiegende Erstmanifestation ist eine therapieresistente, erosive Stomatitis (DD. Pemphigus vulgaris). Sehr selten betreffen die Erstmanifestationen das Hautorgan!

  • Mundschleimhaut (100% betroffen): Rezidivierende, erosive, schmerzhafte Stomatitis mit rasch platzenden, narbig abheilenden Blasen (Blasen häufig nicht nachweisbar) an Gaumen, Wangen und Gingiva.  Je nach Lokalisation: Bewegungseinschränkung der Zunge, mukosogene Kieferklemme, Zahnverlust. Nach Abheilung ggf. lichenoide Leukoplakie.
  • Augen (80% betroffen): Rezidivierende Konjunktivitis. Die Symptomatik beginnt meist einseitig, nach 1-2 Jahren besteht meist beidseitiger Befall. Es besteht eine vielgestaltige klinische Ausprägung mit dem  Auftreten klarer, rasch platzender Blasen, narbiger Schrumpfung, Entropium und Trichiasis, Synechien zwischen bulbärer und palpebraler Konjunktiva, Einschränkung der Augenbewegungen, Verlegung des Tränenausführungsganges mit Xerophthalmie. Der Lidschluss ist häufig unmöglich.
  • Nasopharynx (30-40% betroffen), ggf. auch oberer Magen-Darmtrakt: Verkrustete Ulzerationen, fibröse Verklebungen bis hin zur Obstruktion der Atmung, Dysphagie, lebensbedrohliche Stenosen des Ösophagus oder der Trachea.
  • Genitoanalschleimhaut: Blasenbildung, Synechien, einengende Vernarbungen.
  • Integument (30-50% betroffen; Gesicht, Nabel, Mons pubis): pralle, in loco rezidivierende Blasen auf erythematösem Grund, Ausbildung atrophischer Narben, eventuell narbige Alopezie.
  • Sonderformen: Vernarbendes Pemphigoid Typ Brunsting-Perry sowie vernarbendes disseminiertes Pemphigoid.

Histologie

Subepidermale Blasenbildung mit entzündlichen Infiltraten aus neutrophilen und eosinophilen Granulozyten; in der oberen Dermis meist schwach ausgeprägte lymphozytäre Infiltrate; später dermale Fibrose.

Direkte Immunfluoreszenz

  • Lineare IgG (seltener IgA oder IgM) und Komplementablagerungen (C3)  In der Salt-Split-Technik (s.u.Salt-Split-Untersuchung) werden die Antikörper swohl an der epidermalen als auch der dermalen Basalmembran nachgewiesen. Bei den IgG-Ablagerungen handelt es sich überwiegend um IgG4 - und IgG1-Subklassen. Bemerkung: Es konnte gezeigt werden, dass Untersuchungen nicht-läsionaler Haut bessere Resultate liefern als die Untersuchung entzündlicher bulbärer oder tarsaler Bindehaut!  
  • Immunelektronenmikroskopisch sind die Immunglobulinablagerungen in der unteren Lamina lucida und über der Lamina densa, aber auch an den Hemidesmosomen zu finden.

Indirekte Immunfluoreszenz

  • Zirkulierende Anti-Basalmembran-Antikörper sind nur selten nachweisbar.
  • Dagegen sind IgA-Autoantikörper, die gegen BP 180 (BP230) gerichtet sind, häufiger nachweisbar. Ebenso sind Antikörper gegen das nur in der Wangenschleimhaut vorkommende 168 kD-Antigen zu finden, bei Patienten mit ausschließlichem Augenbefall auch Antikörper gegen das 45 kDa-Antigen.

Differentialdiagnose

Bei Augenbefall: Sekundäre narbige Veränderungen nach membranöser Konjunktivitis, nach Traumata oder Epidermolysis bullosa oder IgA-linearer Dermatose. S.a.u. blasenbildende Dermatosen.

Therapie allgemein

Externe Therapie

Interne Therapie

Operative Therapie

Verlauf/Prognose

Wellenförmiger, jahrelanger Verlauf, Erblindung in 20% der Fälle. Das Malignomrisiko beim vernarbenden Pemphigoid wird kontrovers diskutiert. Laut Studienlage besteht ein erhöhtes Malignomrisiko beim Anti-Laminin-5-Pemphigoid.

Diät/Lebensgewohnheiten

Begleitend säure- und gewürzarme Diät (in akuten Phasen passierte Kost). Ausreichende und ausgewogene Ernährung (Vitamine und Mineralstoffe), ggf. Ernährungsplan.

Merke! Schmerzhaftigkeit im Mundbereich führt zu eingeschränkter Nahrungsaufnahme!

Fallbericht(e)

Bei einem 66-jährigen Pat. entzündliche Veränderungen der Mundschleimhaut seit 10 Jahren. Erstdiagnose vor 5 Jahren: Lichen planus mucosae. Interkurrierende topische (Volon A Haftsalbe) und systemische Therapie mit Glukokortikoiden. Zeitweise auch Therapien mit Chloroquin, Cyclosporin A und Acitretin.
  • Befund: An der oberen und unteren Gingiva saumartige, schmerzhafte Rötungen und flächige Erosionen. Beide buccalen Wangen flächig gerötet und umschrieben erosiv.
  • Diagnostik (Absetzen jeglicher immunsuppressiver Therapie über 14 Tage!)
  • Histologie (Wangenschleimhaut): Erodiertes teils ulzeriertes Epithel. In der Dermis teils diffus, bandartiges, teils flekcförmiges Infiltrat aus Lymphozyten, eosinophilen und neutrophilen Leukozyten.
  • DIF: Lineare Ablagerungen von IgG entlang der Basalmembran und am Blasendach.
  • Indirekte IF: Negativ; keine IgA-Autoantikörper nachweisbar.
  • Dg.: Orales vernarbendes Schleimhautpemphigoid.
  • Therapie: 2mal/Tag lokale monotherapeutische Lokaltherapie mit 1% Tacrolimus-Salbe (Protopic). 15-20 Min. belassen, dann abspülen (0,9% Kochsalzlösung). Unter dieser Therapie (ohne Systemtherapie) seit 1/2 Jahr zufriedenstellender Lokalbefund.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

 

  1. Bhol KC et al. (2000) The autoantibodies to a6ß4 integrin of patients affected by ocular cicatricial pemphigoid recognize predominantly epitopes within the large cytoplasmic domain of ß4. J Immunol 165: 2824-2829
  2. Egan CA, Yancey KB (2000) The clinical and immunopathological manifestations of antipiligrin cicatrical pemphigoid, a recently defined subepoidethelial autoimmune blistering disease. Eur J Dermatol 10: 585-590
  3. Egan CA et al. (2001) Anti-epiligrin cicatricial pemphigoid and relative risk for cancer. Lancet 357: 1850-1851
  4. Fleming TE et al. (2000) Cicatricial pemphigoid. J Am Acad Dermatol 43: 571-591
  5. Kaune KM et al. (2015) Anti-p200/anti-laminin γ1 pemphigoid and BP180 NC16A/4575- positive mucous membrane pemphigoid : late diagnosis in a patient with disease-related loss of vision and multiple previous surgical interventions. Hautarzt 66:60-64
  6. Lee JB, Liu Y et al. (2003) Cicatricial pemphigoid sera specifically react with the most C-terminal portion of BP180. J Dermatol Sci 32: 59-64
  7. Leverkus M et al. (2001) Cicatricial pemphigoid with circulating autoantibodies to beta4 integrin, bullous pemphigoid 180 and bullous pemphigoid 230. Br J Dermatol 145: 998-1004
  8. Mehra T et al. (2015) Die diagnostische Relevanz der direkten Immunfluofeszenz  beim okulären Schleimhautpemphigoid. JDDG 13: 1268-1275
  9. Murrell DFet al. (2015)Definitions and outcome measures for mucous membrane pemphigoid: recommendations of an international panel of experts. J Am Acad Dermatol 72:168-174
  10. Sacher C et al. (2002) Treatment of recalcitrant cicatricial pemphigoid with the tumor necrosis factor alpha antagonist etanercept. J Am Acad Dermatol 46: 113-115
  11. Schempf U et al. (2014) Scarring mucous membrane pemphigoid presenting as double stenosis of the larynx and esophagus: precautions during therapy can avoid complications. Endoscopy 46 Suppl 1 UCTN: E617-618
  12. Schmidt E et al. (2009) Research in  practice: diagnosis of subepidermal autoimmune bullous disorders. J Dtsch Dermatol Ges 7: 296-300
  13. Vodegel RM et al. (2003) Anti-epiligrin cicatricial pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita: differentiation by use of indirect immunofluorescence microscopy. J Am Acad Dermatol 48: 542-547
  14. Wichmann JE (1793) Pemphigus. In: Wichmann JE (Hrsg) Ideen zur Diagnostik, Band 1, Verlag der Helwing'schen Hof-Buchhandlung, Hannover, S. 89

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