Pemphigoid bullöses (Übersicht) L12.0

Synonym(e)

Alterspemphigus; bullöses Pemphigoid; bullous pemphigoid; Bullous pemphigoid; Dermatitis herpetiformis senilis; Erythema bullosum chronicum; Parapemphigus; Pemphigoid

Erstbeschreiber

Lever, 1953

Definition

Lokalisierte oder exanthematische, blasenbildende Autoimmundermatose der Haut und der Schleimhaut (Schleimhautbefall eher selten) des älteren Menschen mit subepidermaler Blasenbildung.

Vorkommen/Epidemiologie

Häufigste blasenbildende Autoimmundermatose. Inzidenz: 6-7/100.000 Einwohner/Jahr. Mit zunehmendem Alter Ansteigen der Inzidenz von ca. 10/100.000 Einwohner/Jahr bei 60-Jährigen auf über 40/100.000 Einwohner/Jahr bei 90-Jährigen. Es gibt Hinweise dafür, dass sich die Inzidenzen in den letzten Jahren deutlich gesteigert haben. Gehäuft finden sich bullöse Pemphigoide bei Autoimmunerkrankungen, z.B. PolymyositisColitis ulcerosachronischer Polyarthritis (rheumatoide Arthritis).

Ätiopathogenese

  • Bildung von IgG-Autoantikörpern: Ziele sind hemidesmosomale Antigene, das Bullöse Pemphigoid Antigen 1 (BP230; Bullöses Pemphigoid 230-kDa Protein) sowie das Bullöse Pemphigoid Antigen 2 (BP180; Bullöses Pemphigoid 180-kDa Protein).
  • Offenbar spielen auch IgE-Autoantikörper gegen das NC16A-Epitop des BP 180-Protein eine pathogenetische Rolle (diese treten offenbar nur zusammen mit IgG-AK auf). Die Ausbildung der Antigen-Antikörperkomplexe führt zur komplementvermittelten chemotaktischen Attraktion von Entzündungszellen bzw. zur Freisetzung von Proteasen, die hemidesmosomale Strukturen zerstören, wodurch Blasenbildung initiiert werden kann. Eine Sonderform des bullösen Pemphigoids scheint das anti-p200 Pemphigoid darzustellen.
  • Seltener tritt die Erkrankung als paraneoplastisches Syndrom (Paraneoplastisches bullöses Pemphigoid), z.B. bei Prostatakarzinom, Rektumkarzinom, Bronchialkarzinom auf (Giacaman A et al. 2018).
  • Folgende Medikamente sind als Auslöser eines bullösen Pemphgoid beschrieben:
  • Auslösung durch UV-Strahlen (UVB, UVA/PUVA) ist beschrieben.
  • Das Arzneimittel-induzierte BP zeigt klinisch große Variabilität. Es kann als klassisches BP, als Exanthema exsudativum multiforme oder als bullöses Arzneimittelexanthem in Erscheinung treten. Die Hautveränderungen beginnen innerhalb von Wochen bis Monaten nach Beginn der Medikamenteneinnahmen. Die Symptome klingen nach Absetzen des Medikamentes ab. Die serologischen und immunfluoreszenzmikroskopischen Befunde sind gegenüber dem klassischen BP unverändert.
  • Eine genetische Prädisposition für die Erkrankung ist mit dem Haplotyp HLA-DQB1*0301 assoziiert.
  • Bemerkenswert ist die Beobachtung, dass ein zerebraler Apoplex die Inzidenz eines bullösen Pemphigoids erhöht (Braun-Falco M 2018)     

Manifestation

Im höheren Lebensalter auftretend, meist nach Beginn der 6. Dekade. Selten Beginn in der Kindheit.

Lokalisation

V.a.Rumpf, Achselhöhlen, Beugeseiten der Oberarme, Nabelregion, Oberschenkelinnenseiten. Seltener besteht Beteiligung der Handflächen/Fußsohlen oder der Schleimhäute (DD. Pemphigus vulgaris) .

Klinisches Bild

Häufig: vielgestaltiges, buntes klinisches Bild mit  Blasenbildungen an den Beugeseiten der Extremitäten und Rumpf sowie heftigem Juckreiz. Die in Schüben auftretenden, subepithelialen, prallen Blasen entstehen nicht auf unveränderter Haut sondern auf roten, großflächigen Erythemen oder urtikariellen Plaques. Sie sind häufig randständig lokalisiert. Nach Platzen der Blasen entwickeln sich Erosionen bzw. Krusten auf erythematöser Haut. Abheilung ohne Narben- oder Milienbildung. Neben abheilenden Blasen finden sich typischerweise neu entstandene Blasen; hieraus resultiert ein buntes Nebeneinander aus unterschiedlichen Entwicklungsstadien der Pemphigoid-Effloreszenzen.

Das Nikolski-Phänomen I ist negativ (wichtiges diagnostisches Phänomen zum Ausschluß des Pemphigus vulgaris).

Mundschleimhautveränderungen (eher selten aber möglich): Meist keine Blasen nachweisbar sodern nur scharf begrenzte Erosionen (Blasen platzen rasch durch die hohen mechanischen Belastungen in der Mundhöhle). Geringe Heilungstendenz der Erosionen.

Selten: In wenigen Fällen erfolgt keine Ausbildung der klinisch wegweisenden Blasen. Damit entfällt das klinische Leitsymptom "pralle (feste) Blase" und die klare klinische Zuordnung zu den blasenbildenden Erkrankungen. Stattdessen imponiert ein klinisches Bild mit heftigem, therapieresistentem  Juckreiz, mit großflächigen Erythemen oder Plaques, aber auch ekzematöse, Urtikaria-oder Purigo-artigen Hautveränderungen.    

Weitere Sonderformen des bullösen Pemphigoids:

Histologie

Histologisch werden 2 Varianten des bullösen Pemphigoids unterschieden:

  • Zellreiche Variante: Subepidermale Blasenbildung mit ausgeprägtem entzündlichem Infiltrat am ödematösen Blasenboden und im Blasenlumen, bestehend aus zahlreichen eosinophilen Leukozyten, Lymphozyten und neutrophilen Leukozyten.
  • Zellarme Variante: Subepidermale Blasenbildung mit intakten Papillen und geringem bis fehlendem Entzündungsinfiltrat.

Bei Biopsie eines prä-Blasenstadiums (urtikarielles Infiltrat) findet sich, bei ödematösem Papillarkörper und weitgestellten Blut- und Lymphgefäßen, ein fokales, gemischtzelliges, epidermotropes Infiltrat aus Lymphozyten, zahlreichen eosinophilen und vereinzelten neutrophilen Leukozyten. Ein diagnostisch wertvolles Zeichen ist die lineare Anordnung von Leukozyten und auch Kerntrümmern an der dermo-epidermalen Junktionszone. Seltener finden sich eosinophile subkorneale Mikroabszesse.

Bemerkung: Zur Technik der Probeentnahme s.u.Pemphigus vulgaris.

Direkte Immunfluoreszenz

Die Diagnose bullöses Pemphigoid läßt sich immunhistologisch im Zusammenhang mit den klinischen Erscheinungen und dem serpologischen Befund sichern (diese Diagnostik hat eine hohe Relevanz!).  

In periläsionaler Haut, in absteigender Häufigkeit, Nachweis von C3 (94% der Pat.), IgG (79%), IgM und IgA (jeweils < 20%) linear an der dermoepidermalen Junktionszone. Lineare IgM-Nachweise an der Basalmembran können mit einer Makroglobulinämie vergesellschaftet sein.

Wichtig ist eine periläsionale Biopsie! Die Biopsie einer Blase kann zu einem falsch positiven (Ig und C3 algert sich unspezifisch ab) oder zu einem falsch negativen Befund (Ig/C3 wird proteolytisch abgebaut, oder das Blasendach stellt sich aus technischen Gründen überhaupt nicht dar) führen. Eine Bevorzugung einer bestimmten Körperregion wird diagnostisch nicht empfohlen.   

Indirekte Immunfluoreszenz

Pemphigoid-Antikörper: zirkulierende Antibasalmembranantikörper der IgG-Klasse bei 80-90% der Patienten. Hierbei ist das sensitivste Substrat humane Spalthaut. Mittels Immunpräzipitation und im Immuno-Blot binden die Autoantikörper v.a. an die Autoantigene BP 180 und BP230. Ein 125 kDa schweres dermales Protein bedarf der weiteren Charakterisierung.

Bei der sog. Salt-Split-Skin-Untersuchung kommt es zu einer Reaktion von Antibasalmembranantikörpern mit dem epidermalen Anteil der Blase (Blasendecke).

Differentialdiagnose

Pemphigus vulgaris, Blasenbildende Dermatosen (Tabelle 1).

Therapie allgemein

Externe Therapie

Interne Therapie

Verlauf/Prognose

Chronischer, schubweiser Verlauf. Die Mortalität ohne Therapie liegt im ersten Jahr bei ca. 20%-40% (!) und ist 2-3x so hoch (meist sekundäre Infektionen) wie in der vergleichbaren Altersgruppe. Hierbei ist weniger das Ausmaß der Hauterscheinungen als die Multimorbidität der Patienten entscheidend.

Hinweis(e)

Assoziationen mit neurologischen Erkrankungen wie: Demenz, Morbus Parkinson, Epilepsie, multiple Sklerose sind beschrieben (Kipsgaard L et al. 2017).  

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Kibsgaard L et al. (2017) Increased frequency of multiple sclerosis among patients with bullous pemphigoid:
    a population-based cohort study on comorbidities anchored around the diagnosis of bullous pemphigoid. Br J Dermatol 176:1486-1491. 
  2. Balakirski G et al. (2014) Bullöses Pemphigoid. Hautarzt 65: 1013-1016
  3. Braun-Falco M (2018) Bullöses Pemphigoid getriggert durch Schlaganfall. Karger kompass Dermatol 6:19-20
  4. Feliciani C et al. (2015) Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 172:867-877
  5. Fisler RE et al. (2003) Childhood bullous pemphigoid: a clinicopathologic study and review of the literature. Am J Dermatopathol 25: 183-189
  6. Giacaman A et al. (2018) Anuläres paraneoplastisches bullöses Pemphigoid imitiert lineare IgA-Dermatose
    bei einem 40-jährigen Patienten.J Dtsch Dermatol Ges 16:481-483.
  7. Lever WF et al. (1953) Pemphigus. Medicine 32: 2-123
  8. Powell AM et al. (2002) Pemphigoid nodularis (non-bullous): a clinicopathological study of five cases. Br J Dermatol 147: 343-349
  9. Rose C et al. (2007) Histopathology of anti-p200 pemphigoid. Am J Dermatopaphol 29:119-124
  10. Sami N et al. (2003) Influence of intravenous immunglobulin therapy on autoantibody titres to BPAG1 and BPAG2 in patients with bullous pemphigoid. JEADV 17: 641-645
  11. Schmidt E et al. (2000) New aspects on the pathogenesis of bullous pemphigoid. Hautarzt 51: 637-645
  12. Schmidt E et al. (2015) S2k-Leitlinie zur Diagnostik des Pemphigus vulgaris/foliaceus und des bullösen Pemphigoids. JDDG 13: 713-726
  13. Scholz J et al. (2010) IgM-induziertes bullöses Pemphigoid bei Morbus Waldenström. JDDG 8: 952
  14. Schulze F et al. (2013) Bullöses Pemphigoid. Hautarzt 64: 931-945 
  15. Wojnarowska F et al. (2002) Guidelines for the management of bullous pemphigoid. Br J Dermatol 147: 214-221

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Zuletzt aktualisiert am: 13.05.2018