Necrobiosis lipoidica L92.1

Zuletzt aktualisiert am: 06.05.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Dermatitis atrophicans lipoides diabetica; Dyslipoidosis cutanea (Oppenheim-Urbach); Granulomatosis disciformis chronica et progressiva; Necrobiosis lipoidica diabeticorum; Necrobiosis lipoidica non diabeticorm; Necrosis lipoidica diabeticorum; Nekrobiosis lipoidica; Oppenheim-Urbach-Syndrom; Urbach-Syndrom

Erstbeschreiber

Oppenheim, 1929; Urbach, 1932

Definition

Seltene, gynäkotrope, granulomatöse Systemerkrankung unbekannter Ursache, die sich am Integument und hier bevorzugt an den Unterschenkeln in Form von großflächigen, bei längerer Bestandsdauer, auch ulzerierten, schmerzhaften Plaques manifestiert. Eine Assoziation mit einem Diabetes mellitus liegt bei etwa 65% der Patienten vor. 

Die Granulomatosis disciformis chronica et progressiva wird von einigen Autoren als Sonderform, von anderen als Differentialdiagnose gesehen.

Vorkommen/Epidemiologie

Gehäuft bei  Diabetes mellitus-Patienten. Häufigkeit bei Diabetikern: 3:1.000 Patienten.

In größeren Kollektiven werden folgende Komorbidiäten aufgeführt, wobei pathogenetische Zusammenhänge hieraus nicht postuliert werden können:

  1. Diabetes mellitus Typ I (E10) 20,6%
  2. Diabetes mellitus Typ II (E11) 13.7%
  3. Essenzielle Hypertonie (I10) 9,2%
  4. Ulcus cruris (L97): 7,3%
  5. Sonstige Venenerkrankheiten, Varizen der unteren Extremitäten (I87/3): 5,7%
  6. Adipositas (E66): 4,6%
  7. Herzinsuffizienz (I50): 4,1%
  8. Störungen des Lipoproteinstoffwechsels (E78): 2,3%
  9. Psoriasis (L40): 2,3%
  10. Erysipel (A46): 2,3%
  11. Multiple Sklerose (G35): 1,9%

 

Ätiopathogenese

  • Systemische Granulomatose ungeklärter Ätiolgie.
  • Assoziationen mit Diabetes mellitus (65%), Hypertonie, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Granuloma anulare oder kutaner Sarkoidose sind beschrieben.
  • Diskutiert werden Gefäßveränderungen ( Mikroangiopathie, Fibronektin- und Faktor 8 assoziierte Antigen-Erhöhung, Störungen in der Prostaglandinsynthese), Veränderungen der Schweißdrüsen, Kollagenstörungen, Immunmechanismen, gestörte Leukozytenfunktionen.

Manifestation

Vor allem im mittleren Lebensalter (50-55 Jahre) auftretend. Etwa 10% der Betroffenen verteilen sich auf die Altersstufen 75-80 und 15-20 Jahre.  Frauen sind 2-3mal häufiger als Männer betroffen (neuere Zahlen belegen ein Verhältnis von 6:4).

Lokalisation

Vor allem Unterschenkelstreckseiten, Fußrücken, Fußgelenkregion, in 15% andere Körperregionen. Zunächst einseitig, dann oft auch symmetrische Manifestation.

Klinisches Bild

Häufig nach einem (meist nicht mehr erinnerlichem) Bagatelltrauma auftretende, unregelmäßig konfigurierte, scharf begrenzte, plattenartige, atrophische, von Teleangiektasien durchzogene, indurierte Plaque mit einem gelben bis braungelben, speckig glänzendem Zentrum. Ein rötlich-violetter bis braunroter Randsaum weist auf eine fortbestehende entzündliche Aktivität und peripheres Wachstum hin. Die Herde zeigen über Monate und Jahre ein allmähliches, zentrifugales Wachstum. Auch die Subkutis kann in dei granulomatöse Inflammation miteinbezogen sein. Diese Tiefenkomponente führt zu einer Atrophie des subkutanen Fettgewebes mit Einsenkung der Oberfläche. Konfluenz mehrerer Herde möglich. 

In etwa 30% der Fälle kommt es in den Läsionen, nach banalen Traumata zur Ausbildung schlecht heilender Ulzera mit gelblich-speckigem, nekrotischem Grund; je nach Lokalisation kann es auch zu einer (schmerzhaften) Begleitperiostitis kommen.

Abheilung mit Atrophie der Haut und Untergang der Hautanhangsgebilde möglich.

Sonderformen: Necrobiosis lipoidica maculosa disseminataNecrobiosis lipoidica an Stirn- und Kopfbereich. Im Bereich des behaarten Kopfes (äußerst seltene Lokalisation) Ausbildung einer Pseudopelade.

Histologie

Epidermis ohne spezifische Veränderungen. In der mittleren und unteren Dermis, teils auch im subkutanen Fettgewebe finden sich knotige oder streifenförmige granulomatöse Entzündungszonen aus Histiozyten, Epitheloidzellen und mehrkernigen Riesenzellen in unterschiedlicher Zusammensetzung sowie fokal Nester aus Lymphozyten und Plasmazellen. Vereinzelt auch Ausbildung von Lymphfollikeln. In einigen Fällen können Plasmazellen das Bild dominieren. Neben dieser entzündlichen Komponente können flächenhafte degenerative Veränderungen des Kollagens auftreten (Kollagennekrobiose). Die Nekrobiosezonen können inmitten eines granulomatösen Knötchens auftreten, sich aber auch sandwichartig mit Granulomzonen abwechseln. Wandverdickte oder verschlossene Gefäße können immer wieder nachweisbar sein. Dei granulomatöse Inflammation kann das subkutane Fettegewebe miterfassen.   

Inwieweit die Granulomatosis disciformis chronica et progressiva eine eigenständige Entität darstellt bleibt zu diskutieren.

Diagnose

Klinik, Histologie, Glukose im Serum und Glukosebelastungstest.

Therapie

  • Es existieren eine Fülle von unterschiedlichen Therapievorschlägen, was andererseits bedeutet, dass es "die erfolgversprechende Therapieform" nicht gibt. Die Behandlung ist an die Lokalsituation (Alter der Läsion, großflächig oder kleinherdig, ulzeriert oder nicht ulzeriert) und an eine möglicherweise zugrundeliegende Systemerkrankung (z.B. Diabetes mellitus) anzupassen. Wichtig: Jeder Behandlungsansatz verlangt Geduld von Arzt und Patient. Er ist auf Jahre hinweg anzulegen.

Therapie allgemein

  • Behandlung der Grunderkrankung, z.B. Diabetes mellitus (Einstellen des Blutzuckers!), Hypertonie, M. Crohn (s. Enteritis regionalis), Colitis ulcerosa. In der Regel zeigt jedoch die Behandlung der Grunderkrankung keine Besserung der Necrobiosis.
  • Bei Lokalisation an den Unterschenkeln sollte therapiebegleitend immer eine konsequente Kompressionstherapie durchgeführt werden, da hierdurch relativ häufig ein Fortschreiten verhindert und die Abheilung gefördert wird (vor Kompressionstherapie immer arterielle Dopplersonographie durchführen).

Externe Therapie

  • Nicht ulzerierte Hautveränderungen:
    • Therapie der Wahl sind topische Glukokortikoide, z.B. Hydrocortison-17-butyrat (Vobaderm Salbe®) unter Okklusion. Permanentes Tragen, Wechsel 1mal/Tag über 14 Tage bis zu 4 Wochen.
    • In einem Fallbericht wurde über Abheilung der NL unter einer Lokaltherapie mit 0,1% Tacrolimus (Protopic®) berichtet
    • Alternativ:
      • Glukokortikoide intrafokal injizieren, 1mal/Monat über 2-3 Monate, z.B. Triamcinolonacetonid (z.B. Volon A 10 1:1 mit Scandicain). Cave: Schmerzhaftigkeit; Compliance!
      • Gute Ergebnisse wurden von der PUVA-Therapie berichtet. 
  • Ulzerierte Herde:

Interne Therapie

  • Bei Ulzerationen oder stark entzündlicher Komponente systemischer Therapieversuch mit Glukokortikoiden in mittlerer Dosierung wie Prednisolon 60-80 mg/Tag (z.B. Decortin H) über eine Woche, dann 30 mg/Tag über einen Monat. Cave! Überwachung des Blutzuckerspiegels! Nach Abheilung der Ulzera Übergang auf eine nicht-steroidale Alternativtherapie (z.B. Fumarsäureester oder TNF-alpha-Blocker).
  • Alternativ: Fumarsäureester in der für die Psoriasis angegebenen Therapiemodalität (s.u. Psoriasis vulgaris).
  • Alternativ: Ciclosporin A  systemisch: Initial 2,5-7,5 mg/kg KG/Tag p.o., nach einem Monat schrittweise Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von 1-2,5 mg/kg KG/Tag. Durch Bestimmungen des Blutplasmaspiegels lässt sich ein optimaler Wirkspiegel von 100-200 ng/ml einstellen (Blutentnahme morgens, vor Einnahme des Präparates!).
  • Alternativ: Therapieversuch mit dem TNF-alpha-Blocker Adalimumab (zunächst 80mg s.c.,1 Woche später 40mg s.c.; Erhaltungstherapie 40mg s.c. alle 14 Tage).
  • Alternativ: Mycophenolatmofetil systemisch: Initial 2,5-7,5 mg/kg KG/Tag p.o. Als Dauertherapie Mycophenolatmofetil Monotherapie mit  1,0 g/2mal/Tag p.o.
  • Alternativ oder additiv: Pentoxifyllin (z.B. Trental) 3mal/Tag 400 mg p.o. oder Nicotinamid (z.B. Nicobion 3mal/Tag 500 mg p.o. können unterstützend versucht werden. Bei hartnäckigen Fällen ggf.  Acetylsalicylsäure 1,5-4,5 g/Tag p.o., Dipyridamol (Curantyl) 225 mg/Tag p.o. einzeln oder in Kombination (Aggrenox).,
  • Experimentell: Unter der Annahme, dass Hypoxie im Gewebe eine wesentliche Ursache für die Erkrankung darstellt, versuchen experimentelle Ansätze durch Oxygenierung des Blutes Besserungen zu erreichen.

Verlauf/Prognose

Chronischer Verlauf. Mögliche Komplikationen durch Ulzerationen. Spontanheilung in 20% der Fälle mit narbiger Abheilung.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Aslan E et al. (2007) Erfolgreiche Therapie einer exulzerierten Necrobiosis lipoidica non diabeticorum mit Ciclosporin. Hautarzt 58: 684-685
  2. Aye M et al. (2002) Dermatological care of the diabetic foot. Am J Clin Dermatol 3: 463-474
  3. Barth D et al. (2011) Topische Anwendung von Tacrolimus bei Necrobiosis lipoidica. Hautarzt 62: 459-462
  4. Beattie PE et al. (2006) UVA1 phototherapy for treatment of necrobiosis lipoidica. Clin Exp Dermatol 31: 235-238
  5. De Rie MA et al. (2002) Treatment of necrobiosis lipoidica with topical psoralen plus ultraviolet A. Br J Dermatol 147: 743-747
  6. Dwyer CM et al. (1993) Ulceration in necrobiosis lipoidica - a case report and study. Clin Exp Dermatol 18: 366-369
  7. Gambichler T et al. (2003) Clearance of Necrobiosis lipoidica with Fumaric Acid Esters. Dermatology 207: 422-424
  8. Jockenhöfer F et al. (2016) Kofaktoren und Komorbitäten bei Necrobiosis lipoidica - Analyse der detuscehn DRG-Daten von 2012. JDDG 13: 277-285
  9. Kreuter A et al. (2005)  Fumaric acid esters in necrobiosis lipoidica: results of a prospective noncontrolled study. Br J Dermatol 153::802-807
  10. Leister L et al. (2013) Erfolgreiche Behandlung einer Patientin mit therapierefraktärer, exulzerierter Necrobiosis lipoidica non diabeticorum. Hautarzt 64: 509-511 
  11. Marcoval J et al. (2015)  Necrobiosis lipoidica: a descriptive study of 35 cases. Actas Dermosifiliogr 106: 402-407
  12. Oppenheim M (1929) Eigentümliche disseminierte Degeneration des Bindegewebes bei einem Diabetiker. Zentralbl Haut- und Geschlechtskrankh (Berlin) 32: 179
  13. Oppenheim M (1932) Eine noch nicht beschriebene Hauterkrankung bei Diabetess mellitus (Dermatitis atrophicans lipoides diabetica). Wiener klin Wochenschr 45: 314-315
  14. Pătraşcu V et al. (2014) Ulcerated necrobiosis lipoidica to a teenager with diabetes mellitus and obesity. Rom J Morphol Embryol 55:171-176
  15. Tokura Y et al. (2003) Necrobiosis lipoidica of the glans penis. J Am Acad Dermatol 49: 921-924
  16. Urbach E (1932) Beiträge zu einer physiologischen und pathologischen Chemie der Haut. X. Eine neue diabetische Stoffwechseldermatose. Nekrobiosis lipoidica diabeticorum. Arch Dermatol Syphil (Berlin) 166: 273
  17. Thomas M et al. (2013) Necrobiosis lipoidica: A clinicopathological study in the Indian scenario. Indian Dermatol Online J 4:288-291
  18. Weidenthaler-Barth B (2017) Clinical and histological spectrum of palisaded granulomatous dermatitides : Granuloma annulare, necrobiosis lipoidica, rheumatoid nodules, and necrobiotic xanthogranuloma. Hautarzt 68:536-541.

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