Mykobakteriosen atypische (Übersicht) A31.1

Zuletzt aktualisiert am: 19.01.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Atypische Mykobakteriosen; MOTT; Mycobacteria other than tubercle bacilli (MOTT); Mycobacteriose atypische; Mycobacteriosis atypical; Mycobacteriosis other than tuberculosis; Mykobakteriosen nichttuberkulöse; Nichttuberkulöse Mykobakteriosen

Definition

Durch atypische Mykobakterien  (MOTT: mycobacteria other than tuberculosis; auch NMT: nicht tuberkulöse Mykobakterien) verursachte Infektionserkrankungen, die in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen haben. Atypische Mykobakteriosen werden meistens als Synonym für Infektionen mit Mycobacterium avium complex (MAC) verstanden. Zwar ist MAC der bei weitem häufigste Erreger, doch gibt es eine Vielzahl anderer atypischer Mykobakterien, die ähnliche Krankheitsbilder verursachen. Bei Kindern < 5 Jahre ist die zervikale Adenitis (A31.8) die häufigste atypische Mykobakteriose. Es zeigen sich lokalisierte, insbes. kutan auftretende sowie fast ausschließlich bei immunsupprimierten Patienten vorkommende, generalisierte Formen (insbes. Lunge, Gastrointestinaltrakt).

Erreger

Mykobakterien, atypische. Übertragung von Mensch zu Mensch findet nicht statt. Vorkommen in Staub, Schmutz, Süß- und Salzwasser, bei Vögeln, Schweinen, Schafen, Rindern, in Milch und Eiern. Der für Mitteleuropa bedeutsamste Vertreter der atypischen Mykobakterien ist M. marinum.

Einteilung

Runyon-Klassifikation atypischer Mykobakterien

  • Photochromogene atypische Mykobakterien (Pigmentbildung unter Licht):
    • M. marinum (s.u. Schwimmbadgranulom)
    • M. kansasii (verursacht v.a. Pneumonie, selten sind sporotrichoide Knoten der Haut, disseminierte Infektionen bei AIDS)
  • Skotochromogene atypische Mykobakterien (Pigmentbildung ohne Licht):
    • M. scrofulaceum (zervikale Lymphadenitis des Kindes; klinisch von einem Skrophuloderm nicht zu unterscheiden)
    • M. szulgai
  • Nichtchromogene atypische Mykobakterien (keine Pigmentbildung):
    • M. ulcerans ( Buruli-Geschwür)
    • M. avium-intracellulare-Komplex (Pneumonie, disseminierter Verlauf mit Hautbeteiligungen bei Immundefiienz)
    • M. malmoense
    • M. xenopi
  • Schnellwachsende atypische Mykobakterien:
    • M. chelonae und M. fortuitum (Haut- und Weichteilabszesse nach Inokulation, disseminierter Verlauf mit Hautbeteiligungen bei Immundefiienz)
    • M. smegmatis
    • M. abscessus

 

 

Vorkommen/Epidemiologie

Atypische Mykobakterien sind weltweit vorkommende, sehr umweltstabile, artenreiche Mikroorganismen, die als aerobe, unbewegliche, zumeist harmlose Umweltsaprophyten sowohl in Erdböden als auch in Gewässern anzutreffen sind. Bis heute sind weit über 100 Spezies bekannt.

Ätiopathogenese

Während MAC im Sputum oder Stuhl asymptomatischer Personen nachweisbar sein kann (Kolonisation), erkranken fast nur Patienten mit massivem Immundefekt und weniger als < 50 CD4-Zellen/µl. In der Prä-HAART-Ära waren das immerhin bis zu 40% der AIDS-Patienten. Mittlerweile ist die Infektion eher selten geworden. MAC-Infektionen waren früher fast immer disseminiert. Im Zuge eines Immunrekonstitutionssyndroms unter HAART sind allerdings lokalisierte, langwierig abheilende Lymphknoten-Abszesse heutzutage fast häufiger geworden. Als lokalisierte Formen kommen auch Osteomyelitiden (Wirbelsäule! Gelenke!) und Hautläsionen vor.

Klinisches Bild

Die Klinik kann abhängig vom jeweiligen Erreger sehr variabel sein. Für die Dermatologie ist das durch Mycobacterium marinum ausgelöste Schwimmbadgranulom am wichtigsten: 2-3 Wochen nach Kontakt zeigen sich umschriebene Hautveränderungen in Form eines solitären, asymptomatischen oder schmerzhaften, roten oder rotbraunen Knotens bzw. einer glatten oder verrukösen Plaque mit möglicher Tendenz zur Ulzeration. Stets treten die Läsionen an Fingern, Handrücken oder Unterarmen auf, also an "Arbeitskontaktstellen". Da die Diagnose häufig erst nach Monaten gestellt wird, können neben dem "Primärknoten" in der Richtung des Lymphbahnstroms weitere Knoten oder Plaques hinzutreten.

Das Buruli-Ulkus ist eine Erkrnakung der tropischen Gebiete, Afrikas, Asiens und Amerika. Die Infektion erfolgt durch Inokulation.

Bei weiteren durch atypische Mykobakterien hervorgerufenen Infektionen ist die Haut nur bei disseminierten Infekten immungeschwächter Personen ein Projektionsorgan. 

Labor

Die AP ist häufig erhöht. Bei einer neu auftretenden Anämie und konstitutionellen Symptomen ist eine Infektion mit atypischen Mykobakterien immer in Betracht zu ziehen.

Differentialdiagnose

Tuberkulose; maligne Lymphome.

Therapie

Tabellen

Unterscheidung der häufigen ubiquitären Mykobakterien nach ihrer Behandelbarkeit mit herkömmlichen Tuberkulostatika (nach Fätkenheuer/Diehl/Schrappe)

Relativ sensible Mykobakterien

Relativ resistente Mykobakterien

M. kansasii: RMP + INH + EMB oder SM

(gutes Ansprechen)

M. avium-Komplex

M. marinum: RMP + EMB

M. scrofulaceum

M. szulgai: RMP + EMB + ETA oder SM

(gutes Ansprechen)

M. fortuitum-chelonei

M. xenopi: INH + RMP + SM

M. simiae


Klinik und Therapie häufiger Infektionen mit atypischen Mykobakterien

Bakterium

Vorkommen

Klinik

Therapie

M. kansasii

Erde, Staub und Wasser, biosynthetische Oberflächen (z.B. Silikonschläuche, Venenverweilkanüle)

Überwiegend pulmonal, selten extrapulmonale Manifestationen.

Kombination mit RMP + INH + EMB + Levofloxacin oder SM über mehrere Monate bis 2 Jahre. Erfolge sind auch mit Kanamycin, Clarithromycin oder Minocyclin beschrieben.

An der Haut variabel z.B. Abszessbildung; lokalisierte oropharyngeale Infektion u.a.; disseminierte Infektionen bei immunsuppressiven Patienten.

Bei umschriebenen Herden zusätzlich operatives Vorgehen.

M. marinum (Schwimmbadgranulom)

Meer, See, Flüsse, Schwimmbad, Brunnen, Aquarien

Kutane Manifestationen.

I.d.R. spontane Abheilung innerhalb von 1-2 Jahren. Ggf. Exzision oder Inzision mit Drainage, Kryochirurgie, elektrische Schlinge. Ggf. Cotrimoxazol, Tetracycline, Minocyclin. Bei Persistenz RMP + EMB.

2-3 Wochen nach Kontakt Auftreten umschriebener Hautveränderungen in Form eines lividen Knotens, von Plaques oder von verrukösen Läsionen. Ulzerationen sind möglich. Asymptomatische oder schmerzhafte Hautveränderungen.

M. ulcerans (Buruli-Geschwür)

Bagatellverletzungen z.B. Dornenstiche, Insektenstiche, hauptsächlich in wasserreichen subtropischen Gebieten.

Kutane Manifestationen.

Exzision und plastische Deckung. Therapieversuch mit Cotrimoxazol + SM. Ggf. zusätzlich lokale Hitzetherapie und hyperbare Therapie. Spontanheilung nach Jahren.

Ca. 3 Monate nach Kontakt entsteht eine subkutane Schwellung, die sich ausdehnt und ggf. ulzeriert. Ausdehnung bis auf gesamte Extremität möglich (schmerzlos!), der Patient fühlt sich ansonsten wohl.

M. chelonei (M. fortuitum-chelonei Komplex)

Wasser (auch Leitungswasser), Erde, Staub.

Pulmonal, selten kutane Manifestationen.

Therapie der Wahl bei umschriebenen Prozessen ist Exzision in toto. Auf Erythromycin spricht der Erreger gut an. Wirkstoffe wie Clarithromycin, Cefocitin, Amikacin, Doxycyclin, Sulfamethoxazol allein oder in Kombination werden z.T. als erfolgreich beschrieben. Im Zweifelsfall antituberkulöse medikamentöse Therapie. Kein spezielles Schema bekannt. Spontanheilung möglich.

Übertragung häufig nach Bagatellverletzungen, Operationen, Punktionen, Venenverweilkanülen.

An der Haut als dermale tiefrote subkutane Knoten, evtl. mit Ulzeration oder Abszessbildung oder elevierte erythematöse keratotische Plaques. Bei Immusuppression ggf. Dissemination.

M. avium-intracellulare (M. avium-Komplex)

Vorkommen in Staub, Schmutz, Süß- und Salzwasser, bei Vögeln, Schweinen, Schafen, Rindern, in Milch und Eiern.

Pulmonal, selten extrapulmonal.

Umschriebene Läsionen werden exzidiert. Bei disseminiertem Befall: Clarithromycin + Rifabutin + EMB, Clofazimine.

An der Haut granulomatöse Synovitis, Pannikulitis, subkutane Knoten. Bei immunsuppressiven Patienten evtl. Dissemination. Vereinzelt sind primäre Hauterkrankungen beschrieben.

M. scrofulaceum

Milch, Austern, Erde und Wasser. Vorkommen bei Kindern (1-3 J.) und immunsupprimierten Patienten. Infektionsquellen sind häufig unklar.

Kutane Manifestationen, Lymphknotenbefall.

Lymphadenitis: Exzision der betroffenen Lymknotenareale ist kurativ. Bei großer Ausdehnung Exzision, ggf. Inzision und Drainage kombiniert mit systemischer Behandlung. Clarithromycin + EMB + Rifabutin.

Typische (cervicale) Lymphadenitis mit zudem lange bestehenden symptomlosen Plaques oder sporotrichoiden Knoten. Disseminierte Formen bei Immunsuppression.

M. szulgai

Kutane Manifestationen, Lymphknotenbefall.

Bei umschriebenen Veränderungen werden Lymphknoten und befallene Haut operativ entfernt. Bei Persistenz RMP + EMB + ETA oder SM.

Typisch ist die (cervicale) Lymphadenitis mit Auftreten von Knoten und Plaques an der Haut.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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