Myeloproliferative Erkrankungen, chronische D46.9

Zuletzt aktualisiert am: 05.03.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Co-Autor: Julian Baur

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Definition

Krankheitsgruppe, der klonale Entartungen einer pluripotenten, hämatopoetischen Stammzelle zu Grunde liegen. Hieraus resultiert ein Wachstumsvorteil verschiedener myeloischer Zelllinien (Granulo-, Erythro- und Megakaryopoese), und eine Ausschwemmung von reifen und unreifen Zellen der Hämatopoese.

Einteilung

Sowohl aus pathogenetischer als auch aus therapeutischer Sicht ist es sinnvoll die Gruppe der chronischen myeloproliferativen Neoplasien (MPN) zu untergliedern in:

I. BCR-ABL-positive chronische myeloproliferative Erkrankungen

II. BCR-ABL-negative chronische myeloproliferative Erkrankungen

  • Osteomyelofibrose (OMF)
  • Polycythaemia vera (PV)
  • Essentielle Thrombozythämie (ET)
  • chronische Neutrophilenleukämie
  • chronische Eosinophilenleukämie, not otherwise specified (NOS)
  • myeloproliferative Neoplasien, unklassifizierbar (MPN, U)

 

 

Klinisches Bild

Initial meist schleichender Beginn, häufig Zufallsbefund bei Routineuntersuchung des Blutbildes. Ggf. Leistungsminderung und splenomegaliebedingte Oberbauchbeschwerden. Lymphknotenvergrößerungen eher selten. Knochenschmerzen sowie Netzhautblutungen, Priapismus, Milzinfarkte und Arthritis urica können auftreten.

Diagnose

Typische, aber nicht zwingend obligate gemeinsame Merkmale der chronischen myeloproliferativen Neoplasien sind eine Vermehrung einer oder mehrerer der drei Zellreihen des Blutes (Leuko-, Erythro-, Thrombozytose) sowie eine relativ charakteristische Erhöhung der basophilen Granulozyten. Auch ist eine Splenomegalie typisch und häufig zu diagnostizieren (Ausnahme: essentielle Thrombozythämie). Im Verlauf der Erkankung zeigt sich oft eine Tendenz zur Fibrosierung und Sklerosierung des Knochenmarks sowie einer reaktiven extramedullären Blutbildung (besonders bei der primären Myelofibrose).

Die Diagnose der einzelnen Entitäten beruht auf Diagnosekriterien (siehe beim jeweiligen Krankheitsbild), die sich besonders bei den Hauptentitäten (chronische myeloische Leukämie, Polyzythämie vera, essentielle Thrombozythämie, primäre Myelofibrose) stark auf den Nachweis klonaler Marker stützen. Hierzu gehören das BCR-ABL-Fusionsgen bei der chronischen myeloischen Leukämie und die JAK2- (Janus-Kinase), CALR- (Calreticulin) und MPL-Mutation (Thrombopoietin-Rezeptor) bei den BCR-ABL-negativen oben genannten Entitäten. Die übrigen Krankheitsbilder (siehe Einteilung) werden unter Ausschluss der bereits genannten und unter Ausschluss reaktiver Veränderungen mit entsprechenden Diagnoskriterien diagnostiziert. Eine klare Abgrenzung zu reaktiven Veränderungen der Hämatopoese ist bei diesen weitaus schwerer.

Therapie

Das therapeutische Vorgehen ist abhängig von der jeweiligen Krankheitsentität, wobei sich die Therapieansätze besonders zwischen den BCR-ABL-positiven und -negativen Entitäten unterscheiden (siehe Einteilung). Besonders bei den BCR-ABL-negativen chronischen myeloproliferativen Neoplasien sind die primären Therapieansätze vorwiegend palliativer Natur, wobei der einzige kurative Therapieansatz i.d.R. die allogene Stammzelltransplantation darstellt. Primäre Therapieziele stellen besonders bei der Polyzythämia vera und der essentiellen Thrombozythämie die Reduktion arterieller und venöser Thrombosen sowie die Verminderung von Krankheitssymptomen (siehe Klinik) mittels medikamentöser Therapie dar.

 

I. Chronische myeloische Leukämie (BCR-ABL-positiv)

Im Vordergrund steht neben ggf. einer initialen zytoreduktiven Therapie mit Hydroxyurea die langfristige Behandlung mit Tyrosinkinase-Inhibitoren wie beispielsweise Imatinib (Erstgenerationsinhibitor), Bosutinib, Dasatinib und Nilotinib (Zweitgenerationsinhibitoren). Im Stadium der Blastenkrise werden allerdings ähnliche Therapieschemata angewandt wie bei einer akuten Leukämie, wobei die Auswahl der jeweiligen Chemotherapeutika u.a. davon abhängt, ob es sich um eine myeloische oder lymphatische Blastenkrise handelt.

 

II. BCR-ABL-negative chronische myeloproliferative Neoplasien

Besonders bei der Polyzythämia vera und der essentiellen Thrombozythämie stehen je nach Risikokonstellation eine Therapie mit ASS und ggf. eine zytoreduktive Therapie im Vordergrund. Bei der Polyzythämia vera erfolgt die Zytoreduktion primär durch eine Aderlass-Therapie, bei der essentiellen Thrombozythämie bei Bedarf durch Hydroxyurea, pegyliertes Interferon α oder Anagrelid. Als Zweitlinientherapie steht u.a. der Janus-Kinase-Inhibitor Ruxolitinib zur Verfügung, sofern eine entsprechende Mutation nachweisbar ist.

 

 

Verlauf/Prognose

I. Chronische myeloische Leukämie (BCR-ABL-positiv)

Zunächst meist symptomarme, chronische Verlaufsform (Median: 3-5 Jahre), gefolgt von der akzelerierten Phase, die schließlich in die Blastenkrise übergeht, deren Bild dem einer akuten Leukämie ähnelt und mit einer Überlebenszeit von wenigen Monaten bis maximal 1 Jahr bestimmt ist. Zeichen der akzelerierten Phase: Klonale Evolution in der Zytogenetik, Anstieg von Blasten (> 15%), und/oder von Blasten und Promyelozyten (> 30%), und/oder von Basophilen (> 20%) im Blut, und/oder die Entwicklung einer Thrombopenie (< 100.000/µl). Eine Blastenkrise liegt definitionsgemäß dann vor, wenn der Blastenanteil in Blut oder Knochenmark > 30% ist.

 

II. BCR-ABL-negative chronische myeloproliferative Neoplasien

a) Polyzythaemia vera: Die mittlere Überlebenszeit beträgt unter Therapie ca. 19 Jahre, ohne Behandlung etwa 1,5 Jahre. Hierbei liegt in der i.d.R. über Jahre anhaltenden chronischen (polzythämischen) Phase die größte Gefahr im Auftreten von arteriellen und venösen Thrombembolien, welche bei bis zu 40% der Patienten auftreten und bei unbehandelten Patienten mit über 60% der Todesfälle die häufigste Todesursache darstellen. Die Spätphase (auch "Spent Phase") der Erkrankung ist charakterisiert durch einen Rückgang der Erythrozytose einhergehend mit entsprechenden Veränderungen des Knochenmarks und einer Verstärkung der Splenomegalie. Der Übergang in eine Post-PV-Myelofibrose tritt nach 10-jährigem Krankheitsverlauf bei 15% der Patienten auf, nach 20 Jahren bei ca. 50%. Auch wenn die Polyzythaemia vera in der Spätphase direkt in eine akute Leukämie übergehen kann (ca. 4% der Patienten), geschieht dies meistens auf Basis einer Post-PV-Myelofibrose (20% der Fälle!).

 

Disclaimer

Bitte fragen Sie Ihren betreuenden Arzt, um eine endgültige und belastbare Diagnose zu erhalten. Diese Webseite kann Ihnen nur einen Anhaltspunkt liefern.

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