Malaria B54.x

Zuletzt aktualisiert am: 19.06.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Sumpffieber

Erstbeschreiber

Laveran, 1880; Ross, 1897; Grassi, 1900

Definition

Tropische Infektionskrankheit durch Plasmodien spp. (Protozoen) mit typischer Periodik des Fiebers und intravasaler Hämolyse.

Erreger

  • Plasmodium falciparum (Malaria tropica)
  • Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
  • Plasmodium ovale (Malaria tertiana)
  • Plasmodium malariae (Malaria quartana).

Vorkommen/Epidemiologie

  • Inzidenz (weltweit): 300-500 Millionen Erkrankungen/Jahr.
  • Mortalität (weltweit): 1-5 Millionen Todesfälle/Jahr.
Verbreitung der Malaria-Formen bzw. ihrer Erreger:
  • Malaria tropica (P. falciparum): In den Tropengebieten beider Hemisphären, vorherrschend in Afrika (insbes. südlich der Sahara), Haiti, Neu-Guinea.
  • Malaria quartana (P. malariae): Tropische und subtropische Gebiete weltweit.
  • Malaria tertiana (P. ovale): Hauptsächlich in den tropischen Gebieten Afrikas (insbesondere Westafrika u. südlich der Sahara), vereinzelt auch in Südostasien.
  • Malaria tertiana (P. vivax): Weltweit, vor allem in tropischen und subtropischen, aber auch gemäßigten Klimazonen, vorherrschend in Zentralamerika und Südostasien.

Ätiopathogenese

Übertragung durch den Stich der weiblichen Anophelesmücke, meist in der Dämmerung oder nachts. Peripartale Übertragung, Übertragung durch Bluttransfusionen oder Nadelstichverletzungen sind ebenfalls beschrieben.

Manifestation

In jedem Lebensalter möglich.

Klinisches Bild

  • Inkubationszeit: 7-25 Tage für P. falciparum (in Einzelfällen länger), 7-14 Tage für P. ovale und P. vivax (in Einzelfällen bis mehrere Monate), 30 Tage für P. malariae.
  • Hauterscheinungen: Erytheme, hämorrhagische Diathesen, selten Erythema nodosum-ähnliche oder Raynaud-artige Hautveränderungen. Gehäuft Arzneimittelexantheme, vor allem durch Chinin.
  • Klassischer schubweiser Verlauf: Häufig grippeartige Frühsymptome (Kopf- u. Gliederschmerzen, Durchfall, Erbrechen), dann Schüttelfrost (cold stage), periodische Fieberschübe (hot stage, 39-41 °C) alle 2-3 Tage (Tertianatyp bei Plasmodium falciparum, vivax und ovale) oder alle 3-4 Tage (Quartanatyp bei Plasmodium malariae), nach einigen Stunden Temperaturabfall unter starken Schweißausbrüchen (wet stage).
  • Bei der Malaria tropica ist der Fieberverlauf unregelmäßig, oft besteht eine febris continua.
  • Gelegentlich werden auch fieberfreie Verläufe oder Plasmodieninfektionen mit subfebrilen Temperaturen beschrieben.

Labor

  • Direkter Erregernachweis (Goldstandard): Im Blutausstrich (Giemsa-Färbung: Trophozoiten, Merozoiten, Schizonten) oder im „dicken Tropfen“ zur Anreicherung der Erreger.
  • Weiterhin: Anämie, Thrombozytämie, Anstieg von LDH, Nierenwerten, Gesamtbilirubin u. Transaminasen.

Diagnose

  • Diagnostik grundsätzlich bei jedem Patienten mit Fieber nach Aufenthalt in Malariaendemiegebieten 6 Tage bis 1 Jahr vor Erkrankungsbeginn, ggf. auch Bei Aufenthalt in der Nähe internationaler Flughäfen ("Airport-Malaria").
  • Anamnese: Reiseland, Art und Compliance einer medikamentösen Prophylaxe, allgemeine Anamnese und Medikamentenanamnese.
  • Parasitologische Untersuchungsergebnisse: Speziesdifferenzierung, Quantifizierung der Parasitenzahl Laboruntersuchungen und technische Befunde.

Komplikation

  • Rezidive: Aufgrund von ruhenden Erregern in der Leber (Hypnozoiten) kann es bei Infektionen mit P. ovale und P. vivax über mehrere Jahre hinweg zu Rückfällen kommen. Bei Malaria quartana sind Rückfälle aufgrund persistierender zirkulierender Plasmodien bis zu 40 Jahre nach Erstinfektion bei nicht ausreichender Therapie möglich.
  • Infektionen mit P. falciparum: Bei Nichtimmunen häufig progredient mit schweren Organmanifestationen einhergehend (Hypoglykämien, Gerinnungsstörungen, Leber- und Nierenversagen, pulmonalen Ödemen und zerebralen Komplikationen); häufig komatös und unbehandelt letal.
  • Infektion mit P. malariae, P. ovale und P. vivax: Seltene Komplikationen (v.a. bei Kindern auftretend!) sind schwere Anämie und Milzrupturen bei Infektion mit P. vivax und Immunkomplexglomerulonephritiden mit konsekutivem nephrotischem Syndrom bei Infektionen mit P. malariae.
  • Schwangerschaft: Häufig schwere Verläufe und Schädigung der Frucht durch massive Vermehrung der Parasiten in der Plazenta.

Therapie allgemein

Die Therapie sollte möglichst zügig bei Verdacht (Notfallbehandlung, s. Tabelle) oder gestellter Diagnose begonnen werden.

Interne Therapie

  • Malaria tertiana und unkomplizierte Malaria quartana: Chloroquin (z.B. Resochin): Initial 10 mg Chloroquin-Base/kg KG p.o., 6 Std. nach Therapiebeginn 5 mg Chloroquin-Base/kg KG, 24 Std. nach Therapiebeginn 5 mg Chloroquin-Base/kg KG, 48 Std. nach Therapiebeginn 5 mg Chloroquin-Base/kg KG.
Bei Herkunft des Patienten aus Südostasien oder der Pazifikregion kann die M. tertiana wegen möglicher Chloroquin-Resistenz mit Mefloquin (z.B. Lariam) behandelt werden, in derselben Dosierung wie Malaria tropica (s.u.). Die Therapie kann ambulant erfolgen.
  • Malaria tertiana: Nachbehandlung mit Primaquin (z.B. Fansidar) 15 mg Base (alternativ 0,25 mg Base/kg KG) 1mal/Tag für 14 Tage, um möglicherweise vorhandene Hypnozoiten in der Leber abzutöten und so Rezidive zu verhindern. Bei Therapieversagen Dosiserhöhung auf 0,33 mg Base/kg KG 1mal/Tag für 14 Tage.
  • Unkomplizierte Malaria tropica: Bei Herkunft des Erregers aus Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz: Therapie mit Chloroquin, Dosierung wie bei Malaria tertiana (s.o.). Bei Herkunft des Erregers aus Gebieten mit Chloroquin-Resistenz Therapie mit Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin.
    • Behandlung der Malaria tropica mit Mefloquin (z.B. Lariam): Initial 750 mg Mefloquin-Base p.o., 6 Stunden nach Therapiebeginn 500 mg Mefloquin-Base p.o., 12 Stunden nach Therapiebeginn (nur bei Körpergewicht über 60 kg) 250 mg Mefloquin-Base p.o.
    • Behandlung der Malaria tropica mit Atovaquon/Proguanil (z.B. Kombinationspräparat "Malarone"; enthält 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil/Tbl.): Erwachsene u. Kinder > 40 kg KG: 4 Filmtbl. als ED an 3 aufeinander folgenden Tagen.
    • Behandlung der Malaria tropica mit Artemether/Lumefantrin (z.B. Kombinationspräparat "Riamet"; enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin): Erwachsene/Kinder > 12 J. und > 35 kg KG: 6mal 4 Tbl. über insgesamt 60 Std. verteilt (ED mit je 4 Tbl. bei Therapiebeginn sowie nach 8, 24, 36, 48 u. 60 Std.).
  • Komplizierte Malaria tropica:
    • Chinin (z.B. Chininum dihydrochloricum): Erwachsene: 4-6mal/Tag 250 mg p.o. über 1 Woche. Kinder: 3mal/Tag 10 mg/kg KG Chininsalz Tag für 7-10 Tage. Cave! Therapie wegen starker Nebenwirkungen ausschließlich stationär!

Verlauf/Prognose

Bei frühzeitiger Therapie Restitutio ad integrum, bei Therapieverzögerung über eine Woche Lebensgefahr, Rückfälle nach bis zu 20-40 Jahren möglich.

Prophylaxe

  • Chemoprophylaxe (s. Tabelle): Die Art der Prophylaxe muss in Abhängigkeit vom Reiseziel, Reisedauer und Reisestil individuell gewählt werden. Chloroquin kann in Gebieten ohne Chloroquinresistenzen zur Prophylaxe eingesetzt werden (s. Tabelle 1). In Gebieten mit Resistenzen lässt sich durch Kombination mit Proguanil eine additive Schutzwirkung erreichen. In Gebieten mit sehr hohem Malariarisiko bietet Mefloquin derzeit den besten Schutz. Andere Malariamittel sind nur bei speziellen Kontraindikationen einzusetzen.
  • Expositionsprophylaxe: Anwendung von Moskitonetzen, Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Mückenabweisenden Mitteln (z.B. Repellents mit den Wirkstoffen Diethyltoluamid (DEET) in einer Konzentriton von 30-50% (z.B. No-Bite) oder Bayrepel (z.B. Autan) oder Icaridin. Tragen von hautbedeckender, heller Kleidung, die sinnvollerweise auch mit geeigneten Präparaten eingesprüht werden sollten; Aufenthalt in mückensicheren Räumen mit Klimaanlage u. Fliegengittern vor den Fenstern. Verwendung von Insektenvertilgungsmitteln (Insektiziden) in Aerosolen, Verdampfern, Räucherspiralen ("mosquito coils") u.ä. sowie zur Imprägnierung von Moskitonetzen.

Tabellen

Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung

Medikament

Nebenwirkungen

Prophylaxe (1 Woche vor bis 4 Wochen nach Verlassen des Malariagebietes)

Bemerkungen

Notfallmedikation (Stand By) (wenn innerhalb von 24 Std. keine ärztliche Betreuung erreichbar ist)

Chloroquin (Chlorochin, Resochin, Weimerquin)

Akut: Magenbeschwerden, Augenflimmern, Schwindel

1 Woche vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet

Bei Schwangeren und Kindern einsetzbar

Erwachsene: 600 mg (z.B. 4 Tbl. Resochin) am 1. u. 2. Tag, 300 mg (z.B. 2 Tbl. Resochin) am 3. Tag

Erwachsene: 300 mg/Woche (z.B. 2 Tbl. Resochin); bei Personen > 75 kg KG: 450 mg/Woche (z.B. 3 Tbl. Resochin)

Langfristig: Schäden der Netzhaut (bei Dauereinnahme über 5 Jahre, Höchstdosis laut WHO: 100 g Chloroquin-Base)

Kinder: 5 mg/kg KG/Woche

Kinder: 5 mg/kg KG

Artemether/Lumefantrin (Riamet)

Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Exantheme, Pruritus, Arthralgien, Myalgien

Nicht geeignet

Nicht bei Schwangeren und Kindern < 12 Jahren

80 mg/480 mg (z.B. 4 Tbl. Riamet) initial, nach 8 Std. weitere 80 mg/480 mg (4 Tbl. Riamet), dann 2mal/Tag je 80 mg/480 mg (4 Tbl. Riamet) an Tag 2 und 3

Atovaquon/Proguanil (Malarone)

Akut: Übelkeit, Erbrechen, Kopf- Bauchsmerzen, Inappetenz, Diarrhoe, Husten

1-2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Malariagebiet

Erwachsene: 1000 mg/400 mg/Tag (4 Tbl. Malarone) als Einmaldosis an 3 aufeinander folgenden Tagen

Erwachsene (> 40 kg KG): 250 mg/100 mg/Tag (z.B. 1 Tbl. Malarone)

Kinder > 10-20 kg KG: 1 Tbl./Tag an 3 aufeinander folgenden Tagen; 21-30 kg KG: 1mal/Tag 2 Tbl. an 3 aufeinander folgenden Tagen; 31-40 kg KG: 1mal/Tag 3 Tbl. an 3 aufeinander folgenden Tagen; > 40 kg KG: 1mal/Tag 4 Tbl. an 3 aufeinander folgenden Tagen

Atovaquon/Proguanil(Malarone Junior)

Akut: Übelkeit, Erbrechen, Kopf- Bauchsmerzen, Inappetenz, Diarrhoe, Husten

Kinder > 11-20 kg KG: 62,5 mg/25 mg/Tag; KG > 20-30 kg: 125 mg/50 mg/Tag; KG > 31-40 kg: 187,5 mg/75 mg/Tag

für maximal 28 Tage zur Behandlung von Kindern zugelassen

Nicht geeignet; Therapie mit "Erwachsenentablette" Malarone, s.o.

Doxycyclin

Phototoxische Reaktionen

1-2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt in Malariagebieten

Nicht bei Schwangeren und Kindern < 8 Jahren

Nicht geeignet

Erwachsene: 100 mg/Tag (in Gebieten mit Mefloquinresistenz)

Kinder > 8 LJ: 2 mg/kg KG/Tag

Proguanil (Paludrine)

Akut: vorübergehender Haarausfall, Augenbeschwerden, Mundulzerationen

Erwachsene: 200 mg/Tag

Bei Schwangeren und Kindern einsetzbar

Nicht geeignet

Kinder: 3 mg/kg KG/Tag

Mefloquin (Lariam)

Neuropsychiatrische NW, Vorsicht bei Personen, die räumlich orientiert bleiben müssen (z.B. Piloten), nicht bei Erregungsleitungsstörungen und nicht gleichzeitig mit Chinin anwenden

1-2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet

Keine Einnahmen empfohlen für Schwangere

Erwachsene: Initial 750 mg, nach 6-8 Std. weitere 500 mg, nach weiteren 6-8 Std. weitere 250 mg

Erwachsene: 250 mg/Woche

Kinder ab 3. Lebensmonat (> 5 kg KG): Initial 15 mg/kg KG, 6-24 Std. später 10 mg/kg KG

Kinder ab 3. Lebensmonat (> 5 kg KG): 5 mg/kg KG/Woche

Weitere Malariamittel bei Kontraindikation oder als Stand By in Ausnahmesituationen

Sulfadoxin-Pyrimethamin (Fansidar)

Nicht geeignet

1500 mg + 75 mg (3 Tbl. Fansidar) als Einmaldosis

Chinin (Chininum hydrochloricum)

Nicht geeignet

4-6mal/Tag 250 mg für 7-10 Tage

Chinin + Fansidar

Chinin 4-6mal/Tag 250 mg über 3 Tage, anschließend 1mal 3 Tbl. Fansidar (Einmaldosis)

Chinin + Tetracyclin

Chinin: 4-6mal/Tag 250 mg

Tetracycline: Begleitend 1 g/Tag in 4 ED über 7 Tage

Hinweis(e)

  • Meldepflicht bei Erkrankung und Tod.
  • Aktuelle Therapieempfehlungen sind den DTG- und AWMF-Leitlinien zu entnehmen.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Buchard GD et al. (1996) Aktuelle Malariaprophylaxe. Dt Ärztebl 93: 1380–1385
  2. Dorsey G et al. (2003) Prevention of increasing rates of treatment failure by combining sulfadoxine-pyrimethamine with artesunate or amodiaquine for the sequential treatment of malaria. J Infect Dis 188: 1231-1238
  3. Grassi B (1900) Studi di uno zoologo sulla malaria. Atti Reale Accad Lincei Mem 3: 299–511
  4. Laveran A (1880) Note sur un nouveau parasite trouve dans le sang de plusieurs malades atteints de fie vre palustre. Bull Acad Med 9: 1235–1236
  5. Loscher T et al. (2003) Malaria—diagnosis. Dtsch Med Wochenschr 128: 1290-1293
  6. Re VL 3rd et al. (2003) Prevention of malaria in travelers. Am Fam Physician 68: 509-514
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  8. Ross R (1898) The role of the mosquito in the evolution of the malaria parasite. Lancet ii: 488–489
  9. Schoneberg I et al. (2003) Malaria surveillance in Germany 2000/2001--results and experience with a new reporting system. Gesundheitswesen 65: 263-269
  10. Schwartz E et al. (2003) Delayed onset of malaria--implications for chemoprophylaxis in travelers. N Engl J Med 349: 1510-1516
  11. Whitty CJ et al. (2002) Malaria. BMJ 325: 1221-1224

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