Leishmaniasis (Übersicht) B55.-

Zuletzt aktualisiert am: 15.11.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Leishmaniase; Leishmaniose; Leishmaniosis; Oriental sore

Definition

Durch Protozoen der Gattung Leishmania hervorgerufene granulomatöse Erkrankung.

Erreger

Häufig isolierte Erreger von Leishmaniasis :

Leishmania donovani (S.a.u. viszerale Leishmaniasis).

Leishmania brasiliensis (S.a.u. südamerikanische Leishmaniasis).

Leishmania mexicana, L.braziliensis, L.amazonensis, L. peruvia, L.panamensis,  Chiclero ulcer (Solitäre kutane Leishmaniasis; s.a.u. südamerikanische Leishmaniasis mit den verschiedenen klinischen Varianten).

Leishmania tropica (Orientbeule; s.a.u. kutane Leishmaniasis).

Leishmania major, L. infantum, L. aethiopicum (Orientbeule; s.a.u. solitäre kutane Leishmaniasis).

Vektoren: Leishmanien werden durch Sandmücken übertragen, in der Alten Welt durch Phlebotomus spp., in der Neuen Welt durch Lutzomyia-Arten. Sandmücken leben an dunklen und feuchten Orten und können sich im Biotop nur 20-50 m von ihrer Brutstätte entfernen. Die Sandmücken der Neuen Welt fliegen nicht besonders hoch und stechen daher ihr Opfer meist in Bodennähe (z.B. Unterschenkel). Aufgrund ihrer biologischen Anpassungsfähigkeit sind sie in Tropen, Subtropen, Wüsten, Regenwäldern und Hochebenen verbreitet.

Reservoir: Die meisten Leishmaniainfektionen treten bei Tieren (Nagetiere, Hunde) auf, Menschen werden nur "versehentlich" infiziert (ca. 10% der in Endemiegebieten lebenden Bevölkerung hat einen pos. Hauttest).

Wirte:

Warmblüter (Vertebraten, meist ein Säugetier).

Wechselwarme Insekten (Sandmücke).

Parasitärer Befall: Bei der Besiedlung treten Leishmanien in 2 wirtsspezifischen, unterschiedlichen Generationsformen auf:

Im Vektor als Promastigote (begeißelte, extrazelluläre Form).

Im Warmblüter als Amastigote (unbegeißelte, obligat intrazelluläre Form).

Durch das Blutsaugen der Sandmücken gelangt promastigoter Speichel in die Haut des Wirtes. Es kommt zunächst zu einer lokalen "silent invasion" des Parasiten. Hierbei werden die Promastigoten durch Makrophagen aufgenommen. Aufgrund der Veränderung vom wechselwarmen Insekt zum gleichwarmen Säugetier transformieren promastigote Formen in Amastigote (Donovan-Körper), da nur Amastigote unter gleichwarmen Bedingungen überleben können. Schlüsselreiz der Transformation ist die Temperaturumstellung. In den Makrophagen können sich die Parasiten durch Zellteilung vermehren. Infizierte Makrophagen können platzen, dadurch gelangen die Amastigoten in den Extrazellularraum und können von Makrophagen erneut aufgenommen werden.

Stechen nicht infizierte Sandmücken einen infektiösen Wirt, werden die Amastigoten während des Blutsaugens aufgenommen und in der Mücke in Promastigote umgewandelt. In Abhängigkeit von der Leishmanienspezies und dem Wirtsfaktor kann es zu einer lokalen oder disseminierten Verteilung der Parasiten kommen. Spontanheilung erlangt der Organismus durch Prägung von Parasiten-spezifischen T-Zellen, die in die Haut einwandern und dort mittels Interferon gamma und anderen Zytokinen Makrophagen aktivieren. 

Einteilung

Abhängig von Klinik und Erreger unterscheidet man:

Vorkommen/Epidemiologie

Etwa 10% der Weltbevölkerung leben in Endemiegebieten und unterliegen einem erhöhten Erkrankungsrisiko.

Inzidenz: Ca. 1,6 Mio. Neuerkrankungen/Jahr weltweit; hiervon entfallen 1,2 Millionen auf die kutanen Formen. Die Leishmaniasis ist nach Malaria und Dengue-Fieber die dritthäufigste von Vektoren übertragene Infektionskrankheit. 

Prävalenz: weltweit (ausgenommen Australien und Südostasien) sind ca. 12 Millionen Menschen erkrankt.

Zunehmend tritt die Leishmaniasis bei Touristen und HIV-Patienten auf.

Etwa 90% der Neuerkrankungen treten in der Alten Welt (Afghanistan, Algerien, Saudi Arabien, Iran, Irak, Äthiopien, Mittlerer Osten, spanische Mittelmeerinseln!) auf. Erreger sind hier vorwiegend: L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. infantum.

Etwa 10% der Neuerkrankungen treten in der Neuen Welt (Brasilien, Mexiko, Bolivien, Peru) auf. Erreger sind hier vorwiegend: L. mexicana, L. brasiliensis.

Problematisch wird die Koinfektion von Menschen mit Hi-Virus und Leishmanien-Parasiten gesehen. Durch die HIV-Infizierten auftretende protrahierte Parasitämien steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der Mensch als Reservoirwirt dient.    

Ätiopathogenese

Leishmanienübertragung erfolgt durch den Stich von Vektoren (Sandmücken der Gattungen Phlebotoma, Lutzomyia, Psychodopygus). Selten erfolgen viszerale Infektionen durch den Gebrauch infizierter Nadeln bei Drogenabhängigkeit, infizierte Blutkonserven oder kongenital.

Manifestation

Auftreten ist in jedem Lebensalter möglich.

Lokalisation

Hauptsächlich werden unbedeckte Körperpartien (Gesicht, Arme, Unterschenkel) befallen.

Diagnose

Klinischer Befund

Nachweis der Erreger in Abstrich, Abklatschpräparat (nur für geübte Untersucher) oder Biopsie einer frischen Läsion (Biopsie aus unvorbehandelter Läsion mit Erregernachweis ist als Primäruntersuchung die Option der 1. Wahl!).

Abklatschpräparat: In der Giemsa- und HE-Färbung erscheinen die Amastigoten als hellblaue, ovale Körperchen mit einem dunklen Nukleolus und einem kleinen, punktförmigen Kinetoplasten innerhalb des Zytoplasmas der Makrophagen.

Antigennachweis mittels PCR: hoch sensitivenMethode, die sowohl an Nativmaterial, als auch aus Formalin-fixiertem Material durchgeführt werden kann. 

Kultur: Identifizierung der Erregerspezies (wichtig für Therapie und Prognose) aus Nativpräparaten, z.B. nichtfixiertem Biopsat, in hierfür spezialisierten Laboratorien (z.B. Bernhard-Nocht-Insitut für Tropenmedizin in Hamburg -www.bni-hamburg.de).

Serologische Nachweisverfahren: Leishmanien-spezifische Immunglobuline können nachgewiesen werden (Direkter Agglutinationstest (DAT), Immunfluoreszenzantikörpertests (IFAT), Enzym-linked Immunosorbent Assyays (ELISA). Sie sind bei einer unkomplizierten Leishmaniasisinfektion wenig hilfreich (meist negativ). Bei komplizierten Fällen kann der serologische Nachweis von Antikörpern diagnostisch hilfreich sein. 

Therapie

Eine abwartende Haltung kann bei solitären Läsionen von Alte-Welt-Formen gerechtfertigt sein; die Läsionen heilen meist spontan ab und führen zu einer bleibenden Immunität (gegenüber dem Erreger, nicht auch gegenüber anderen Leishmania spp.).

Multiple Läsionen und Läsionen in kosmetisch bedeutenden Arealen sollten so früh wie möglich behandelt werden.

Die systemische Therapie ist meist effektiver als die topische Therapie, aber auch mit deutlichen Nebenwirkungen behaftet.

Falls eine Infektion mit L. brasiliensis vorliegt, ist immer eine systemische Therapie indiziert, da dadurch ein Übergang in eine mukokutane Form verhindert werden kann.

Verlauf/Prognose

Die Prognose ist entscheidend von Spezies des Erregers und Immunstatus des Infizierten abhängig. Nach erfolgter Abheilung besteht erregerspezifische Immunität.

Tabellen

Geographische Verbreitung von Leishmanien und Leishmaniosen (modifiziert nach Lainson)

 

Spezies

Region

Klinik

Alte Welt

L. tropica major

Afrika, Asien

Kutane Leishmaniasis

L. tropica minor

Europa

L. donovani

Indien

Kala-Azar (viszerale Leishmaniasis)

L. donovani infantum

Mittel-, Ost-, Nordafrika, Europa

Infantiler Kala-Azar (viszerale Leishmaniasis) 

L. archibaldi

Sudan, Kenia

Kala-Azar und mukokutane Leishmaniasis

 

Neue Welt

L. brasiliensis

Brasilien

Kutane und mukokutane Leishmaniasis (Espundia)

L. mexicana - mexicana

Yucatan, Guatemala

Kutane Leishmaniasis, seltener diffuse kutane Leishmaniasis

L. mexicana - pifanoi

Venezuela

Diffuse kutane Leishmaniasis

Kutane Leishmaniasis

 

Hinweis(e)

Dei Leishmaniasis wird von der WGO zu den neglected tropical diseases (NTD) gezählt. Hierbei handelt es sich um armutsassoziierte Infektionskrankheiten, die v.a. in Tropen (Subtropen) vorkommen, die mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden sind und gegen die es bisher keine sicheren und langanhaltende Therapien gibt. 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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  5. Fernandez-Flores A et al. (2015) Morphological and immunohistochemical clues for the diagnosis of cutaneous leishmaniasis and the interpretation of CD1a status. J Am Acad Dermatol doi: 10.1016/j.jaad.2015.09.038
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  10. Luz JGG et al. (2019) Where, when, and how the diagnosis of human visceral leishmaniasis is defined: answers from the Brazilian control program. Mem Inst Oswaldo Cruz 114:e190253.
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