Kaposi-Sarkom (Übersicht) C46.-

Zuletzt aktualisiert am: 14.11.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Angiomatosis Kaposi; Angioretikulomatose; idiopathisches multiples Pigmentsarkom Kaposi; Kaposi Morbus; Kaposisarkom; Kaposi Sarkom; Kaposi's sarcoma; M. Kaposi; Morbus Kaposi; Pigmentsarkom Kaposi idiopathisches multiples; Pseudosarkom teleangiektatisches; Sarcoma idiopathicum Kaposi; Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum; teleangiektatisches Pseudosarkom

Erstbeschreiber

Kaposi, 1872

Definition

Seltene, primär in der Haut, sekundär auch in anderen Organen auftretende, multifokale angioproliferative Neoplasie. Das Kaposi-Sarkom tritt spontan oder im Rahmen einer HIV-Infektion auf.  

Einteilung

Klinische Formen:

  1. Klassisches/sporadisches Kaposi-Sarkom: V.a. bei Männern aus Südosteuropa auftretend; Assoziation zu HLA DR5; Beginn jenseits des 50. Lebensjahres. Lokalisation an den distalen Extremitäten, zentripedale Ausbreitung, Organ- oder Mukosabefall in 5-20% der Fälle. Meist jahrzehntelanger Verlauf.
  2. Afrikanisches/endemisches Kaposi-Sarkom: V.a. bei afrikanischen Kindern; unterschieden werden Haut- und Lymphknotentyp; meist fulminant aggressiver Verlauf.
  3. HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom: Bei AIDS-Patienten (v.a. männliche Homosexuelle). Disseminierter Hautbefall (Extremitäten, Stamm, Akren) und Schleimhautbeteiligung bei 30% der Pat. Meist variabler Verlauf, häufig Organbeteiligung (Lymphknoten, Gastrointestinal-Trakt, Lunge). S. Tabelle 1.
  4. Kaposi-Sarkom bei immunsupprimierten Patienten (auch iatrogenes Kaposi-Sarkom): Iatrogen, nach Organtransplantation oder bei verschiedenen Erkrankungen, z.B. Lupus erythematodes, systemischer oder schwerem atopischen Ekzem. V.a. bei Männern, ähnlicher Verlauf wie das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom.

 

Stadieneinteilung nach Mitsuyasu und Groopman (Stadium und Klinischer Befund):

  • Stadium I: Umschrieben kutan (< 10 Herde oder eine anatomische Region)
  • Stadium II: Disseminiert kutan (> 10 Herde oder > 1 anatomische Region)
  • Stadium III: Ausschließlich viszeral
  • Stadium IV: Kutan und viszeral
    • Stadium IV A: Ohne Allgemeinsymptomatik
    • Stadium IV B: Mit Fieber u./o. Gewichtsverlust.

ACTG-Stadieneinteilung der HIV-assoziierten Kaposi-Sarkome s. Tab.

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz (klassisches Kaposi-Sarkom): 1/10 Millionen Einwohner/Jahr. Inzidenz HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom: das Kaposi-Sarkom ist die charakteristische Erkrankung bei MSM. Bei 5-7% der HIV-Infizierten. Vor cART waren 20% der Männer betroffen.

Ätiopathogenese

Vaskuläre Prolferation deren Ätiologie noch nicht eindeutig geklärt ist. Diskutiert werden u.a. genetische Disposition (Assoziation mit HLA-DR5; gehäuftes Vorkommen bei mediterranen Völkern), Expression von Wachstumsfaktoren (v.a. Onkostatin M, IL-1 beta, Basic Fibroblast Growth Factor), virale Genese (HHV-8) und Immunsuppression. Bei Organtransplantierten liegt die KS-Prävalenz bei 0,5-5,3% und somit 500fach höher gegenüber Kontrollkollektiven, die HHV-8 Prävalenz liegt bei 20%! Bei HIV-Infizierten mit HIV-assoziiertem epidemischem Kaposi-Sarkom wurden Assoziationen mit dem tat-Protein von HIV-1 beschrieben.
Molekularpathologisch geht dem HIV-induzierten Kaposi-Sarkom eine Entzündungsreaktion voraus, die auf einer Infektion mit HHV-8 beruht. HHV-8 unterdrückt über sein LNA-1 (latent nuclear antigen) die Expression von p53 (s.u. Tumorsuppressorgene). Weiterhin unterbindet es die Proliferationsblockade durch das RB-Protein (Retinoblastom-Protein; s.u. Tumorsuppressorgene) und transformiert mit dem Ras-Onkogen (Proto-Onkogen) die Endothelzellen. Als Folge davon werden eine Reihe entzündlicher Zytokine gebildet (z.B. TNF-alpha, IL-1 und andere Interleukine), die die Expression des angiogenetischen Wachstumsfaktors bFGF (= basischer Fibroblastenwachstumsfaktor; s.u. Wachstumsfaktoren) durch die Endothelien initiiert, so dass diese zur andauernden Proliferation gezwungen werden. Endothelien brauchen allerdinges zu ihrem Wachstum nicht nur ein Proliferationssignal sondern auch noch ein topologisches Orientierungssignal (z.B. Fibronektin). Das von den HIV-1 Viren exprimierte tat-Protein (= trans-acting transcriptional activator) imitiert diesen Fibronektineffekt. Endothelzellen exprimieren bestimmte Integrine (gehören zu den Adhäsionsmolekülen), die als tat-Rezeptoren agieren. Zugleich vermag das tat-Protein die Bildung von Kollagenasen zu initiieren, so dass die neoplastischen Endothelzellen das kollagene Gewebe infiltrieren können.

Klinisches Bild

Initial braunrote bis violette Flecken, aus denen plaqueartige und knotige Tumoren entstehen. Neigung zur Konfluenz und Ausbildung neuer Herde im Randbereich. Tendenz zu Ulzerationen (v.a. Schleimhautläsionen). Bei Stammbefall meist exanthematische Ausbreitung der Hautveränderungen mit charakteristischer Anordnung entlang der Hautspaltlinien. Gestörter Lymphabfluss führt zu elephantiasisartigen Ödemen. Befall von Lymphknoten, seltener von Gastrointestinaltrakt, Leber, Lunge oder Herz ist möglich.

Histologie

Im Patch- und Plaquestadium finden sich in der oberen und mittleren Dermis unter einer meist unveränderten Epidermis mit orthokeratoischer Verhornung, unscharf abgegrenzte Proliferate von endothelartigen Zellen und Fibroblasten; Ausbildung von atypischen schlitzartigen Gefäßstrukturen mit Erythrozytenextravasaten und Hämosiderinablagerungen; weiterhin ist meist ein lymphozytisches und makrophagozytisches Infiltrat nachweisbar.

Im Plaque-Stadium stehen Spindelzellformationen im Vordergrund, die zu Fasziklen oder Strängen gebündelt sind, die die gesamte Dermis durchsetzen. Die Tumorzellen sind HHV-8, Vimentin,  in frühen Läsionen auch Faktor VIII und CD31 und CD34 positiv. Häufig erst lässt sich durch immunhistologische Färbungen das komplette Ausmaß der Gefäßneubildungen erfassen.

Im Knoten- oder Tumorstadium ist ein zellreicher Knoten aus dichtgepackten rasenähnlichen Faszikeln, die die gesamte Dermis durchsetzen. Eingeschlosen sind schlitzförmige  Endothel-freie Spalten mit Erythrozytenhaufen. Nur moderate Kernatypien. Mitosen sind häufig.    

Bei der lymphangiomartigen Variante des Kaposi-Sarkoms kommt der "angiomatöse Charakter" der Neubildungen stärker zum Ausdruck. Es finden sich irreguläre, teilweise miteinander anastomosierende Gefäße mit prominenten "Hobnail" Endothelien. Im Paraffinschnitt lassen sich bei allen Formen der Kaposi-Sarkoms sehr zuverlässig immunhistiochemisch HHV8-LNA (latent nuclear antigen) nachweisen.

Diagnose

  • Klinik, Histologie, Hautsonographie, Ausschluss des Befalls innerer Organe (v.a. Lunge).
  • Nachweis des Kaposi-Sarkom Herpesvirus (HHV-8) serologisch oder aus dem Gewebe mittels PCR (diagnostisch nicht zwangsläufig beweisend, da auch Neoplasien wie das Castleman-Lymphom oder das "Body-cavity based B-cell-lymphoma" HHV-8 assoziiert sein können).

Differentialdiagnose

Klinisches Bild/Lokalisation/Histologie Differentialdiagnosen
Klinisch Solitär kutan, angiomatös (gefäßreich, livide) Zellreiche oder thrombosierte Angiome; Granuloma teleangiectaticum; Hämatome; Angiokeratome; Angiosarkome
Solitär kutan spindelzellig (spindelzellreich, hautfarben, rötlich) Dermatofibrom; dermale melanozytäre Naevi; Lymphome; seltener: Melanome; pigmentierte Basaliome; an den Unterschenkeln: Akroangiodermatitis
Oral Orale Angiome, Einblutungen, Amalgam-Tätowierung
Lymphatisch Lymphome; Syphilis II; EBV-Infektion
Disseminiert kutan kutanes T-Zell-Lymphom; kutanes B-Zell-Lymphom; Syphilis II; bazilläre Angiomatose
Histologisch Angiomatöse und spindelzellige Formen Diverse benigne und maligne Gefäßtumoren: Angiome; Angiokeratome; Angiosarkome; Granuloma teleangiectaticum; entzündliches Granulationsgewebe; Acroangiodermatitis Mali; Stewart-Bluefarb-Syndrom; bazilläre Angiomatose

Therapie

Klassisches/sporadisches KS:

  • Kompressionsverbände mit Kurzzugbinden zur Beseitigung des Lymphödems (s. Kompressionstherapie).
  • Ggf. Exzision (häufig nur palliativ), Lokalrezidivrate hoch.
  • Bestrahlungstherapie: Bei großflächigen oder gruppierten Läsionen Einsatz der fraktionierten Röntgenweichstrahltherapie. Das KS ist sehr strahlensensibel; Einzeldosis (ED) 3-5 Gy 3mal/Woche, Gesamtherddosis (GHD): 20-30 Gy (30-60 kV); Röntgen-Bestrahlung größerer Herde mit einer GHD von 30-50 Gy, ED: 5 Gy.
    Linearbeschleuniger (oder Umlaufbeschleuniger): angezeigt bei großflächigen Kaposi-Sarkomen mit einer Eindringtiefe < 2 cm und sekundärem Lymphödem durch Lymphabflussstörung.
    Bei rascher Tumorprogredienz mit multilokulärem Auftreten ggf. Chemotherapie (siehe Behandlung des HIV-assoziierten KS). Aufgrund eigener Erfahrungen kann eine Behandlung mit liposomalem Doxorubicin in ausgedehnten, sonst therapierefraktären, progredienten Fällen empfohlen werden.
  • Topische Anwendung von Alitretinoin Gel 0,1% (Panretin) zur Behandlung manifester klassischer KS und deren Rezidive.

Afrikanisches KS: Wie Klassisches/sporadisches Kaposi-Sarkom.

HIV-assoziiertes KS:

  • Bei ausschließlichem Hautbefall und < 10 Läsionen:
    • Camouflage (z.B. Dermacolor), insbes. bei kosmetisch störenden Veränderungen und fehlendem Therapiewunsch.
    • Laser-Therapie (Argon-Laser) ist nur bei kleinen makulösen Läsionen geeignet.
    • Kryochirurgie (offenes Sprayverfahren, 2 Zyklen, 30-60 Sek.) nur bei makulösen Läsionen geeignet, Wundheilung 6-8 Tage, nicht plantar oder genital.
  • Röntgenweichstrahltherapie: (GD 30 Gy, 43 KV, FHA 15 cm):
    • Fraktionierung: Stamm oder Extremitäten: 6mal 5 Gy; Gesicht: 10mal 3 Gy; Penis: 15mal 2 Gy.
    • In folgenden Fällen sollte nach 50% der Gesamtdosis eine mind. 2-wöchige Pause erfolgen: Im Bereich von Problemlokalisationen (plantar, enoral, Penis/Skrotum, Zunge, Lider, Konjunktiven)
    • Nach und unter Chemotherapie (Gefahr der erhöhten Radiosensitivität)
    • Grenzen der Dermopan-Bestrahlung:
    • Durchmesser > 12 cm
    • Dicke > 1,5 cm
    • Ausgedehntes Lymphödem
    • Stark gebogene Oberfläche
    • Enoral: Durchmesser > 2,5 cm
    • Hinteres Drittel der Zunge.
    • Als Nebenwirkungen treten auf: Radiodermatitis (2-3 Wochen), Pigmentverschiebung, Alopezie. Prophylaxe von Pigmentierungen: Keine simultane Einnahme von β-Carotin, keine UV-Exposition während und 4 Wochen nach der Therapie! Therapie von Pigmentierungen: Vitamin A-Säure (z.B. Cordes VAS Creme) lokal.
  • Kobalt-Bestrahlung: Läsionen im Bereich der Mundschleimhaut und des Rachens. Gesamtdosis 20 Gy, ED 2 Gy. Nach 50% der Gesamtdosis mindestens 2-wöchige Pause wegen Gefahr der Mucositis.
  • Bestrahlung mit schnellen Elektronen: Großflächige Kaposi-Sarkome (Unterschenkel, Leistenregion, Gesicht, gelegentlich mit Lymphödem einhergehend). 20 Gy GHD, ED 2 Gy.
  • Intraläsionales Interferon: Nur bei Patienten mit > 200 CD4-Zellen/μl. Unterspritzung 3mal/Woche mit 1 ml/cm2 über 4 Wochen.
  • Intraläsionale Chemotherapie (Vinblastin oder Vincristin): Verdünnung 1:9 mit 1-2%iger Xylocain-Lösung. Intraläsionale Injektion von 0,5-1 ml/cm2, max. 2 mg Gesamtdosis/Sitzung in Abständen von 3 Wochen. I.d.R. sind 3 Sitzungen erforderlich.

    Cave! Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, gelegentlich oberflächliche Nekrose. Nicht indiziert bei akral lokalisiertem Kaposi-Sarkom.

  • Chemotherapie:
    • Interferon alfa-2a (z.B. Roferon; Evidenzlevel B III; Remissionsrate 40-50%): 3-6 Mio. IE s.c./Tag 3mal wöchentlich. Nur bei Patienten mit > 200 CD4-Zellen/μl, da die Ansprechrate bei weniger CD4-Zellen nur bei 7% liegt und immer in Kombination mit einer HAART. Wegen grippaler NW empfiehlt sich die Gabe von Paracetamol (ben-u-ron) 1000 mg 1 Std. vor Injektion.
    • Liposomales Doxorubicin (z.B. Doxil; Evidenzlevel AI; Remissionsrate: 60-80%): 20 mg/m2 KO i.v. alle 2 Wochen.
    • Alternativ: Liposomales Daunorubicin (z.B. DaunoXome; Evidenzlevel AI; Remissionsrate: ca. 60%) 40 mg/m2 KO i.v. alle 2 Wochen.
    • Paclitaxel (z.B. Taxol; Evidenzlevel BII; Remissionsrate: 50-60%): 100 mg/m2 KO i.v. alle 3 Wochen.
  • Antiretrovirale Therapie (bei HIV-Infektion):
    Insbes. nach Einleitung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) wurden Rückbildungen von Kaposi-Sarkomen beschrieben. Seit HAART verfügbar ist, nimmt die Inzidenz des KS als AIDS-definierende Erkrankung ab.
  • Bei Organtransplantierten scheinen Ciclosporin-basierte Therapieregime mit einem höheren KS-Risiko einherzugehen als Azathioprin-basierte. Eine Umstellung auf Mycophenolatmofetil kann zur Regression des KS führen (Off-Label-Use).

Verlauf/Prognose

  • Nach neueren Untersuchungen hat die CD4-Zellzahl keinen Einfluss auf die Prognose von Kaposi-Sarkomen unter HAART.
  • S. Tabelle 2

Tabellen

Stadieneinteilung des HIV-assoziierten epidemischen Kaposisarkoms nach ACTG (AIDS Clinical Trial Group)

Risiko

Früstadium (gute Prognose)

Spätstadium (schlechte Prognose)

Wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

Wenn eine einzige der folgenden Bedingungen zutrifft:

T0 (gute Prognose)

Tumor (T0): Kaposi-Sarkom auf Haut und/oder Lymphknoten beschränkt; allenfalls minimale orale Beteiligung (nicht erhabene Läsionen am harten Gaumen)

Tumor (T1): Pulmonales oder gastrointestinales Kaposi-Sarkom; ausgedehnter oraler Befall; tumorbedingte Ödeme oder Ulzerationen

T1 (schlechte Prognose)

I0 (gute Prognose)

Immunstatus (I0): CD4-Zellen > 200/µl

Immunstatus (I1): CD4-Zellen < 200/µl

I1 (schlechte Prognose)

S0 (gute Prognose)

Symptome (S0): Keine opportunistischen Infektionen, kein Mundsoor, keine B-Symptomatik (b) der HIV-Infektion

Symptome (S1): In der Anamnese opportunistische Infektionen, Mundsoor, malignes Lymphom oder HIV-assoziierte neurologische Erkrankungen, B-Symptomatik (b) der HIV-Infektion

S1 (schlechte Prognose)

(b) B-Symptomatik der HIV-Infektion = unklares Fieber, Nachtschweiß oder Diarrhoen, die länger als 2 Wochen anhalten, Gewichtsverlust > 10%


Klinischer Typ

Überlebensdauer nach Erstmanifestation

Klassisches/sporadisches Kaposi-Sarkom

Jahre - Jahrzehnte

Afrikanisches/endemisches Kaposi-Sarkom

Wenige Monate - Jahre

HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom

In Abhängigkeit vom Stadium der HIV-Infektion und der Wirksamkeit antiretroviraler Therapieoptionen: Wenige Monate - Jahre

Kaposi-Sarkom (KS) bei immunsupprimierten Patienten

Monate - Jahre


Therapeutikum

Dosierung

Voraussetzung

Remissionsrate (%)

Nebenwirkungen

Evidenzlevel

Referenzen

Interferon alfa-2a oder Interferon alfa-2b

3mal/Woche 3-6 Mio. IE s.c. (Dosiseskalation je nach Verträglichkeit möglich)

> 200 CD4-Lymphozyten/μl

40-50

Fieber. Selten: Muskelschmerzen, Arthralgien, depressive Verstimmungen

BIII

T1, I0, S0-1

(Pegyliertes) liposomales Doxorubicin

20 mg/m2 KO i.v. in 2-wöchigen Intervallen

T1, I1, S0-1

60-80

Neutropenie, Anämie. Selten: Hitzegefühl, Atemnot, Rückenschmerzen, palmoplantare Erythrodysästhesien

AI

Goebel, 1996; Nunez, 2001

Liposomales Daunorubicin

40 mg/m2 KO i.v. in 2-wöchigen Intervallen

T1, I1, S0-1

ca. 60

Neutropenie, Anämie. Selten: Hitzegefühl, Atemnot, Rückenschmerzen, palmoplantare Erythrodysästhesien

AI

Rosenthal, 2002

Paclitaxel (Taxol)

100 mg/m2 KO i.v. in 2-wöchigen Intervallen oder 135 mg/m2 KO i.v. alle 3 Wochen

T1, I1, S0-1

50-60

Neutropenie, periphere Neuropathie, allergische Hautreaktionen. Selten: Hypotonie, EKG-Veränderungen, Alopezie

BII

Saville, 1995; Tulpule, 2002

* (möglichst immer in Kombination mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie nach den aktuell gültigen Leitlinien)


Tumorgröße

Therapie

Referenz

Kleinflächig (≥ 1 cm² makulös, nodulär)

Kryochirurgie

Schöfer, 1991; Tappero, 1991

Vincristin intraläsional

Schöfer, 1991; Odom, 1987

Vinblastin intraläsional

Newman, 1988; Epstein, 1993; Ramirez-Amador, 2002

Interferone intraläsional

Trattner, 1993

Alitretinoin Gel 0,1% (Panretin)

Walmsley, 1999; Duvic, 2000; Bodsworth, 2001

Exzision

Mittelgroß (1-4 cm Durchmesser; makulös, nodulär)

Vincaalkaloide intraläsional

Schöfer, 1991; Newman, 1988

Dermopan-Bestrahlung (fraktioniert)

Schöfer, 1991; Kaliebe, 1994

Großflächig (> 4 cm Durchmesser; knotig, infiltrierend, oral)

Schnelle Elektronen, Kobalt-Bestrahlung (fraktioniert)

Nisce u. Kaufman, 1993; Stelzer u. Griffin, 1993

am Unterschenkel zusätzlich Kompressionsbehandlung

Alle überwiegend makulösen Kaposi-Sarkome

Camouflage

Hundeiker u. Kehling, 1985

Intraoral

Vinblastin intraläsional, 3% Sodiumtetradecylsulfat intraläsional

Ramirez-Amador, 2002


Wirkprinzip

Substanzen

Referenzen

Hemmstoffe der Angiogenese

AGM 1470, TNP 470

Dezube, 1998

Glufanid disodium, IM 862

Tulpule, 2000

Thalidomid

Little, 2000

Metalloproteasen-Inhibitoren

Cianfrocca, 2002

Aromatische Retinoide

9-cis-Retinsäure, oral

Aboulafia, 2003; Miles, 2002

Liposomales Tretinoin, oral

Bernstein, 2002

Hormonelle Wirkstoffe

Urinäres HCG, bzw. HCG-Fraktionen

Pfeffer, 2002

Antivirale Substanzen (gegen HHV-8)

Cidofovir

Little, 2003

Chemotherapeutika

Cidofovir

Little, 2003

Etoposid

Sprinz, 2001, Evans, 2002

Vinorelbin

Nasti, 2000

Nachsorge

  • HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom:
    • 3-monatliche Kontrollen der Haut, Schleimhäute, Lymphknoten
    • 6-12-monatliche Kontrolle der Lunge (Röntgen Thorax) und des GI-Systems (Sonographie, Endoskopie).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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  9. Rohrmus B et al. (2000) Outlook in oral and cutaneous Kaposi's sarcoma. Lancet 356: 2160
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