Hämorrhoiden I84.9

Zuletzt aktualisiert am: 15.05.2014

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Definition

Weiche, knoten- oder kissenförmige Gefäßerweiterungen am Anus, im Analkanal und unterem Rektum. Deutliche Füllung und Vergrößerung bei Erhöhung des intraabdominalen Druckes.

Einteilung

Klassifikation nach Schweregrad und Symptomen:
  • Grad I: Hämorrhoiden sind nur proktoskopisch erkennbar; kirschrote knotenförmige Vorwölbung der Mukosa; Erweiterung des Gefäßschwammes durch Oberflächeneinrisse während der Defäkation; rezidivierende Blutungen (hellrot auf den Stuhl aufgelagert); keine Schmerzen.
  • Grad II: Hämorrhoiden prolabieren beim Pressen, anschließend Retraktion; Schmerzen und Blutung bei Defäkation.
  • Grad III: Die Hämorrhoiden sind prolabiert, aber manuell reponierbar. Beginnende Inkontinenz, geringe Blutung bei der Defäkation, Pruritus und Schmerzen.
  • Grad IV: Die Hämorrhoiden sind prolabiert und fixiert und nicht mehr reponierbar. Keine oder nur geringe Blutung. Oft tritt starke Schmerzhaftigkeit auf.

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Ätiopathogenese

Hereditäre Disposition. Diskutiert werden vor allem eine Hyperplasie des arteriell gespeisten anorektalen Schwellkörpers oder eine venöse Verursachung wie portale Hypertension, Stauungen im kleinen Becken und unterem Pfortaderbereich. Prädisposition bei chronischer Obstipation, Laxantienabusus, erhöhtem Sphinktertonus, Bewegungsarmut, ballaststoffarmer oder fettreicher Ernährung, Schwangerschaft, Stress, Alkoholabusus. Diese führt zu einer überhöhten Belastungssituation des Beckenbodens.

Manifestation

Hämorrhoiden sind bei 70% der > 30-jährigen Erwachsenen proktoskopisch nachweisbar. Gehäuft in Industrieländern. Altersgipfel: 50.-70. LJ.

Lokalisation

Prädilektionsstellen in Steinschnittlage: bei 3, 7 und 11 Uhr.

Klinisches Bild

Peranale Blutungsereignisse. Die spontane Hämorrhoidalblutung entstammt den arteriolären Versorgungsgefäßen und wird deshalb häufig als spritzende, hellrote Blutung wahrgenommen. Entzündungszustände des Anoderms, Störungen der analen Feinkontinenz, Juckreiz, intraanales Druck- oder Fremdkörpergefühl evtl. mit Stuhlentleerungsstörungen, Prolapssituationen können auftreten. Seltener sind mehrminütige krampfartige Schmerzen im Enddarm.

Merke! Hinter jeder rektalen Blutung kann ein Darmtumor stecken!

Differentialdiagnose

Hämorrhoidalvenenthrombose, akute; Marisken; Analpapille hypertrophe; Rektumadenom, prolabierendes.

Therapie

Parallel zu den therapeutischen Eingriffen ist bei Hämorrhoidalleiden die Stuhlregulierung unumgänglich: Regelmäßige Bewegung, regelmäßige Stuhlentleerungen ("den Darm zur Pünktlichkeit erziehen"), diätetische Maßnahmen mit schlackenreicher Kost, Vermeiden stopfender Süßigkeiten wie Schokolade (s. Tabelle 1).
  • Grad I und II: Sklerosierung: Verwendung von Polidocanol-haltigen Verödungsmitteln (Aethoxysklerol Kreussler 4%). Methode nach Blond: Über seitliches Fenster des Proktoskops wird Aethoxysklerol streng submukös, paravasal an der Basis des Knotens injiziert. Cave! Anaphylaktische Reaktionen auf Polidocanol sind möglich! Um Druckgefühl zu vermeiden, empfiehlt es sich, die Anzahl der Sitzungen auf ca. 10 zu strecken. Nachteil: Aufwendig. Vorteil: Wenig Rezidive.
    Bei zu flacher Injektion können Ulzera der Schleimhaut auftreten. Bei zu tiefer Injektion können Abszesse in der Muskulatur oder in einem benachbarten Organ auftreten. Rezidive: < 10%. 6-monatige Verlaufskontrollen sind erforderlich.
  • Ein Alternativverfahren zur Sklerosierungstherapie ist die Gummibandligatur nach Barron. Hierbei wird der Hämorrhoidalknoten mit einer Fasszange gefasst und über den Knoten ein Gummiring gezogen, der die Basis des Knotens ligiert. Nach wenigen Tagen wird nekrotisches Gewebe abgestoßen. Sitzungen in 3-wöchigen Abständen, nicht mehr als 2 Ligaturen pro Sitzung! Cave! Typischerweise können mehrere Tage nach dem Eingriff Blutungen auftreten.
  • Hämorrhoiden Grad III und IV: Operative Maßnahmen wie 3-Zipfelresektion nach Milligan-Morgan oder die submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks: Präparation der drei Hauptknoten (möglichst unter Erhaltung des Anoderms), Exzision des Hämorrhoidalknotens, Ligatur der drei zuführenden Arterien, Schleimhautnaht mit resorbierbarem Faden, Tamponade des Wundgebietes. Ggf. zusätzliche Sphinkterotomie zur Senkung des Analsphinktertonus. 1. Postoperativer Tag: Entfernung der Tamponade, dann 2mal/Tag (und nach jedem Stuhlgang) Sitzbäder mit Kamille. Stuhlerweichung z.B. mit Agiolax oder Lactuflor. Komplikationen: Blutungen, postoperative Analstenosen, Verwachsungen bei ausgedehnter Anodermresektion.
  • Alternativ: Dopplergesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) oder Stapler-Hämorrhoidektomie nach Longo (zirkuläre Manschettenresektion der Rektumschleinhaut).

Prophylaxe

Ausgewogene ballaststoffreiche Ernährung (z.B. Müsli, Vollkornbrot, Obst und Gemüse), Regelmäßige Bewegung, Sport. Verzicht auf Abführmittel, ggf. Leinsamen oder Milchzucker verwenden. Bei Beckenbodenschwäche: Gymnastikübungen für Beckenboden- und Gesäßmuskulatur. Intimhygiene (z.B. Reinigung mit einem feuchten, aber seifenfreien, weichen Toilettenpapier nach dem Stuhlgang).

Tabellen

Therapie des Hämorrhoidalleidens (modifiziert nach Stein)

Stadium

Therapie

Hämorrhoiden I°

1. Wahl

Sklerosierung oder Infrarotkoagulation

2. Wahl

Analtampons und konservative Therapie mit lokal entzündungshemmenden und analgetischen Salben oder Suppositorien (z.B. DoloPosterine N, LidoPosterine)

Begleitend

Stuhlregulierung

Hämorrhoiden II°

1. Wahl:

Sklerosierung oder Infrarotkoagulation

2. Wahl

Gummiringligatur (Barron)

3. Wahl

Operation

Begleitend

Stuhlregulierung

Hämorrhoiden III° und IV°

1. Wahl

Hämorrhoidektomie evtl. mit Plastik

2. Wahl

Sklerosierung (evtl. 1-2mal zur Erleichterung)

3. Wahl

Gummiringligatur und Sklerosierung

Zudem bei stark erhöhtem Sphinktertonus evtl. Sphinkterotomie

Laxansverbot! Wenn Abführmittel eingesetzt werden müssen, vorzugsweise Füll- und Quellmittel für kurze Zeit (z.B. Leinsamen). Bei ausgeprägten Beschwerden Lokalanästhetika in verschiedenen Zubereitungsformen (z.B. Xylocain Salbe, LidoPosterine Salbe, LidoPosterine Hämotamp)

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Ashraf S et al. (2003) Stapled haemorrhoidectomy: a novel procedure. Hosp Med 64: 526-529
  2. Balasubramaniam S et al. (2003) Management options for symptomatic hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep 5: 431-437
  3. Cheetham MJ et al. (2003) A randomized, controlled trial of diathermy hemorrhoidectomy vs. stapled hemorrhoidectomy in an intended day-care setting with longer-term follow-up. Dis Colon Rectum 46: 491-497
  4. Goulimaris I et al. (2002) Stapled haemorrhoidectomy compared with Milligan-Morgan excision for the treatment of prolapsing haemorrhoids: a prospective study. Eur J Surg 168: 621-625
  5. Johannsson HO et al. (2002) Long-term results of haemorrhoidectomy. Eur J Surg 168: 485-489
  6. Muller-Lobeck H (2001) Ambulatory hemorrhoid therapy. Chirurg 72: 667-676

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