Granulomatose mit Polyangiitis M31.3

Zuletzt aktualisiert am: 10.01.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Angiitis maligne granulomatöse; granulomatosis with polyangiitis; maligne granulomatöse Angiitis; rhinogene Granulomatose; Wegener Granulomatose; Wegener-Klinger-Churg-Strauss-Syndrom; Wegenersche Granulomatose; Wegener's granulomatosis

Erstbeschreiber

McBride, 1897; Klinger, 1931; Wegener, 1936

Definition

Seltene, nekrotisierende Systemvaskulitis mit vorwiegendem Befall der kleinen und mittelgroßen Gefäße. Es kommt zur Ausbildung nicht verkäsender Granulome im Bereich des Nasen-, Mund- und Rachenraumes sowie der Lungen. Eine Nierenbeteiligung wird in etwa 80% der Fälle gefunden .

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz: 0,5-3/100.000 Einwohner/Jahr. Prävalenz: 5/100.000 Einwohner/Jahr. Panethnisch, überwiegend bei Angehörigen der weißen Rasse.

Ätiopathogenese

  • Diskutiert werden leukozytoklastische Vaskulitis und Leukozytenfunktionsstörungen.
  • Hinweise auf Autoimmunerkrankung durch Nachweis von Antikörpern gegen zytoplasmatische Strukturen in neutrophilen Granulozyten und Monozyten ( ANCAs) sind beschrieben.
  • Die Assoziation mit HLA-B8 und HLA-DR2 weist auf die Bedeutung genetischer Faktoren hin.
  • Pathogenetisch wird diskutiert, dass es durch Zytokine (Interleukin-1, Tumor-Nekrose-Faktor α) im Rahmen eines Infektes zur Aktivierung von Endothelzellen und Granulozyten kommt, mit der Folge erhöhter Adhäsion von Entzündungszellen an Gefäßwandendothelien. Von Granulozyten und Monozyten synthetisierte und freigesetzte, gewebstoxische Mediatoren (Proteasen, reaktiver Sauerstoffspezies) führen dann zur nekrotisierenden Veränderung an den Gefäßen.
  • Die Rolle der ANCAs beim Aktivierungsprozess der Granulozyten ist noch nicht vollständig geklärt, es gibt aber Hinweise, dass die Antikörper die Bildung von Sauerstoffradikalen erhöhen können. Diskutiert wird eine molekulare Mimikry zwischen den ANCA-Zielantigenen und best. Adhäsionsproteinen von Bakterien.

Manifestation

In jedem Lebensalter möglich, meist 40.-50. LJ; keine Geschlechtsbevorzugung.

Klinisches Bild

  • Klassische Trias aus HNO-Beteiligung, Lungenmanifestation u. Nierenbeteiligung!
    • Initial meist Entwicklung von schmerzhaften oder schmerzlosen, oralen oder nasalen bzw. paranasalen Ulzera mit eitriger oder blutiger Rhinitis.
    • Beteiligung der Lungen mit Hämoptoe.
    • Nierenbeteiligung in Form einer Immunkomplex-negativen, häufig nekrotisierenden, extrakapillär proliferativen Glomerulonephritis (rapid progressive Glomerulonephritis) mit dem klinischen Bild eines rasch progredienten Funktionsverlustes. Meist interstitielle Entzündungszeichen in der Niere nachweisbar.
    • Mitbeteiligungen von Augen (klinisch: "Rotes Auge"- Episkleritis oder Skleritis), Speicheldrüsen, Pleura, Herz, Genitaltrakt, Milz, Gastrointestinaltrakt.
    • Haut (schmierig belegte Ulzerationen)
    • Gelenkbefall (polyartikuläre Arthralgien) und Befall des zentralen Nervensystems sind in unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben.
    • Klinische Zeichen können neben Rhinitis, Otitis, Schwerhörigkeit, Kieferschmerzen (Gingivitis), Uveitis, Retinitis, Orchitis, Arthralgien auch neurologische Symptome wie z.B. Mononeuritis multiplex sein.
  • Mehrphasiger Verlauf (EUVAS-Definition):
    • Lokalisiertes Stadium: Zunächst Monate bis Jahre dauerndes, laviertes lokalisiertes Stadium ohne oder mit milden Systemzeichen.
    • Frühsystemisches Stadium: Jede Manifestation ohne Organ- oder Vitalbedrohung.
    • Generalisationsstadium: Renale Beteiligung oder andere organbedrohliches Manifestation. Meist unvermittelter Übergang in ein generalisiertes Stadium mit schweren Systemzeichen (s.o.).
      • Haut- und Schleimhautveränderungen (in 40-50% der Fälle): Ulzeröse oder granulomatöse Veränderungen an Lippen, Zunge, Wangenschleimhaut, Gaumen, Rachen, ggf. Perforationen. Vesikulöse, papulonekrotische, auch urtikarielle, ulzerierende Hautveränderungen, vor allem über den Streckseiten großer Gelenke
    • Schweres, vitalbedrohlisches Generalisationsstadium mit Nierenversagen oder Versagen eines anderen Vitalorgans.
    • Refraktäres Stadium: Progressive Erkrankung ohne Ansprechen auf Kortikosteroide oder Cyclophosmamid.

Labor

  • Leukozytose (10.000-20.000 Leukozyten/μl) (manchmal Eosinophilie) Thrombozytose, Anämie und Hypergammaglobulinämie
  • meist exzessive Erhöhung von BSG und C-reaktivem Protein
  • Nachweis zirkulierender Immunkomplexe
  • Nachweis von antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster (c-ANCA).
  • Bei Nierenbeteiligung häufig Nachweis von Antikörper gegen LAMP-2.

Histologie

Histopathologischer Algorithmus der Granulomatose mit Polyangiitis (kleinste gemeinsame Nenner:kursiv, Leitsymptome:fett) variiert n. Ratzinger et al. 2105
Akzentuiert um postkapilläre Venolen und größere Gefäße in Haut und Subkutis
Kapillaren ausgespart oder weniger stark beteiligt
perivaskuläre Leukozytoklasie
Schädigung von Endothelzellen
Fibrin in/im Bereich von Gefäßwänden
Perivaskuläre Extravasation von Erythrozyten
Kein/leichtes Ödem in der papillären Dermis
Kollagendegeneration mit basophilen nekrotischen Läsionen in variablem Ausmaß, umgeben von Palisadengranulomen 
Keine signifikante Anzahl von Eosinophilen
Plasmazellen oder Fibrosklerose
Reorganisation durch lymphozytäre Vaskulitis

Indirekte Immunfluoreszenz

ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper) in 90% der Fälle, hochspezifisch, Korrelation mit Krankheitsakuität.

Diagnose

Diagnoseweisend ist mit hoher Sensitivität und Spezifität der Nachweis anti-neutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (ANCA) im Serum gegen unterschiedliche Antigene, am häufigsten gegen die Serin-Protease-3-PR3 im ELISA. ANA-negativ. Gewinnung von Biopsien aus Haut oder Schleimhaut.

Zur Klassifikation sollten 2 von 4 Kriterien der ACR-Kriterien (1990) zutreffen:

  1. Entzündung von Nase und Mund mit Ulzera und purulenter Sekretion
  2. Knoten, Infiltrationen oder Kavernennachweis im Rö-Thorax
  3. Nephritisches Urinsediment (Erythrozyturie > 5 Erythrozyten/Gesichtsfeld oder Erythrozytenzylinder)
  4. Bioptisch nachgewiesene granulomatöse Entzündung in arteriellen Gefäßwänden oder perivaskulär.

Differentialdiagnose

Komplikation

Hämorrhagische Zystitis (erhöhtes Risiko für Entstehung eines Blasenkarzinoms) bei Therapie mit Cyclophosphamid.

Interne Therapie

Verlauf/Prognose

Unbehandelt zeigt die WG eine Mortalität von 80% innerhalb von 2 Jahren. Rezidive bei 50-70% aller Patienten in einem Zeitraum von 10-15 Jahren.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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