Dermatose akute febrile neutrophile L98.2

Synonym(e)

Acute febrile neutrophilic dermatosis; Akute febrile neutrophile Dermatose; Sweet`s syndrome; Sweet-Syndrom; Sweet syndrome

Erstbeschreiber

Sweet, 1964

Definition

Seltene, akute, hochfiebrige Systemerkrankung mit Störung des AZ, Arthralgien, neutrophiler Leukozytose und einem multiformem Exanthem. An der Haut wird das Sweet-Exanthem durch multiple, disseminierte, schmerzhafte, sukkulente, papulöse oder plaqueförmige Erhabenheiten charakterisiert. Das Sweet-Syndrom ist der Prototyp der sog. "neutrophilen Dermatosen".  

Einteilung

In Abhängigkeit der Ätiologie lassen sich 5 Gruppen unterscheiden:

  1. Klassischer oder idiopathischer Typ, entspr. der Erstbeschreibung von Sweet
  2. Paraneoplastischer Typ
  3. Infektions- oder Autoimmunerkrankung-assoziierter Typ
  4. Medikament-induzierter Typ
  5. Schwangerschaft-assoziierter Typ.

Ätiopathogenese

Ursache häufig ungeklärt (idiopatisches Sweet-Syndrom)

Infekte: Interpretation als infekt - (etwa 60-80% der Fälle) Geschehen. Bei den Infekten imponieren in erster Linie Infekte der oberen Luftwege oder des Darmes - Salmonellosen, Yersiniosen); auch nichttuberkulöse Mykobakteriosen (NTM)  können  ursächlich sein.  

Maligne Grunderkrankungen (ca. 20%): Überwiegend bei hämatologischen proliferativen Prozessen, v.a. bei der akuten myeloischen Leukämie (AML), beim myelodysplastischen Syndrom, seltener bei urogenitalen Malignomen.  Häufig geht das Sweet-Syndrom der Diagnose des Malignoms voraus.

Medikamente: Induzierung durch folgende Medikamente bekannt: Minocyclin, Cotrimoxazol, Carbamazepin, Granulozytenkolonie-stimulierender Faktor (z.B. Filgrastim), Nitrofurantoin und Retinolsäuren. Der Anteil des der medikamentös ausgelösten Sweet-Syndrome wird auf etwa 5% geschätzt. Die Hautveränderungen treten etwa 7-8Tagen anch erstmaliger Einnahme des Medikamentes auf (Walker DC et al. 1996). 

Pathogenetisch wird eine Aktivierung der neutrophilen Granulozyten durch dermal abgelagerte Immunkomplexe mit nachfolgender Aktivierung von neutrophilenassoziierten Mediatoren (Granulozyten[PMN]-Elastase, granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF]). Weitere involvierte Zytokine: IL-1, IL-6, IL-8, Interferon gamma.

Manifestation

Bei klassischen bzw. idiopathischen Fällen besteht deutliche Bevorzugung des weiblichen Geschlechts (80%). Auftreten meist zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Sehr selten bei Säuglingen auftretend, meist während des ersten Lebensjahres. Bei malignen Grunderkrankungen besteht keine Geschlechtsbevorzugung.

Lokalisation

V.a. an Gesicht, Hals, Streckseiten der Arme und Beine, Rumpf.

Selten Schleimhautbeteiligung.

Klinisches Bild

Meist tritt 3-7 Tage vor den Hauterscheinungen hohes Fieber auf.

  • Integument: Entwicklung rötlich-livider, sukkulenter, druckdolenter, infiltrierter Papeln, die zu Knoten und Plaques konfluieren. Durch das ausgeprägte entzündliche Ödem entsteht der Eindruck einer Blasenbildung ("Illusion of vesiculation"), z.T. mit Ausbildung kleiner Bläschen. Später ist Pustelbildung möglich. Durch zentrale Aufhellung und randständige Progression bilden sich anuläre, bizarr geformte Plaques aus. Keine Bildung von Ulzerationen, keine Vernarbungsbereitschaft der Hautveränderungen.
  • Extrakutane Manifestationen: Polyarthritis (bei ca. 50-60% der Pat.) mit rasch wechselnden, sehr schmerzhaften Schwellungen der großen und mittleren Gelenke. Häufig Fieber, Myalgien, Nephritis, Hepatitis, Konjunktivitis (ca. 30%) oder Iridozyklitis, entzündliche Darmerkrankungen, sterile Osteomyelitis; selten aseptische Meningitis, selten Pankreatitis.

Labor

Stark beschleunigte BSG u. erhöhtes CRP (bei ca. 80-90% der Pat.), Leukozytose mit Neutrophilie sowie Linksverschiebung; Lymphopenie. Pathologisch gefunden werden:   alkalische Phosphatase (ca. 40-50%), Transaminasen (15-20%), Anämie (30-50% bei malignen Grunderkrankungen), Thrombozytopenie, Proteinurie, HLA-Bw54 Nachweis (20-30%). Positiver Nachweis von p- ANCA wurde beschrieben.

Histologie

  • Papillarkörperödem bis hin zur subepidermalen Blasenbildung; Spongiose oder subkorneale Bläschen oder Pusteln sind möglich aber eher selten. Die Epidermis ist meist unauffällig. Sehr dichte Infiltration der oberen und mittleren Dermis, gelegentlich auch der Subkutis, bestehend aus neutrophilen Granulozyten (eine Klonalität der neutrophilen Infiltrate ist beschrieben worden) ohne Zeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Eine Leukozytoklasie ist gering ausgeprägt oder fehlend. Es zeigen sich Erythrozytenextravasate. In späteren Stadien wandelt sich das Infiltrat hin zu Lymphozyten und Histiozyten.
  • Histologisches Muster: Superfizielle, diffuse, neutrophile Dermatitis.  
  • Variante: Histiozytoides Sweet-Syndrom mit diffusem Infiltrat unreifer neutrophiler, mononukleärer histiozytoid erscheinender Granulozyten (Promyelozyten: Myeloperoxidase positiv).

     Merke! Klinischer Ausschluss einer chronischen myeloischen Leukämie ist erforderlich.

  • Schematisierend  kann folgender Algorithmus aufgestellt werden:

    Histopathologischer Algorithmus des Sweet-Syndrom (kleinste gemeinsame Nenner:kursiv, Leitsymptome:fett) variiert n. Ratzinger et al. 2105
    Akzentuiert um postkapilläre Venolen
    Kapillaren ausgespart
    perivaskuläre Leukozytoklasie
    Schädigung von Endothelzellen
    Fibrin in/im Bereich von Gefäßwänden
    Perivaskuläre Extravasation von Erythrozyten
    Ödem in der papillären Dermis
    Kollagendegeneration
    Variable Anzahl von Eosinophilen
    Keine Plasmazellen oder Fibrosklerose

Differentialdiagnose

  • Klinisch:
    • Erythema exsudativum multiforme: In der Frühphase der Erkrankung klinisch-morphologisch ähnliches Bild. Jedoch fehlen beim Erythema exsudativum multiforme meist Fieber und eine neutrophile Leukozytose! Beim Vollbild des Erythema exsudativum multiforme mit Ausbildung der EEM-Kokarden wird die DD eindeutig.
    • Polymorphe Lichtdermatose: Nach UV-Exposition auftretend (Sonnenmuster!), kein Fieber, keine neutrophile Leukozytose, heftiger Juckreiz.
    • Akute Urtikaria: Klinische Bestimmung der Quaddel (Flüchtigkeit der Effloreszenzen durch Markierung belegen). Kein Fieber! Keine neutrophile Leukozytose.
    • Urtikariavaskulitis: Ausgesprochene u.a. jahrelange Chronizität (untypisch für Sweet-Syndrom). Durch Fieberschübe gekennzeichnetes, kleinfleckiges, makulo-papulöses, juckendes oder schmerzendes Exanthem. Neutrophile Leukozytose ist möglich. Häufig Arthralgien und Arthritiden (auch beim Sweet-Syndrom möglich). Häufig Lymphknotenschwellungen. Evtl. positive ANA und Zeichen des systemischen Lupus erythematodes. Histologisch sind Zeichen der Vaskulitis diagnostisch.
    • Subakut-kutaner Lupus erythematodes: Insbes. bei hochakutem Verlauf mit disseminierten Plaques kann ein ähnliches Bild entstehen (v.a. bei Erythema exsudativum multiforme-artigen Läsionen). Stets fehlt die neutrophile Leukozytose im Blutbild. Histologie und Immunhistologie sind diagnostisch.
    • Varizellen beim Erwachsenen: Auf das typische Verteilungsmuster der Varizellen achten (incl. Kapillitium, Mundschleimhaut). Diese Verteilung ist für das Sweet-Syndrom völlig untypisch. Die prominente Entwicklung der Bläschen oder auch Blasen spricht gegen das Sweet-Syndrom (Bläschen beim Sweet-Syndrom sind innerhalb der Läsionen multilokulär!). Keine neutrophile Leukozytose!
    • Arzneimittelexanthem (makulo-papulös): Kein Fieber, keine neutrophile Leukozytose. Kein markantes Krankheitsgefühl. Zusammenhang mit geänderter oder interkurrenter Arzneimittelgabe kann häufig hergestellt werden.
    • Bullöses Pemphigoid: In einigen Fällen keine Ausbildung der klinisch wegweisenden Blasen. Damit entfällt das klinische Leitsymptom "pralle (feste) Blase" und die klare klinische Zuordnung zu den blasenbildenden Erkrankungen. Kein Fieber, keine neutrophile Leukozytose. Serologie, Histologie und IF sind beweisend.
  • Histologisch:
    • Leukozytoklastische Vaskulitis: Schließt sich klinisch meist aus. Histologisch entscheidend ist hierbei der Nachweis der Vaskulitis (Gefäßwandschwellung) mit Leukozytoklasie und perivaskulärem Kernstaub.
    • Erythema elevatum diutinum: Seltene Erkrankung! Im frühen Stadium immer Zeichen der leukozytoklastischen Vaskulitis mit Leukozytoklasie und Kernstaub sowie Fibrin in den Gefäßwänden. Epidermis und Hautanhangsgebilde bleiben unbeteiligt. Klinik fehlt die Akuität des Sweet-Syndroms.
    • Rheumatoide neutrophile Dermatitis: Dichtes, interstitielles, dermales, neutrophiles Infiltrat, kein Hinweis auf Vaskulitis; fokale Epitheliotropie mit spongiotischer Vesikulation der Pustelbildung möglich.
    • Pyoderma gangraenosum: Ulzeration und Abszedierung mit dichtem diffusem granulozytärem Infiltrat.
    • Urtikaria: Nur geringes Infiltrat; keine wesentliche Beteiligung neutrophiler Granulozyten.
    • Urtikariavaskulitis: Unterschiedlich intensiv ausgeprägte Merkmale der leukozytoklastischen Vaskulitis. Bei vielen Patienten (v.a. wenn nicht schubaktiv) werden jedoch nur vorwiegend superfizielle und profunde, perivaskulär gelagerte Rundzellinfiltrate gefunden, denen eosinophile Granulozyten in unterschiedlicher Dichte beigemengt sind.
    • Erysipel: Nur mäßig ausgeprägtes Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten vor allem in der oberen und mittleren Dermis.
    • Eosinophile Zellulitis (Wells-Syndrom): Fokal dichte, perivaskulär und interstitiell gelagerte Infiltrate, nahezu ausschließlich aus eosinophilen Granulozyten. Fokale, polygonal begrenzte, eosinophile Flammenfiguren (flame figures) in der Dermis.

Externe Therapie

Interne Therapie

Verlauf/Prognose

Günstig, auch ohne Therapie Abheilung innerhalb von Wochen bis Monaten. Unter Therapie dramatische Besserung. Allerdings kommt es bei 50% der Patienten zum Rezidiv nach therapieinduzierter oder spontaner Abheilung. Beim Medikamenten-induzierten Sweet-Syndrom heilt das Exanthem innerhalb von 3-30 Tagen, nach Absetzen des in Frage kommendem Medikamentes ab. Das Fieber klingt innerhalb von 3-5 Tagen ab. 

Hinweis(e)

Das Sweet-Syndrom wird auf Grund seiner durch neutrophile Granulozyten geprägte Histopathologie zusammen mit anderen Dermatosen zu den sog. neutrophilen Dermatosen gezählt.  

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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Zuletzt aktualisiert am: 05.04.2018