Dermatomyositis (Übersicht) M33.-

Bildübersicht

Synonym(e)

Polymyositis; Lilakrankheit; Dermatomukomyositis; Wagner(-Unverricht)-Syndrom; Pseudo-Trichinose (Hepp); Lila-Krankheit, weißfleckige (Glanzmann); Myositis, akute parenchymatöse; Muskelentzündung, akute; Myositis universalis acuta infectiosa; imflammatory myopathies

Erstbeschreiber

Wagner, 1863; Unverricht, 1887

Definition

Seltene, erworbene, systemische, Antikörper- oder Immunkomplex-vermittelte Gruppe von Autoimmunerkrankungen mit immunologischen Reaktionen gegen vaskuläre und muskelfaserständige Proteine und diagnostisch wegweisenden entzündlichen Hauterscheinungen. Weiterhin bestehen entzündlich-atrophisierende Gefäßbindegewebsreaktionen sowie segmentale Nekrosen der quergestreiften Muskulatur, die sich in einer klinisch meist deutlich hervortretenden Muskelschwäche äußern.

Die Dermatomyositis kann ebenso wie die andere autoimmune Myositiden mit weiteren "Kollagenosen" auch als Overlap-Syndrome auftreten sowie in Assoziation mit malignen Tumoren auch als paraneoplastisches Syndrom ( Dermatomyositis, Malignom-assoziierte).

Einteilung

Klinisch werden unterschieden (mit Häufigkeiten):

Vorkommen/Epidemiologie

  • Inzidenz (juvenile Dermatomyositis): 0,2/100.000 Einwohner/Jahr.
  • Inzidenz (adulte Dermatomyositis): 0,6-1,0/100.000 Einwohner/Jahr.
  • Afro-Amerikaner sind häufiger betroffen als Kaukasier.

Ätiopathogenese

Die Dermatomyositis wird zusammen mit der Polymyositis und der Einschlußkörperchenmyositis zur Gruppe der inflammatorischen Myopathien gezählt. Umweltfaktoren, v.a. Sonnenexposition, können zu einer Exazerbation der Dermatomyositis führen.

  • Genetische Prädispositionen
    • bestehen für alle idiopathischen Myositiden bei den Haplotypen HLA-B8, HLA DRB 03; HLA-A68 und HLA-DR3 für die klassische und juvenile Dermatomyositis. Bei der Medikamenten-assoziierten Dermatomyositis wurden die Haplotypen HLA-B 08 und HLA-DR4 nachgewiesen. Für die amyopahtische Dermatomyositis sind keine HLA-Assoziationen bekannt.
  • Infekte:
    • Ätiologisch bedeutsam ist die Antikörperbildung gegen Muskelantigene (AK gegen das nukleäre Mi-2-Antigen, Antisynthetase-AK). Als Auslösemechanismus diskutiert werden virale Infekte ( Picornaviren oder Coxsackieviren. Antikörper gegen Virusoberflächenantingene können strukturelle Ähnlichkeit mit nukleären Antigenen haben und die Antikörperbildung induzieren. Bei Kindern kann auch bakterielles Fokalgeschehen Antikörperbildung verursachen.
  • Beschrieben ist ein humoraler Immunmechanismus:
    • Hierbei kommt es zur Ablagerung von C5b-9-Komplementkomplexen am Endothel der Haut und der Skelettmuskulatur kommt. Sowohl für die Polymyositis als auch für die Dermatoymositis besteht mit bis zu 75% eine erhöhte Frequenz von Haplotypen mit DR3. Dermatomyositis-Symptome wurden bei angeborenen Immundefizienzen ("X-linked immunodeficency") beobachtet, ebenso bei AIDS sowie HTLV-1 assoziierten T-Zell-Lymphomen (s.u. Lymphom, kutanes T-Zell-Lymphom).
  • Medikamente:
  • Dermatomyositis als kutane Paraneoplasie:
    • bei 18-32% der Pat.; meist Pat. > 50 Jahre): Häufung in einzelnen Familien. Das relative Risiko für eine Malignomentwicklung ist 2,4mal bis 3,8mal höher als bei der Durchschnittsbevölkerung. Das Risiko der Tumorentwicklung ist im ersten Jahr der Diagnosestellung am höchsten und vermindert sich in den folgenden Jahren kontinuierlich. Die häufigsten Tumoren sind Ovarialkarzinome, gastrointestinale Karzinome, Lungen- und Mammakarzinome, Prostatakarzinome sowie Non-Hodgkin-Lymphome. Bei Asiaten treten diesbezüglich v.a. nasopharyngeale Karzinome auf. Bei der juvenilen Dermatomyositis fehlt die Tumor-Assoziation.

Manifestation

  • Bei der adulten Form besteht Gynäkotropie: Frauen sind etwa 1,5-2mal häufiger betroffen als Männer. Bei der adulten Dermatomyositis zeigen sich 2 Häufigkeitsgipfel, bei 35-44 LJ und 55-60 LJ.
  • Im Kindesalter keine Geschlechtsbevorzugung (diese Aussage findet sich in anderen Studien nicht. Hier: F:M=6:1). Erstmanifestation der juvenilen Dermatomyositis: Meist 7.-8. LJ.

Klinisches Bild

  • Allgemein: Allgemeine Müdigkeit mit Muskelschwäche und muskelkaterartigen Beschwerden. Patienten können ihrer normalen Tätigkeit (z.B. Treppensteigen, Kämmen der Haare) nur noch mit Mühe oder überhaupt nicht mehr nachkommen. Hinweis: Der Patient erscheint bei der Konsultation müde, stützt sich beim Aufstehen auf den Sessel, der Händeschluss ist kraftlos, der Gang schleppend, die Stimme leise bis gebrochen.  
  • Integument (häufig Erstzeichen der Dermatomyositis: Hauterscheinungen gehen der Muskelschwäche in 1/3 der Fälle voraus).
    • Anfangsstadium: Initial imponieren flächige Gesichtsschwellungen mit auffälligen Lidödemen, heliotropen, rot bis blau-violetten, areaktiven aber auch juckenden oder schmerzenden Erythemen und/oder Plaques, die sich schmetterlingsförmig über den Wangen zeigen, eine periorale Zone freilassen und heliotrop den Halsausschnitt (= Shawl-Zeichen) betreffen. Seltener sind unscharf begrenzte, flächige sattrote Erytheme am Rücken. 
    • Diagnostisch bedeutend sind sattrote, streifige Erytheme und Papeln an den Fingerstreckseiten (= Gottron-Zeichen bei etwa 70% der Patienten); weiterhin Nagelfalzhyperkeratosen (der Versuch, den Nagelfalz zurückzuschieben, ist sehr schmerzhaft = Keining-Zeichen) mit Mega- und Büschelkapillaren, verlängerte und torquierte Kapillare evtl. mit Blutungen (Kapillarmikroskopie).
    • Insbesondere im Bereich der sonnenbelichteten Hautareale sind fleckförmige Atrophien, Hypo- oder Hyperpigmentierungen möglich. Häufig sind die Hautveränderungen mit einem diffusen Effluvium kombiniert.
    • Spätstadium: Buntscheckiges (poikilodermatisches) Hautbild durch braunrote Verfärbung der Herde mit eingesunkenen atrophischen Arealen, z.T. auch derbe sklerotische Plaques mit Verkalkungsvorgängen (vor allem bei Kindern und Jugendlichen).
  • Muskeln: Zunehmende, symmetrische, schmerzhafte (muskelkaterartig) Muskelschwäche, insbesondere der proximalen Extremitätenabschnitte. Kalzifikationen der Muskulatur sind möglich, bei Erwachsenen eher selten, bei Kindern und Jugendlichen bis zu 40% (s.u. Dermatomyositis, juvenile).
  • Skelettsystem: Bei etwa 25% der Pat. mit entzündlichen Muskelerkrankungen kommt es zu Arthralgien und Arthritiden. Teils Typ der symmetrischen Polyarthritis, auch als Oligo-oder Monarthritis. Selten mutilierende Arthritis (DD: Antisynthetase-Syndrom; s.u. Overlap-Syndrom). Weiterhin: Schwere Osteoporose, ausgedehntere Verkalkungen von Weichteilen (Sehnen, Muskeln, Aponeurosen) sowie erhebliche Gelenkdeformierungen (Gelenkspalt bleibt erhalten!).
  • Lunge: Lungenbeteiligung (primär interstitielle Pneumonitis) bei 15-30% der Patienten.
  • Gefäße: Ein begleitendes Raynaud-Phänomen oder Sklerodermie-artige Ödembildungen (Hände) deuten auf ein Overlap-Syndrom. Diese Symptomatik ist nur selten mit einem malignen Tumor assoziiert.
  • Fettgewebe: Seltene aber klinisch etablierte Manifestation der Dermatomyositis mit indurierten, schmerzhaften Knoten oder Plaques am Abdomen, Gesäß und Armen. Ulzerationen und Lipodystrophie können auftreten.
  • Innere Organe: Beteiligung von Herz, Intestinum und Nieren. Dysphagie durch Schwäche der oropharyngealen Muskulatur. Assoziiert: Bronchopneumonie (Aspiration durch Dysphagie), Hepato-Splenomegalie, Nephritis, Druckschmerzhaftigkeit von großen Nervenstämmen, psychische Veränderungen, herdförmige Retinitis peripapillosa, Cotton-wool-Exsudat, kleine streifige Blutungen in der Nervenfaserschicht, Papillenödem, seltener Episkleritis und Skleritis.

Labor

  • Serum: Serum-Kreatininphosphokinase (v.a. MM-Typ), Aldolase, CK (bis zu 50fach erhöht), GOT, GPT, LDH erhöht. Kreatininausscheidung im Schub erhöht.
  • Antikörper: Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA) in etwa 33% der Fälle ist möglich. Weiterhin ist folgendes Antikörperprofil möglich:
Autoantikörper Häufigkeit (%) Klinische Assoziation

 

Myositis-spezifische Autoantikörper (variiert n.Volc-Platzer) DM = Dermatomyositis

Mi-2

20-30%

5%

Klassische DM

Paraneoplastische DM

MDAS (CADM140) 50% Amyopathische DM
SAE 5-8% Adulte DM
TIF1 (p155/140)

40-75%

20-25%

30%

Paraneoplastische DM

Adulte DM

Juvenile DM

NXP-2 25% Juvenile Dermatomyositis
 t-RNA-Synthetasen (z.B. Jo-1) 5-20% Antisynthetase-Syndrom
 SRP 5% Adulte Dermatomyositis

Myositis-assoziierte Antikörper (variiert nach Volc-Platzer)

     Autoantikörper Häufigkeit% Klinische Assoziation
       Ro (SSA) 19% Antisynthetase-Symdrom (Anti-Jo-1-Syndrom
       U1-RNP 8% Mixed-Connective-Tissue-Syndrom
   PM/Scl (75-100kd) 2% Sklerodermatomyositis
            Ku 1% Überlappungsmyositis (Overlap-Myositis)

 

  • Blutbild: Lymphopenie, oft ausgeprägte Eosinophilie, auch Leukozytose mit Linksverschiebung kommt vor.
  • BSG: mäßige bis mittelstarke Beschleunigung.
  • Serumelektrophorese: Vermehrung von alpha 2- und gamma-Globulin.
  • Urin: Kreatin- und Kreatininurie. Proteinurie im Schub, Myoglobinurie.

Histologie

  • Integument: Uncharakteristische Interface-Dermatitis unterschiedlichen Schweregrades, ggf. mit leichter Akanthose oder auch Atrophie mit Degeneration der basalen Keratinozyten.
  • Elektronenmikroskopie: Tubulovesikuläre Einschlüsse im Gefäßendothel.
  • Muskel: Segmentale Muskelfasernekrose, Verlust der Querstreifung, eosinophile granuläre Nekrosen, interstitielles mononukleäres Infiltrat, ggf. Gefäßalterationen mit Intimahypertrophie und Fibrinablagerungen in den kleinen Arteriolen. Relative Verminderung von CD4-T-Zellen und Lymphozyten.
  • Fettgewebe: Gemischte septal/lobuläre Pannikulitis mit domierendem Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen sowie herdförmiger membranozystischer Fettgewebsnekrose. Lymphozytische Vaskulitis kann auftreten.

Diagnose

  • Klinik
  • Histologie und Immunhistologie aus Hautbiopsat sowie Muskelbiopsat
  • Elektromyogramm: Kurze polyphasische Potentiale, Fibrillationen
  • Kreatinausscheidung im 24-Stunden-Urin
  • ANA bei Mehrzahl der Patienten niedrig-titrig positiv
  • Myositis-assoziierte AK sind 8im GEgensatz zu der Polymyositis) bei Dermatomyositis eher selten (Jo-1-AK, Mi-2-AK). Bei Pat. mit AK gegen Aminoacyl-t-RNA-Synthetasen, SRP oder Mi-2 steht die Myositis im Vordergrund der Erkrankung. Die größte klinische Bedeutung kommt dem Jo-1-AK zu (s.u. Antisynthetase-Syndrom).
  • Zur Diagnosestellung "Polymyositis" sollten zumindest 3 der folgenden Kriterien positiv sein:
    • Muskelenzyme (Kreatininkinase)
    • EMG
    • Muskelbiopsie.
  • Vielfach muss die Verdachtsdiagnose allein aufgrund der klinischen Symptome gestellt werden, da andere Parameter inkonstant auftreten.

Differentialdiagnose

  • Systemischer Lupus erythematodes (meist akuter Beginn, Fehlen des Gottron-Zeichens; klassische Serologie)
  • Akutes kontaktallergisches Ekzem des Gesichts (flächiges "kontaktbezogenes" Ekzembild, evtl. nässend (Dermatoymositis nie nässend), starker Juckreiz, keine Allgemeinbeschwerden!)
  • Mixed connective tissue disease (serologische Abklärung)
  • Rosacea erythematosa (Hautveränderungen sind auf den ersten Blick durchaus ähnlich. Begleitende follikuläre Papeln oder auch Pusteln schließen die DM aus. Meist nutritiv oder emotional auslösbare Flushühänomene. Nie Allgemeinbeschwerden!)
  • Dermatomyositis-artige Hautzeichen bei Infektion durch B. burgdorferi, bei T-Zell-Lymphom, atopischem Ekzem (serologische und histologische Abklärung der Grunderkrankung).
  • Trichinose und Zystizerkose (Myalgien, Abgeschlagenheit, urtikarielles, häufig esosinophiles Exanthem; markante Bluteosinophilie. Eosinophilie wäre ungewöhnlich bei Dermatomyositis)
  • Myositiden anderer Genese (keine dermatologische Komponente)
  • Thyreotoxische Myopathie und Muskeldystrophien (neurologische Abklärung; es fehlen die wegweisenden dermatologischen Phänomene der Dermatomyositis).

Therapie allgemein

  • Tumorausschluss (insbes. Ovar, Lunge, Pankreas, Colon, Non-Hodgkin Lymphom) mindestens 1mal/Jahr.
  • Ausschluss bakterieller Foci, ggf. Sanierung.
  • In akuten Krankheitsphasen Bettruhe und allgemein roborierende Maßnahmen.
  • Aufgrund der Langzeit-Glukokortikoid-Behandlung sind Empfehlungen wie salzarme Kost und Flüssigkeitseinschränkung und ggf. die Substitution von Calcium und Vit. D (Vigantoletten 1000 1Tbl./Tag) bei einer beginnenden Osteoporose durchzuführen.
  • Begleitend empfehlen sich krankengymnastische Übungen bzw. physikalische Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelfunktion.
  • Photoprotektive Maßnahmen sind bei allen Varianten der Dermatomyositis notwendig.

Externe Therapie

Anwendung von textilem und chemisch/physikalischem Lichtschutz. In Einzelfällen kann eine kurzfristige, begleitende, niedrig dosierte Therapie mit topischen Glukokortikoiden durchgeführt werden.

Interne Therapie

  • Glukokortikoide wie Prednisolon (z.B. Decortin H) in einer Dosierung von (mindestens) 1,0-2,0 mg/kg KG/Tag. Bei hochakuten Verläufen kann initial eine Steroidpulstherapie in einer Dosierung von 1 g/Tag über 3-5 Tage durchgeführt werden. Fortsetzung je nach klinischer Symptomatik mit Prednisolon in einer Dosierung von 1,0-2,0 mg/kg KG/Tag. Fluorierte Glukokortikoide (z.B. Dexamethason, Triamcinolon) sollten aufgrund ihrer Möglichkeit der Verursachung einer Myopathie vermieden werden.
  • Zur Einsparung der Glukokortikoide empfiehlt sich frühzeitig eine Kombinationstherapie mit Azathioprin (Imurek) 1,0-3,0 mg/kg KG/Tag. Langsame Dosisreduktion der Glukokortikoide (z.B. alle 2-4 Wochen um 5-10 mg/Tag) in Abhängigkeit vom klinischen Befund bis auf eine Erhaltungsdosis (10-15 mg/Tag), die zumeist über Monate bis Jahre beibehalten werden muss. Unter Umständen muss die Dosis bei Verschlechterung des klinischen Befundes erneut erhöht werden. Verlaufskontrollen und Aktivitätsbestimmungen werden neben dem klinischen Befund durch Bestimmung der Muskelenzyme (Kreatinkinase, Aldolase, Laktatdehydrogenase) durchgeführt. Ein Auslassversuch kann erst nach einigen Monaten der Erscheinungsfreiheit versucht werden (Normalisierung der Serumkreatinkinase-Werte). Eine vorherige Bestimmung der der Thiopurinmethyltransferase (TPMT) kann durchgeführt werden um genetische Fehlmetabolisierungen einschätzen zu können. Gegenanzeigen: Kombination mit Allopuriol!   
  • Methotrexat (MTX) ist eine Alternative zu Azathioprin. Beginn mit 7,5-10,0 mg/Woche p.o. oder i.v., Steigerung in wöchentlichen Schritten um 2,5 mg bis zu einer Erhaltungsdosis von 25 mg/Woche Cave! Keine i.m.-Injektionen, da durch Anstieg der Muskelenzyme keine Verlaufskontrolle mehr möglich ist!.
  • Alternativ: Cyclophosphamid (z.B. Endoxan) 100-150 mg/Tag; beschrieben auch als Stoßtherapie in einer Dosierung von 0,5-1,0 g/m2 KO/Monat i.v.
  • Alternativ (nur Fallberichte): Ciclosporin A (Sandimmun) 3,0-5,0 mg/kg KG/Tag auf zwei Dosen verteilt.
  • Alternativ (nur Fallberichte): Mycophenolatmofetil (CellCept) 2,0 g/Tag p.o. Ähnliche Wirkung wie Azathioprin (Antipurin-Metabolit) mit einer Anlaufzeit von ca. 3 Monaten.
  • Alternativ: Hoch dosierte Immunglobuline in Dosen von 0,5-1,0 g/kg KG/Tag über 3 Tage i.v. (Wiederholung alle 4 Wochen) vor allem bei therapieresistenten aktiven Dermatomyositis-Patienten. Auch bei juvenilen Formen der Dermatomyositis hat sich die intravenöse Immunglobulin-Therapie ( IVIG-Therapie) bewährt. Cave! Sehr hohe Therapiekosten!
  • Rituximab (Mabthera) 100-375 mg/m2 KO i.v. 4mal in wöchentlichem Abstand zeigte in einer Studie erfolgsversprechende Ergebnisse.
  • In schweren, therapieresistenten Fällen bleibt als ultima ratio die Plasmapherese; gesicherte Ergebnisse stehen hier noch aus.

Verlauf/Prognose

Unvorhersehbare Entwicklung des Verlaufes. Die Dauer der Erkrankung unterschiedlich (Monate bis Jahrzehnte). In kleineren Kohorten lagen die 5-Jahresüberlebensrate bei 95% bzw. die 10-Jahresüberlebensrate bei 84%. 50-75% der mit Immunsuppressiva behandelten Patienten zeigen eine deutliche Besserung des klinischen Befundes. Höheres Lebensalter und Assoziation mit einem Malignom sind mit einer schlechten Prognose verbunden.

Hinweis(e)

In Einzelfällen werden die dermatologischen Phänomene der "Dermatoymositis" auch ohne Myositis, somit als Minusvarinate beobachtet: "Dermatomyositis sine Myositis".

Literatur

  1. Bernard P, Bonnetblanc JM (1993) Dermatomyositis and malignancy. J Invest Dermatol 100:128-132
  2. Bruce H et al. (2009) Cutaneous manifestations of internal malignancy. Cancer J Clin 59:73-98
  3. Callen JP, Wortmann RL (2006) Dermatomyositis. Clin Dermatol 24: 363-373
  4. Cherin P et al. (1991) Efficacy of intravenous gammaglobulin therapy in chronic refractory polymyositis and dermatomyositis: an open study with 20 adult patients. Am J Med 91: 162-168
  5. Dalakas MC (2003) Therapeutic approaches in patients with inflammatory myopathies. Semin Neurol 23: 199-206
  6. Dalakas MC (2003) Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 57: 971-982
  7. Gardner-Medwin JM et al. (2002) Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 360: 1197-1202
  8. Gürcan HM et al. (2009) A review of the current use of rituximab in autoimmune diseases. Int Immunopharmacol 9: 10-25
  9. Levine TD (2005) Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot study. Arthritis Rheum 52: 601-607
  10. Mendez EP (2003) US incidence of juvenile dermatomyositis, 1995-1998: results from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Registry. Arthritis Rheum 49: 300-305
  11. Mori H et al. (2005) Relapse of dermatomyositis after 10 years in remission following curative surgical treatment of lung cancer. J Dermatol 32: 290-294
  12. Sato S et al. (2005) Autoantibodies to a 140-kd polypeptide, CADM-140, in Japanese patients with clinically amyopathic dermatomyositis. Arthritis Rheum 52: 1571-1576
  13. Sunderkötter C et al. (2016) Leitlinie Dermatomyositis - Auszug aus der interdisziplinären S2k-Leitlinie zu Myositissyndromen der deutschen Gesellschaft für Neurologie. JDDG 14: 321-333
  14. Tersiguel AC et al. (2014) Prevalence of cancer in the Afro-Caribbean population presenting dermatomyositis and anti-synthetase syndrome: a preliminary study conducted at Pointe-à-Pitre University Hospital, 2000-2012. Ann Dermatol Venereol141:575-580

  15. Unverricht H (1887) Über eine eigentümliche Form von akuter Muskelentzündung mit einem der Trichinose ähnelnden Krankheitsbilde. Münch med Wschr 34: 488-492
  16. Wagner EL (1863) Fall einer seltenen Muskelkrankheit. Arch Heilk 4: 282-283

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Zuletzt aktualisiert am: 09.08.2017