Dermatitis herpetiformis L13.0

Zuletzt aktualisiert am: 11.05.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Dermatite polymorphe douloureuse; Dermatitis herpetiformis Duhring; DH; DhD; Duhringsche Krankheit; Duhring`s disease; Hidroa bullosa; Hidroa herpetiformis; Hidroa mitis et gravis; Hidroa pruriginosa; Maladie de Duhring; Morbus Duhring; Morbus Duhring Brocq

Erstbeschreiber

Fox, 1880; Duhring, 1884

Definition

Seltene, chronische Autoimmunerkrankung (Autoantigen ist die epidermale Transglutaminase) mit disseminierten, gelegentlich auch herpetiform angeordneten, exkoriierten, kräftig roten, 0,1-0,2 cm großen, urtikariellen Papeln, Papulovesikeln und Bläschen und einem charakteristischen, brennenden Juckreiz. Der brennende Juckreiz ist das Leitsymptom, das die Pat. zum Arzt führt. Die Erkrankung wird als kutane Manifestation einer Glutensensitivität (Zöliakie) verstanden. Manifeste Darmsymptome werden allerdings nur bei etwa 25% der Fälle der Dermatitis-herpetiformis-Patienten beobachtet.

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz: 0,1-1,0 /100.000 Einwohner/Jahr. In Skandinavien ist die Inzidenz höher (1,0/100.000 Einwohner/Jahr) als in Mitteleuropa (0,1/100.000).

Ätiopathogenese

Verschiedene Auslöser werden diskutiert:

  • Autoimmunerkrankung mit IgA - Antikörperbildung gegen die epidermale Transglutaminase (tGA), einem entscheidenden Antigen im Endomysium.
  • Häufig (95-100% der Fälle) bestehen Assoziationen mit HLA-Klasse II-Molekülen (DQ2). Ein kleinerer Teil (2-10%) exprimiert serologisch den DQ8-Haplotyp. HLA-DQ2 und -DQ8-negative Patienten erkranken nicht an der DhD.
  • Assoziationen mit Schilddrüsenantikörpern und/oder Schilddrüsenerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis).
  • Nachweis von IgA-Antikörpern gegen das Autoantigen der Zöliakie (Gewebetransglutaminase).
  • Darüber hinaus werden prädisponierende Faktoren gehäuft beschrieben, u.a.:
    • Besondere Empfindlichkeit gegenüber Halogenen, vor allem Jod
    • Fokalgeschehen
    • Maligne Tumoren oder Systemkrankheiten, v.a. B-Zell-Lymphome (im Gegensazt zur Zöliakie bei der vermehrt T-Zell-Lymphome beobachtet werden (Collin P et al. 2017).
    • Veränderungen der Jejunumzotten (diese sind bei nur etwa 1/4 aller DhD-Patienten nachweisbar - (Collin P et al. 2017). 

Der Pathogenese der Zöliakie und der DhD liegen anfangs die selben Mechanismen zugrunde. Bei genetischer Disposition (s.o.) und vorliegenden Umweltfaktoren, entsteht eine systemische Autoimmunerkrankung mit spezifischen gegen Transglutaminasen gerichteten (IgA-) Antikörpern.

In der Haut können 6 Isoenzyme der Transglutaminasen (Tg) gefunden werden. Die meisten spielen bei der Verhornung eine Rolle. So führen Mutationen im Gen von Transglutaminase 1 (TGM1) zu dem Krankheisbild der Lamellären Ichthyose. Aus nicht bekannten Gründen sind Darmveränderungen (im Gegensatz zur Zoeliakie) bei der DhD anfänglich und auch im späteren Verlauf der Erkrankung klinisch symptomlos (s.u. symptomatische Zöliakie).

Insofern erfolgt auch bei diesen Patienten keine Glutenkarenz! Dieses nicht-diätetische Verhalten führt nach mehreren Jahren der Glutenprovokation zur Bildung von hochaffinen AK gegen Transglutaminasen (TG). Diese im Serum auftretenden hochaffinen AK gegen Transglutaminasen bilden mit der für die DhD wichtige epidermale Transglutaminase (TG-Isoenzyme) Immunkomplexe.

Die zirkulierenden IgA-TG-Immunkomplexe können sich sowohl in den Nierenglomeruli (mögliche Entwicklung einer IgA-Nephropathie) als auch in läsionaler und auch gesunder Haut (Papillenspitzen, Basalmembran) ablagern. Dort lassen sie sich immunhistologisch (direkte Immunfluoreszenz)  nachweisen. Die DhD ist die einzige dermatologische Autoimmunerkrankung deren Triggerfaktor (Gluten) bekannt ist. Zusammen mit anderen Gluten-induzierten Erkrankungen werden Zöliakie und DhD unter dem Oberbegriff der glutensensitiven Erkrankungen (GSK) zusammengefasst.

Manifestation

Auftreten ist in jedem Alter möglich. Betroffen sind v.a. Erwachsene im Alter von 25-55 Jahren. Männer sind etwas häufiger als Frauen befallen (M:F = 6:4).

Kinder sind selten betroffen.

Lokalisation

Meist symmetrisches Verteilungsmuster.

Befallen sind v.a. oberer Schultergürtel (machmal in akneiformer Verteilung), Glutaealregion, Capillitium, Unterarmstreckseiten, Ellbogen, Oberschenkel- und Unterschenkelstreckseiten, Knieregionen.

Seltener befallen sind Gesicht und Ohrregion (auch in den äußeren Gehörgängen).

Schleimhäute sind meist frei. Jedoch werden apthöse, schmerzende Läsionen an Mund-und Genitalschleimhaut beobachtet.

Vereinzelt werden auch "Herpes-simplex-artige" Läsionen des Lippenrots gefunden. 

Klinisches Bild

Plötzlicher, selten auch langsam schleichender Beginn mit symmetrischen, disseminierten, stark juckenden bis brennenden oder stechenden, 0,1-0,2 cm großen, urtikariellen Erythemen. Innerhalb dieser Erytheme kommt es zur Bildung gruppierter Papeln und/0der Bläschen. 

Ausbildung einer synchronen Polymorphie mit Bläschen, Quaddeln, Papeln, verkrusteten Erosionen, aber auch langwieriger und therapieresistenter Ulzera und unterschiedliche großen Narben.

Seltener sind "aphthöse" orale oder genitale Schleimhautbeteiligungen zu beobachten.

Charakteristisch ist eine extrem chronischer Verlauf. Schübe dauern einen Monat bis über 1 Jahr. Intermissionen können Wochen bis Jahre andauern.

Eine chronische Enteropathie ist ähnlich der idiopathischen Steatorrhoe möglich aber nicht obligat.

Bei der (seltenen) Dermatitis herpetiformis im Kindesalter besteht eine enge Korrelation zu einer glutensensitiven Enteropathie (Sprue). 

Labor

In einigen Fällen Bluteosinophilie. Antikörpernachweis: Anti-Gliadin-AK, Anti-Endomysium-AK, AK gegen Gewebetransglutaminase, AK gegen die epidermale Transglutaminase (sensitivste serologische Test zur Diagnosesicherung).

Histologie

Ausbildung von subepidermalen Spalten bis hin zu Bläschen; Blasenbildung unterhalb der Lamina densa. Im initialen Stadium (urtikarielles Stadium) Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten in der oberen und mittleren Dermis mit fokaler Epidermotropie. Stellenweise auch Leukozytoklasie. Im Stadium der Blasenbildung formieren sich neutrophile und eosinophile Granulozyten zu intrapapillären Mikroabszessen, die nahezu pathognomonisch, jedoch nicht immer nachweisbar (Serienschnitte) sind. Häufig Nekrose der basalen Epidermiszellen. Im Stadium der reifen subepidermalen Blase zeigt sich ein zunehmend lymphozytäres Infiltrat mit zahlreichen neutrophilen Granulozyten am Blasenboden sowie am seitlichen Blasenrand. Eosinophile Granulozyten sind in der Minderzahl.

Direkte Immunfluoreszenz

Feingranuläre Ablagerung von IgA und Komplement, meist kontinuierlich entlang der dermo-epidermalen Junktion, aber auch fokal in den Papillenspitzen; Nachweis sowohl in befallener als auch in unbefallener Haut. IgA-Transglutaminase-Immunkomplexe lassen sich auch in der Wand kleiner Gefäße nachweisen.

Therapie

Diät und Substitution von Vitaminen und Eisen:

  • Konsequente glutenfreie Diät: Bei glutenfreier Diät bleibt etwa 1/3 aller Patienten auch ohne Therapie erscheinungsfrei. Meiden aller Getreideprodukte (Gerste, Hafer, Roggen, Weizen). Auch bei fehlender Steatorrhoe lässt sich bei den meisten Patienten histologisch eine Zottenatrophie sichern. Durch die Diät kann die erforderliche Dapson-Dosis häufig reduziert werden.
  • Jodarme Diät: Kein Jodsalz, keine Seefische, wenig Milchprodukte, ausgewählte Wurst- und Fleischwaren (da häufig mit Jodsalz behandelt), keine jodhaltigen Medikamente.
  • Medikament der 1. Wahl ist Dapson 50-150 mg/Tag bis max. 300 mg/Tag (z.B. Dapson-Fatol), Cave! Met-Hb Bildung! Vor Therapiebeginn Bestimmung der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase! Nach Abklingen der Erscheinungen minimale Erhaltungsdosis über Jahre. Auslassversuch frühestens nach 6 Monaten.
  • alternativ Colchicin: Bei Sulfonamidunverträglichkeit Colchicin (z.B. Colchicin dispert) 3mal 0,5 mg/Tag.
  • alternativ: in therapierefraktären Fällen Versuch mit Ciclosporin A (z.B. Sandimmun Optoral) 5 mg/kg KG/Tag, ggf. Dosissteigerung auf 7 mg/kg KG/Tag.
  • Bei starkem Juckreiz Antihistaminika wie Desloratadin (z.B. Aerius) 1-2 Tbl./Tag. Bei Gluten-induzierter Enteropathie Behandlung durch Internisten, guter Effekt kann mit Sulfasalazin (z.B. Azulfidine) in mittlerer Dosierung (3-6 g/Tag) erzielt werden.
  • Eisensubstitution: Hb-Defizit in g/l × 25 = Gesamtbedarf an Eisen in mg.
    • Peroral: (z.B. Ferro sanol duodenal) 2(-3)mal 50 mg/Tag, später 2(-3)mal 100 mg/Tag p.o. möglichst auf leeren Magen.
    • Intravenös: (z.B. Ferrlecit) selten notwendig, Erwachsene 3,2-5,0 ml/Tag langsam i.v.
    • Intramuskulär: (z.B. Ferrum Hausmann) Erwachsene 4 ml/Tag i.m., Kleinkinder: 5 mg/kg KG/Tag p.o., verteilt auf 3 ED über 3 Monate. Intramuskuläre Gabe bei Kleinkindern (z.B. Ferrum Hausmann): Zickzackartige Einspritzung (Hautpigmentierung!). Hb-Defizit (Altersnorm) × KG (in kg) × 3,5 = Eisenbedarf in mg. 1-2 ml i.m. jeden 2. Tag. Cave! Keine gleichzeitige Gabe mit Tetracyclinen, Antazida, Colestyramin, Penicillamin.
  • Vit. B12-Substitution (z.B. Neurotrat B 12): Induktion mit 1000-2000 μg/Woche i.m., i.v., oder s.c. Retikulozyten nach 5-8 Tagen ansteigend. Erhaltungsdosis: 100-300 μg alle 2 Monate.
  • Folsäuresubstitution (z.B. Folsäure-Hevert): 5-15 mg/Tag p.o. Kinder: 5-10 mg/Tag p.o. über 4 Wochen oder 0,2 mg/Tag parenteral über 4 Wochen.
  • Vit. D Substitution: Vit D3 (Dekristol, Vigantoletten): 5000-10.000 IE/Tag p.o. über 6 Wochen, später 2000-5000 IE/Tag über mehrere Monate. Unbedingt Calciumzufuhr (4mal/Tag 250 mg p.o.).ä
  • Experimentell: In Einzelfällen kann der Einsatz von Antibiotika deutliche positive Effekte hervorrufen. So wirkt das penicillinasefeste Betalactam-Antibiotikum Flucloxacillin in mittlerer oder niedriger Dosierung. 

Externe Therapie

Antipruriginöse Behandlung z.B. mit 3% Polidocanol-Creme (z.B. Thesit oder als Rezeptur: Polidocanol-Creme 2–5%).

S.a.u. Antipruriginosa. Bei stark entzündlichem Charakter kurzfristig oder intervallartig schwache oder mittelstarke Glukokortikoid-Cremes/Emulsionen wie 0,05% Betamethason-Lotio (z.B. Betagalen, R030 ).

Tabellen

Gluten- und Jod-freie Diät bei Dermatitis herpetiformis Duhring

Nahrungsmittel

erlaubt

verboten

Brot

Kartoffel-, Mais-, Reis-, Sojabohnenmehl

sämtliche Brot-, Gebäck- und Kuchensorten aus üblichen Getreidesorten s.o.

Obst

alle Sorten

Gemüse

alle Sorten

Milchprodukte

(wenig wegen Jod)

naturbelassene Milchprodukte wie Frischmilch, Naturjoghurt, Kefir, Dickmilch, Buttermilch, Sahne

Fruchtjoghurt (enthalten häufig nichtdeklarierte Bindemittel), Körnerjoghurt

Fett

tierische Fette, Margarine, Kokosfett, Sonnenblumenöl, Distelöl, Maisöl, reine Mayonnaise

Weizenkeimöl, mit Mehl hergestellte Marinaden und Saucen

Bindemittel

Maisstärke (z.B. Mondamin), Kartoffelstärke

Nudeln

Fleisch

reines Fleisch

mit Teigwaren zubereitete und gestreckte Fleischprodukte, mit Jod-Salz vorbehandelte Produkte

Gewürze

alle Gewürze außer

Jod-Salz

Käse

alle Käsesorten außer

Schmelzkäse, andere Formen weiterbearbeiteter Käse, die Stärkezusatz enthalten können

Süßspeisen, Süßigkeiten

Pudding aus erlaubten Mehlsorten, Stärke, Gelatine, Bonbons, Marmelade/Gelee, Konfitüre, Honig, Nutella, Schokolade ohne Getreidezusätze

Kuchen, Torten, Pudding, Fertigprodukte aus Getreidemehlsorten

Getränke

alle Fruchtsäfte, Mineralwasser, Tee, Bohnenkaffee, Wein, Kakao, Maisbier

alle Biersorten (außer Maisbier)

Hinweis(e)

  • Diagnose:
    • Klinik, Histologie (intrapapilläre Mikroabszesse),
    • Jejunumbiopsie
    • Immunhistologie (Nachweis der granulär abgelagerten IgA-Komplexe an der dermo-epidermalen Junktion).
    • Serologischer Antikörpernachweis (s.o.).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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