Dermatitis herpetiformis L13.0

Synonym(e)

Dermatite polymorphe douloureuse; DH; DhD; Duhringsche Krankheit; Duhring`s disease; Hidroa bullosa; Hidroa herpetiformis; Hidroa mitis et gravis; Hidroa pruriginosa; Maladie de Duhring; Morbus Duhring; Morbus Duhring Brocq

Erstbeschreiber

Fox, 1880; Duhring, 1884

Definition

Seltene, chronische Autoimmunerkrankung (Autoantigen ist die epidermale Transglutaminase) mit disseminierten, gelegentlich auch herpetiform angeordneten, exkoriierten, kräftig roten, 0,1-0,2 cm großen, urtikariellen Papeln, Papulovesikeln und Bläschen und einem charakteristischen, brennenden Juckreiz. Der brennende Juckreiz ist das Leitsymptom, das die Pat. zum Arzt führt. Die Erkrankung wird als kutane Manifestation einer Glutensensitivität (Zöliakie) verstanden. Manifeste Darmsymptome werden nur in etwa 10% der Fälle beobachtet.

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz: 0,1-1,0 /100.000 Einwohner/Jahr. In Skandinavien ist die Inzidenz höher (1,0/100.000 Einwohner/Jahr) als in Mitteleuropa (0,1/100.000).

Ätiopathogenese

Verschiedene Auslöser werden diskutiert:

  • Autoimmunerkrankung mit IgA - Antikörperbildung gegen die epidermale Transglutaminase.
  • Häufig (95-100% der Fälle) bestehen Assoziationen mit HLA-Klasse II-Molekülen (DQ2). Ein kleinerer Teil (2-10%) exprimiert serologisch den DQ8-Haplotyp. HLA-DQ2 und -DQ8-negative Patienten erkranken nicht an der DhD.
  • Assoziationen mit Schilddrüsenantikörpern und/oder Schilddrüsenerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis).
  • Nachweis von IgA-Antikörpern gegen das Autoantigen der Zöliakie (Gewebetransglutaminase).
  • Darüber hinaus werden prädisponierende Faktoren gehäuft beschrieben, u.a.:
    • Besondere Empfindlichkeit gegenüber Halogenen, vor allem Jod
    • Foci
    • Maligne Tumoren oder Systemkrankheiten, v.a. T-Zell-Lymphome
    • Veränderungen der Jejunumzotten (ca. 70% der Pat.).


Der Pathogenese der Zöliakie und der DhD liegen anfangs die selben Mechanismen zugrunde. Bei genetischer Disposition (s.o.) und vorliegenden Umweltfaktoren, entsteht eine systemische Autoimmunerkrankung mit spezifischen gegen Transglutaminasen gerichteten (IgA-) Antikörpern. In der Haut können 6 Isoenzyme der Transglutaminasen (Tg) gefunden werden. Die meisten spielen bei der Verhornung eine Rolle. Aus nicht bekannten Gründen sind Darmveränderungen (im Gegensatz zur Zoeliakie) bei der DhD anfänglich klinisch symptomlos. Insofern erfolgt auch keine Glutenkarenz. Dieses Verhalten führt nach mehreren Jahren der Glutenprovokation zur Bildung von hochaffinen AK gegen Transglutaminasen (TG). Diese im Serum auftretenden hochaffinen AK gegen Transglutaminasen bilden mit der für die DhD wichtige epidermale Transglutaminase (TG-Isoenzyme) Immunkomplexe. Die zirkulierenden IgA-TG-Immunkomplexe können sich sowohl in den Nierenglomeruli (mögliche Entwicklung einer IgA-Nephropathie) als auch in läsionaler und auch gesunder Haut (Papillenspitzen, Basalmembran) ablagern. Sie können dort immunhistologisch nachgewiesen weren. Die DhD ist die einzige dermatologische Autoimmunerkrankung deren Triggerfaktor ( Gluten) bekannt ist. Zusammen mit anderen Gluten-induzierten Erkrankungen werden Zöliakie und DhD unter dem Oberbegriff der glutensensitiven Erkrankungen (GSK) zusammengefasst.

Manifestation

Auftreten ist in jedem Alter möglich. Betroffen sind v.a. Erwachsene im Alter von 25-55 Jahren. Männer sind etwas häufiger als Frauen befallen (M:F = 6:4).

Kinder sind selten betroffen.

Lokalisation

Symmetrisches Verteilungsmuster. Befallen sind v.a. oberer Schultergürtel, Glutaealregion, Kapillitium, Unterarmstreckseiten, Ellbogen, Unterschenkelstreckseiten und Knie. Schleimhäute sind i.A. frei.

Klinisches Bild

Plötzlicher, selten auch langsam schleichender Beginn mit symmetrischen, disseminierten, stark juckenden bis brennenden, 0,1-0,2 cm großen, urtikariellen Erythemen. Innerhalb dieser Erytheme kommt es zur Bildung gruppierter Papeln und Bläschen. Ausbildung einer synchronen Polymorphie mit Bläschen, Quaddeln, Papeln, verkrusteten Erosionen, Kratzspuren und kleinen Narben. Selten besteht Schleimhautbeteiligung. Chronischer Verlauf. Schübe dauern einen Monat bis über 1 Jahr. Intermissionen können Wochen bis Jahre andauern. Enteropathie ist ähnlich der idiopathischen Steatorrhoe möglich aber nicht obligat. Bei der (seltenen) Dermatitis herpetiformis im Kindesalter besteht eine enge Korrelation zur glutensensitiven Enteropathie.

Labor

In einigen Fällen Bluteosinophilie. Antikörpernachweis: Anti-Gliadin-AK, Anti-Endomysium-AK, AK gegen Gewebetransglutaminase, AK gegen die epidermale Transglutaminase (sensitivste serologische Test zur Diagnosesicherung).

Histologie

Ausbildung von subepidermalen Spalten bis hin zu Bläschen; Blasenbildung unterhalb der Lamina densa. Im initialen Stadium (urtikarielles Stadium) Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten in der oberen und mittleren Dermis mit fokaler Epidermotropie. Stellenweise auch Leukozytoklasie. Im Stadium der Blasenbildung formieren sich neutrophile und eosinophile Granulozyten zu intrapapillären Mikroabszessen, die nahezu pathognomonisch, jedoch nicht immer nachweisbar (Serienschnitte) sind. Häufig Nekrose der basalen Epidermiszellen. Im Stadium der reifen subepidermalen Blase zeigt sich ein zunehmend lymphozytäres Infiltrat mit zahlreichen neutrophilen Granulozyten am Blasenboden sowie am seitlichen Blasenrand. Eosinophile Granulozyten sind in der Minderzahl.

Direkte Immunfluoreszenz

Feingranuläre Ablagerung von IgA und Komplement, meist kontinuierlich entlang der dermo-epidermalen Junktion, aber auch fokal in den Papillenspitzen; Nachweis sowohl in befallener als auch in unbefallener Haut. IgA-Transglutaminase-Immunkomplexe lassen sich auch in der Wand kleiner Gefäße nachweisen.

Therapie

Externe Therapie

Tabellen

Gluten- und Jod-freie Diät bei Dermatitis herpetiformis Duhring

Nahrungsmittel

erlaubt

verboten

Brot

Kartoffel-, Mais-, Reis-, Sojabohnenmehl

sämtliche Brot-, Gebäck- und Kuchensorten aus üblichen Getreidesorten s.o.

Obst

alle Sorten

Gemüse

alle Sorten

Milchprodukte

(wenig wegen Jod)

naturbelassene Milchprodukte wie Frischmilch, Naturjoghurt, Kefir, Dickmilch, Buttermilch, Sahne

Fruchtjoghurt (enthalten häufig nichtdeklarierte Bindemittel), Körnerjoghurt

Fett

tierische Fette, Margarine, Kokosfett, Sonnenblumenöl, Distelöl, Maisöl, reine Mayonnaise

Weizenkeimöl, mit Mehl hergestellte Marinaden und Saucen

Bindemittel

Maisstärke (z.B. Mondamin), Kartoffelstärke

Nudeln

Fleisch

reines Fleisch

mit Teigwaren zubereitete und gestreckte Fleischprodukte, mit Jod-Salz vorbehandelte Produkte

Gewürze

alle Gewürze außer

Jod-Salz

Käse

alle Käsesorten außer

Schmelzkäse, andere Formen weiterbearbeiteter Käse, die Stärkezusatz enthalten können

Süßspeisen, Süßigkeiten

Pudding aus erlaubten Mehlsorten, Stärke, Gelatine, Bonbons, Marmelade/Gelee, Konfitüre, Honig, Nutella, Schokolade ohne Getreidezusätze

Kuchen, Torten, Pudding, Fertigprodukte aus Getreidemehlsorten

Getränke

alle Fruchtsäfte, Mineralwasser, Tee, Bohnenkaffee, Wein, Kakao, Maisbier

alle Biersorten (außer Maisbier)

Hinweis(e)

  • Diagnose:
    • Klinik, Histologie (intrapapilläre Mikroabszesse), Jejunumbiopsie
    • Immunhistologie (Nachweis der IgA-Komplexe an der dermo-epidermalen Junktion).
    • Serologischer Antikörpernachweis (s.o.).

Literatur
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Disclaimer

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Zuletzt aktualisiert am: 24.10.2017