Chilblain-Lupus L93.2

Zuletzt aktualisiert am: 15.05.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Chilblain Lupus; Chilblain-Lupus-erythematodes; Chilblain lupus erythematosus; Frostbeulen-Lupus

Erstbeschreiber

Hutchinson, 1888

Definition

Seltene, erworbene Variante des kutanen Lupus erythematodes mit an Pernionen erinnernden, akral lokalisierten, kälteinduzierten, druckdolenten Plaques. Die klinische und histologische Abgrenzung zu echten Frostbeulen ist nicht immer einfach, wobei bei Frostbeulen ein direkter zeitlicher Bezug zu einer Kälteexposition besteht, der beim Chilblain-Lupus nicht immer nachweisbar ist.  

Vorkommen/Epidemiologie

Selten (Bemerkung: der Chilblain-Lupus wird häufig nicht diagnostiziert, insofern dürften die epidemiologischen Angaben korrekturbedürftig sein); angeblich sind seit der Erstbeschreibung < 100 Fälle beschrieben worden.

Ätiopathogenese

  • Bisher ungeklärt.
  • Diskutiert wird eine Verbindung von mikrovaskulärer Stase durch kältebedingte Kapillarschädigung und Hyperviskosität, hervorgerufen durch immunologische Phänomene.
  • Verbindungen zur Anorexia nervosa wurden beschrieben.
  • Weiterhin diskutiert werden autosomal-dominant vererbte Mutationen im TREX1 Gen, einem Gen, das eine intrazelluläre DNase kodiert (s.u. Nukleasen), die ihrerseits eine bedeutende Rolle bei der Apoptose spielt.

Manifestation

Fast ausschließlich bei Frauen auftretend, v.a. in der kalten Jahreszeit und in kühleren Breitengraden. Vor, mit und nach anderen kutanen Manifestationsformen eines kutanen oder systemischen Lupus erythematodes.

Lokalisation

Vor allem dorsale und marginale Hand- und Fußbereiche, Nase, Ohren.

Klinisches Bild

  • Im frühen Stadium flächenhafte, tief-rote, im Winter oder den Übergangsjahreszeiten auch blaue, an Frostbeulen (Chilblain = Frostbeule) erinnernde, druckdolente Schwellungen, Plaques und Knoten.
  • Im Verlaufe von Jahren  rötlich-livide, unscharf  begrenzte, deutlich indurierte, hyperkeratotische Plaques, entweder oberflächenglatt oder groblamellär schuppig. Evtl. Hyperästhesie, zentrale Atrophie, auch Erosionen oder Rhagaden (über den dorsalen Partien der Fingergelenke) oder auch flächige Ulzera. Typisch ist ein saisonaler Verlauf mit deutlicher Akzentuierung der Hauterscheinungen in der kalten Jahreszeit und ebenso deutlicher (meist jedoch nicht kompletter) Remission in den Sommermonaten.
  • 2006 wurde erstmals eine familiäre Form des Chiblain-Lupus beschrieben, der auf einer Mutaion des TREX1-Gens beruht.     

Labor

Hypergammaglobulinämie. ANA: häufig positiv; Antiphospholipid-Ak, anti SSA/Ro variabel pos. ds-DNA: neg.; beschleunigte BSG. Variabel: Erniedrigung von C3 und C4.

Histologie

Zeichen des kutanen Lupus erythematodes: Epidermis mit lokalisationstypischer Orthohyperkeratose und geringgradiger oder auch deutlicher Atrophie des Oberflächenepithels. In der gesamten dargestellten Dermis dichte, perivaskuläre lymphozelluläre Infiltrate. Dazwischen zahlreiche ektatische, dünnwandige Blutgefäße. In der Junktionszone diskrete vakuoläre Basalzelldegeneration. In der Muzinfärbung dermale Muzinablagerungen nachweisbar.

Direkte Immunfluoreszenz

Im Idealfall Lupus-typische granuläre C3- IgG - und IgM-Ablagerungen an der dermo-epidermalen Junktionszone (Lupusband) und an den papillären Kapillaren.

Diagnose

  • Hauptkriterien:
    • Akrale "Frostbeulen-artige" Plaques
    • Feingeweblich: Histologisch und immunhistologisch Zeichen des LE
  • Nebenkriterien
  • Bemerkung: Diagnose gesichert bei 2 Hauptkriterien und 1 Nebenkriterium

Differentialdiagnose

  • Frostbeulen (s.u. Pernio): wichtigste Differenzialdiagnose, nicht immer sicher differenzierbar da klinisch sehr ähnlich, außerdem identisches Kollektiv und identische Lokalisationen.

    Merke! Bei Perniones bestehen keine Hinweise auf Lupus erythematodes.

  • Sarkoidose (Lupus pernio): v.a. im Gesicht (Nase) lokalisiert; für Chilblain-Lupus eher untypische Lokalisation. Histologie mit epitheloidzelligen Granulomen ist beweisend.
  • Thrombose, seltener Kryoglobulinämie, Makroglobulinämie oder Vaskulitis.

Komplikation

Cave! Wegen der Gefahr einer Transformation in einen SLE bedürfen die Patienten regelmäßiger klinischer Kontrollen.

Therapie

Verlauf/Prognose

Neigung zum chronischen Verlauf. Bei Assoziation mit SLE tritt Chilblain Lupus entweder vor, mit oder nach anderen Manifestationsformen des LE auf.

Naturheilkunde

Gefäßtraining (Wechselbäder).

Fallbericht(e)

Fall 1) Eine 34 -Jahre alte Patientin berichtete über seit etwa 1 Jahrzent bestehende, im Winter akzentuierte, in den Sommermonaten deutlich gebesserte (aber nicht abgeheilte) livide-rote Plaques an den Fingern beider Hände. Seit kurzem auch leicht schmerzhafte Knoten an den Knien. Weiterhin renale Hypertonie und exzessiver Zigarettenkonsum (20 Zigaretten pro Tag). Befund: An beiden Händen, hier an den Fingerrücken der Finger 2-4 livide druckdolente Schwellungen, Plaques und Knoten. Vereinzelt auch hyperkeratotische Knoten mit zentraler Atrophie. Histologie: In der gesamten dargestellten Dermis dichte, perivaskuläre lymphozelluläre Infiltrate. Dazwischen zahlreiche ektatische, dünnwandige Blutgefäße. In der Junktionszone diskrete vakuoläre Basalzelldegeneration. In der Muzinfärbung dermale Muzinablagerungen nachweisbar. Hypergammaglobulinämie. ANA: positiv; anti SSA/Ro neg. ds-DNA: neg.; BSG 20/40mm; . Therapie: Lokalbehandlung mit mittelstarken Glukokortikoid-Salben zeitweise unter Okklusion. Chloroquin (Dosierung s.u. Antimalariamittel).

Fall 2)

Eine 60 jährige, ansonsten gesunde Patienten schilderte, dass sie seit 10 Jahren in der kalten Jahreszeit geschwollene, aufplatzende Finger bemerkt habe. Seit 2-3 Jahren seien ähnliche Veränderungen an Füßen und der Nase aufgetreten. Eine deutliche Verschlechterung der Symptome bemerkte sie im Winter. Im Sommer käme es zu einer nahezu kompletten Remission. Eine deutliche Besserung der Symptome habe sie auch auf einer längeren Urlaubsreise nach Südafrika bemerkt. Bei Rückkehr ins kalte Deutschland sei die Problematik jedoch innerhalb weniger Wochen wieder aufgetreten. Wie behandele mit einem lokalen Kortisonpräparat unter eine stets kurzfristige Besserung einträte. Eine interne Behandlung sei bisher noch nicht erfolgt. Befund: Großflächige rote und geschwollene, bei Kälte auch blaue, schmerzende Finger und Handrücken, dorsal verstärkt; über den Handrücken auch streifige Rötungen. Über den Streckseiten einzelner Fingergelenke grobe Schuppungen mit Rhagaden. Nase und Wangen (schmetterlingsartig) gerötet und leicht geschwollen durchsetzt mit Teleangiektasien (dies wird nebenbefundlich als Rosacea erythematosa (!) gewertet). Histologie: Käftiges Ödem der oberen und mittleren Dermis, auffällig weitgestellte Blutgefäße. Oberflächliche und tiefe, knotige, perivaskuläre rein lymphozytäre Infiltrate. Fokale Epitheliotropie (auch im Adnex Bereich). Stellenweise Merkmale der Interface-Dermatitis. Epidermis orthokeratotisch verhornend. Labor: BSG 20/50mm; positiver Rheumafaktor, ANA:1-320 positiv; anti-Ro+; keine DNA-Ak. Gammaglobuline leicht erhöht. Therapie: Die Patientin erhielt zunächst Nifedipin p.o. ohne wesentlichen Erfolg. Anschließend Übergang auf Chloroquin (Dosierung s.u. Antimalariamittel). Lokaltherapie: Strikter Kälteschutz, bei Bedarf lokale Kortikosteroide.

 

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Franceschini F, et al. (1999) Chilblain lupus erythematosus is associated with antibodies to SSA/Ro. Lupus 8: 215-219
  2. Günther C (2015) Genetik des Lupus erythematodes. Hautarzt 66:121-130 
  3. Halermann C et al. (2011) Schmerzhafte livide Plaques an den Akren in Kälte. JDDG 9: 331-332
  4. Helm TN, Jones CM (2002) Chilblain lupus erythematosus lesions precipitated by the cold. Cutis 69: 183-184
  5. Hutchinson J (1888) Harveian lectures on lupus. The varieties of common lupus. Br Med J 58: 113-118
  6. Lee-Kirsch MA et al. (2007) Mutations in the gene encoding the 3'-5' DNA exonuclease TREX1 are associated with systemic lupus erythematosus. Nat Genet 39: 1065-1067
  7. Lee-Kirsch MA et al. (2006) Familial chilblain lupus, a monogenic form of cutaneous lupus erythematosus, maps to chromosome 3p. Am J Hum Genet 79: 731-737
  8. Millard LG et al. (1987) Chilblain lupus erythematodes. Br J Dermatol 98: 497-506
  9. Uter W et al. (1988) Chilblain-Lupus-erythematodes. Hautarzt 39: 602-605
  10. Su WP et al. (1994) Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): clinical review of the Mayo-Clinic erxperience and proposal of diagnostic criteria. Cutis 54: 395-399

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