Behçet Morbus M35.2

Zuletzt aktualisiert am: 24.10.2017

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Aphthose bipolare; Aphthose große; Aphthose maligne; Aphthose Touraine; Aphthosis Behçet; Behçet-Aphthen; Behcet Erkrankung; Behcet Syndrom; Behçet-Syndrom; bipolare Aphthose; Gilbert-Syndrom; Grande Aphthose Touraine; große Aphthose; Hypopyoniritis; Iridocyclitis septica (Gilbert); Kutaneo-muko-uveales Syndrom; maligne Aphthose; Morbus Behcet; Morbus Behçet; Neuro-Behçet; Ophthalmia lenta; rezidivierende; Trisymptomenkomplex

Erstbeschreiber

Gilbert, 1925; Adamandiades, 1931; Behçet, 1937

Definition

Chronische, entzündliche, schubweise verlaufende Systemerkrankung mit multipler Organbeteiligung im Rahmen einer generalisierten Vaskulitis. Klinisches Leitsymptom ist die Trias: Aphthen der Mundschleimhaut, aphthöse Genitalulzera, periphere Retinitis.

Vorkommen/Epidemiologie

V.a. östliche Mittelmeerländer (Türkei, Griechenland), Naher Osten, Japan. Inzidenz (Türkei): 300-400/100.000 Einwohner/Jahr. Inzidenz (Bundesrepublik Deutschland): 1-2/100.000 Einwohner/Jahr.

Ätiopathogenese

Die genaue Ursache ist unbekannt, man vermutet einen Defekt der zellulären Immunität. Assoziation mit HLA-B5, -B27, -B12, B-51.

Manifestation

Meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen.

Klinisches Bild

Unterschieden werden Haupt- und Nebensymptome. Die Diagnose M. Behçet kann als gesichert gelten, wenn mindestens zwei Haupt- und zwei Nebensymptome vorhanden sind (Prozentzahlen in Klammern geben die Häufigkeit der Symptome an).

  • Hauptsymptome:
    • Disseminierte, multiple, häufig sehr schmerzhafte Aphthen der Mundschleimhaut (100%).
    • Schmerzhafte, schmierig-ulzeröse Genitalveränderungen (90%).
    • Augenbeteiligung (50%): Schmerzhafte Lichtscheu, selten Retinitis, Zyklitis, Hämorrhagien des Glaskörpers und am Fundus. Jedes Rezidiv führt zu einer anfänglich temporären, später bleibenden Herabsetzung der Sehkraft. Meist Entwicklung einer Amaurose. Charakteristisch ist die ausgesprochene Schmerzhaftigkeit der rezidivierenden Retinitis.
  • Nebensymptome:
    • Rezidivierendes Erythema nodosum (80%)
    • Sterile Pusteln (80%)
    • Pathergie-Phänomen: Lokale hyperergische Reaktion der Haut bei Traumatisierung, z.B. Ausbildung an Einstichstellen einer entzündlichen Induration.
    • Verstärkte Fragilität, Hämorrhagien der Haut und Schleimhäute, rezidivierende Thrombose und Thrombophlebitis (25%)
    • Arthralgien und Rheumafaktor negative Polyarthritiden (40-50%)
    • Epididymitis, Orchitis
    • Seltener Entwicklung einer chronischen Meningoenzephalitis mit schlechter Prognose (= sog. Neuro-Behçet-Komplex)
    • Lungenbeteiligungen (selten) mit Hilusreaktionen, Infiltrationen, Aphthen und Hämorrhagien der Trachea und Bronchien, Hämoptoe.
    • Gastrointestinale Erscheinungen (10-25%): Ulzerative Ösophagitis und (Ileozökal-)Kolitis mit Blutungen des Magen-Darm-Kanals.
    • Sonstige: Hämaturie, Schwellung der Speichel- und Tränendrüsen.

Je nach vorherrschender Manifestation unterteilt man die Erkrankung in den mukokutanen, arthritischen, neurologischen und okulären Typ.

Labor

Je nach Schweregrad unterschiedlich stark ausgeprägte unspezifische Entzündungszeichen. Eosinophilie ist möglich.

Diagnose

Unspezifische Entzündungszeichen in der Blutuntersuchung; positiver Pathergietest (Auftreten einer Papel oder Pustel nach intrakutaner Injektion von 0,1 ml NaCl an der Unterarmvolarseite); die OKT4:OKT8-Ratio erniedrigt; C9 ist erhöht. Ophthalmologische, neurologische, rheumatologische, gastroenterologische Untersuchung.

Differentialdiagnose

Sarkoidose; seronegative Arthritiden anderer Ursache; chronisch-entzündliche Darmerkrankungen; multiple Sklerose; Gingivostomatitis herpetica; habituelle Aphthen.

Therapie

Keine Standardtherapie vorhanden. Die einzelnen Organmanifestationen zeigen unterschiedliches Ansprechen auf Medikation, s. Tabelle 1.

Therapie allgemein

Diät bei aphthösen Veränderungen: Säure- und gewürzfrei; keine Fruchtsäuren, da starkes Brennen; nur wenig Salz; kein Pfeffer oder Paprika.

Externe Therapie

  • Genitalulzera: Kombination fluorierter Glukokortikoide und Antiseptika in Cremegrundlage (z.B. Locacorten-Vioform, Duogalen). Bei schmerzhaften Skrotalulzera können externe Anästhetika als Gel oder Creme hilfreich sein wie 2-5% Lidocain (z.B. Xylocain Viscös Salbe), 1,5% Mepivacain (z.B. Meaverin Gel) oder Kombinationspräparate mit Polidocanol (z.B. Scandicain Gel).
  • Aphthen: Antiseptisch und antiphlogistisch mit Hexiditin (z.B. Hexoral Lsg.), Dexpanthenol (z.B. Bepanthen Lsg./Lutschtbl.) oder Kamillenextrakten (z.B. Kamillosan Lsg.). Lokalanästhetische Externa (z.B. Dynexan A Mundgel). Topische Glukokortikoide: z.B. Spülungen mit Prednisolon (1 Tbl. Prednisolon 20-50 mg gelöst in 200 ml Leitungswasser; 4 Minuten spülen), Triamcinolonacetonid-Haftsalbe (z.B. Volon A Haftsalbe) oder Mundgel zur Nacht auftragen. Alternativ Einlegen von "Clobetasol-Mäusen" (mit Clobegalen Creme getränkte kleine Wattetupfer 2mal/Tag für 10 Minuten auf die Aphthen auflegen). S.a.u. Aphthen, habituelle.

Interne Therapie

  • Mukokutan:
    • Interne Therapie bei schweren Verlaufsformen der mukokutanen Variante oder wenn auf externe Behandlung keine Besserung erfolgt. Glukokortikoide wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 40-60 mg/Tag p.o. über mehrere Wochen in absteigender Dosierung ist Mittel der 1. Wahl. Da es vielfach als Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist, ggf. Kombination mit Azathioprin p.o. (z.B. Imurek) 100 mg/Tag oder Thalidomid 100-400 mg/Tag Cave! Off-Label-Use!. Fortsetzung über 2-3 Monate bis das systemische Glukokortikoid abgesetzt werden kann. Anschließend Monotherapie mit Azathioprin oder Thalidomid.
    • Alternativ: Insbes. bei Erythema nodosum DADPS (z.B. Dapson-Fatol) 100-150 mg/Tag p.o. über 4-7 Monate. Cave! Vor Therapiebeginn Bestimmung der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase!
    • Alternativ Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert) initial 1-2 mg/Tag p.o. in 2-3 ED, anschließend 0,5-1 mg alle 1-2 Tage über 2 Monate bis 2 Jahre bzw. Erhaltungsdosis nach Klinik. Cave! Kontrazeption! In schweren Fällen kann zusätzlich Indometacin (z.B. Amuno) 100 mg/Tag über 3 Monate wirksam sein.
    • Alternativ: Neuere Behandlungsansätze mit Interferon alfa-2a (z.B. Roferon) zeigen gute Erfolge und sind zukunftsweisend; Dosierung: 3mal/Woche 3-4 Mio. IE s.c. über 6 Monate.
  • Okulär (Immunsuppressiva wie Ciclosporin A, Azathioprin und Glukokortikoide sind Mittel der ersten Wahl, können jedoch die Abnahme der Sehkraft bestenfalls aufhalten. Bei Remission der Uveitis > 2 Jahre ist keine Therapie mehr notwendig):
    • Ciclosporin A (z.B. Sandimmun): Systemtherapie mit 5-6 mg/kg KG/Tag p.o. in 2 ED über 3 Monate ist das wirksamste Vorgehen bei Augenmanifestation. Der Serumspiegel sollte 50-150 ng/ml betragen. Bei schneller Reduktion sind Reboundphänomene zu erwarten. Bei Nichtansprechen ist Kombination mit Glukokortikoiden wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 0,2-0,4 mg/kg KG/Tag p.o. möglich.
    • Azathioprin (z.B. Imurek): 1-2,5 mg/kg KG/Tag p.o. ist als Monotherapie oder in Kombination mit Glukokortikoiden einsetzbar. Wirkt bei monookulärer Symptomatik vorbeugend auf Befall des anderen Auges.
    • Hoch dosierte Glukokortikoide, z.B. Prednisolon (Solu-Decortin H) als Pulstherapie 1000/750/500/250 mg/Tag, jeweils als Kurzinfusion, können die Entzündung bessern, haben allerdings keinen Einfluss auf Rezidivhäufigkeit und Gesamtprognose der Uveitis.
  • Neurologisch:
    • Einzig sicher wirksam sind hoch dosierte Glukokortikoide wie Prednisolon 100-150 mg/Tag i.v. mit langsamer Dosisreduktion. Alternativ: Cyclophosphamid als Bolustherapie 1mal/Woche 1000 mg i.v. oder Chlorambucil (z.B. Leukeran) 0,1 mg/kg KG/Tag p.o. können wirksam sein.
  • Vaskulär:
    • Glukokortikoide wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 100-250 mg/Tag p.o. in Kombination mit Azathioprin (z.B. Imurek) 200 mg/Tag p.o. sind Mittel der Wahl. Antikoagulantien bei akuter oberflächlicher Thrombophlebitis und Phlebothrombose. Cave! Antikoagulantien bei pulmonaler Vaskulitis!
    • Gastrointestinal: Sulfasalazin (z.B. Azulfidine) bei gastrointestinalen Ulzerationen. Wegen Unverträglichkeit Therapie langsam einschleichen, initial 0,5 g/Tag p.o., wöchentliche Steigerung um 0,5 g/Tag, Erhaltungsdosis 2 g/Tag. Zwischenzeitige Steigerung auf 3 g/Tag möglich.
  • Artikulär:
    • Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Indometacin (z.B. Amuno) 100 mg/Tag p.o. über 3 Wochen oder Prednisolon 4-8 mg/Tag p.o. Intraartikulare Glukokortikoide (z.B. Lederlon) bei Befall einzelner Gelenke. Therapieversuch mit Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert) initial 1-2 mg/Tag p.o. in 2-3 ED, Erhaltungsdosis mit 0,5-1 mg p.o. alle 1-2 Tage über 2 Monate bis 2 Jahre in Abhängigkeit von der Symptomatik. Cave! Kontrazeption! Kombination mit Glukokortikoiden bei Fortbestehen der Symptomatik möglich.
  • Experimentell: In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie über 4 Wochen wurden 40 Probanden mit Etanercept 2mal/Tag 25 mg behandelt. Bereits nach der 1. Behandlungswoche zeigten sich signifikante klinische Besserungen, zum Ende der Studie wurden deutlich weniger Krankheitsherde dokumentiert.

Verlauf/Prognose

Chronisch-schubweiser Verlauf.

Tabellen

Wirkungsbereich verschiedener Medikamente im Symptomspektrum des M. Behçet (modifiziert nach Orfanos)

Klinische Manifestationen

Mukokutan

Okulär

Neurologisch

Vaskulär

Artikulär

Gastrointestinal

Externe Behandlung

+++

+++

-

-

-

+a

Thalidomid

++

-

-

-

-

-

Indometacin

+b

-

-

-

+++

-

Colchicin

++

-

-

-

+++

-

Dapson

+

-

-

-

-

-

Glukokortikoide

+++

+

+++

+++

+++

-c

Azathioprin

++

+

-

+++

-

-c

Cyclophosphamid, Chlorambucil

-

-

+

-

-

-

Ciclosporin A

-

+++

-

+

-

-

Sulfasalazin

+++

Interferon e

++

-

-

-

++

-

Antikoagulantien

-

-

-

+/- d

-

-

Literatur
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  1. Adamandiades B (1931) Sur un cas d'iritis à hypopyon récidivant. Annales d'oculistique (Paris) 168: 271-278
  2. Alpsoy E et al. (2002) Interferon alfa-2a in the treatment of Behcet disease: a randomized placebo-controlled and double-blind study. Arch Dermatol 138: 467-471
  3. Alpsoy E et al. (1999) The use of sucralfate suspension in the treatment of oral and genital ulceration of Behcet disease: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Dermatol 135: 529-532
  4. Batioglu F (2003) Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A mutations in ocular Behcet disease. Acta Ophthalmol Scand 81: 283-285
  5. Behçet H (1937) Über rezidivierende, aphtöse, durch ein Virus verursachte Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatologische Wochenschrift (Hamburg) 105: 1152-1163
  6. Gilbert W (1925) Über eine chronische Verlaufsform der metastatischen Ophtalmie ("Ophtalmia lenta"). Archiv für Augenheilkunde (Wiesbaden) 96: 119-130
  7. Melikoglu M et al. (2005) Short-term trial of etanercept in Behcet's disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 32: 98-105
  8. Yazici H (2001) Behcet disease. Curr Opin Rheumatol 13: 18-22
  9. Zouboulis CC et al. (1993) Therapeutischer Einsatz von systemischen rekombinantem Interferon-alpha-2a. Hautarzt 44: 440-445

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