Arthritis psoriatische L40.5

Zuletzt aktualisiert am: 20.08.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Arthritis psoriatica; Arthropathia psoriatica; Osteoarthropathie psoriatische; PsA; Psoriasisarthritis; Psoriatic arthritis; Psoriatische Osteoarthropathie

Erstbeschreiber

Alibert, 1818

Definition

Immunologisch getriggerte, Rheumafaktor-negative (meist CCP-AK negativ), eminent chronische, entzündliche Polyarthritis (seltener Mono- oder Oligoarthritis), als fakultative Manifestation der Psoriasis vulgaris am Bewegungsapparat. Die Psoriasisarthritis kennzeichnet sich durch eine individuell unterschiedliche Ausprägung eines typischen Befallmusters an Gelenken und Knochen.

 Merke! Wichtigste extrakutane Manifestation der Psoriasis!  S.a. Psoriasis arthropathica

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Dermatologie

Häufige, besonders bei schwerer Ausprägung, einen Patienten erheblich psychisch und motorisch belastende, a...

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Vorkommen/Epidemiologie

Männer sind im Verhältnis zu Frauen im Verhältnis 1:1,3 betroffen. In den USA leiden 5-42% der Patienten mit Psoriasis vulgaris unter einer Psoriasis-Arthritis. 40% dieser Patienten haben radiologisch nachweisbare Deformitäten und Gelenkschäden, 19% der Patienten Einschränkungen der Gelenkfunktion.

Ätiopathogenese

Ätiopathogenetisch wird die Psoriasisarthritis der Erkrankungsgruppe der IMID (immune-mediated inflammatory diseases) zugeordnet. Dies sind Erkrankungen, die durch immunvermittelte Mechanismen gekennzeichnet sind. Hierzu gehören auch die Psoriasis vulgaris und die rheumatoide Arthritis. Weiterhin spielen genetische Faktoren und Umwelt-assoziierte Faktoren eine Rolle.
  • Genetische Faktoren: Zwillingsstudien belegen die Relevanz genetischer Faktoren. Bei Homozygoten besteht 35-70% Konkordanz; Verwandte 1. Grades haben ein 50fach erhöhtes Risiko an einer Psoriasisarthritis zu erkranken. Bei der Psoriasisarthritis wird eine Assoziation mit HLA-Cw0602 diskutiert. Es sind Assoziationen der PsA zu einem Hitzeschockproptein ähnlichen transmembranösen Protein MICA (class I MHC chain-related) beschrieben worden; ein weiteres Risiko ist das Vorhandensein bestimmter Varianten des TNF-A-Gens, woraus eine erhöhte TNF-alpha-Expression resultiert. Verbindung zu dem PSORS1-Genlokus konnte für die Psoriasisarthritis nicht nachgewiesen werden.
  • Immunologische Faktoren: Eine gesteigerte humorale und zelluläre Immunlage konnte belegt werden. Serum-IgG u. IgA sind in der Regel erhöht (Korrelation mit Krankheitsaktivität), zirkulierende Immunkomplexe können nachgewiesen werden, die Synovia enthält vermehrt IgG- und IgA-produzierende Plasmazellen. Eine Schlüsselrolle scheinen aktivierte T-Zellen innezuhaben. Von aktivierten T-Zellen produzierte Zytokine stimulieren in vitro die Proliferation und Aktivierung von Keratinozyten und synovialen Fibroblasten. In der Synovialflüssigkeit von Psoriasisarthritis-Patienten konnten aktivierte CD8+ Zellen nachgewiesen werden. Haut und Synovia enthalten mono- und oligoklonale CD8+ u. CD4+ Zellen. Psoriasisarthritis-Patienten zeigen erhöhte Serum- und Synoviaspiegel für TNF.
  • Umweltfaktoren: Virale und bakterielle Infektionen können als Triggerfaktoren wirken. Eine Sonderstellung hat hierbei das HI-Virus. In Zambia wurden in einer größeren Studie an Männern 27 von 28 Patienten mit Psoriasisarthritis seropositiv für HIV getestet, welche unter neu aufgetretenen Gelenkbeschwerden litten. Derzeit ist nicht vollständig geklärt, ob diese HIV-assoziierte Psoriasisarthritis streng analog zur idiopathischen Psoriasisarthritis zu sehen ist, da z.B. die Assoziationen zu bestimmten HLA-Mustern bei der HIV-assoziierten Psoriasisarthritis nicht mit erhöhter Prävalenz auftreten.

Manifestation

Schubförmiger, lebenslanger Verlauf. Der Hautbefund korreliert häufig mit der Schwere der Arthritis. Die Arthritis beginnt in der Mehrzahl der Fälle (70%) nach dem Auftreten der Psoriasis vulgaris am Integument (durchschnittlich 10 Jahre später).

Indikation zu Naturheilverfahren

Diätetisch sollte hier eine laktovegetabile Kost eingesetzt werden, unterstützt durch die zusätzliche Gabe von ungesättigten Fettsäuren (z.B. EPAMAX).  Wenn nach 3 Wochen  eine deutliche Minderung der Beschwerden erzielt werden kann, sollte diese Therapie bei behalten werden.

Phytotherapeutisch hat sich zur Behandlung der Psoriasisarthritis Salix alba, Weidenrinde von der ESCOP mit einer Tagesdosis von 240 mg positiv monografiert bewährt.

Auch die Afrikanische Teufelskralle Harpagophytum Arkocaps (z.B. Rivoltan,  Doloteffin) ist aufgrund der entzündungshemmenden, schwach schmerzstillenden Wirkung möglich, positive Monografie der ESCOP, allerdings nicht explizit für die Psoriasisarthritis.

Weihrauch, Boswella serrata H15, zeigt hervorragende Wirkung bei der Psoriasisarthritis. Zahlreiche Studien belegen die entzündungshemmende Wirkung durch die Hemmung des Enzyms 5-Lipoxygenase, das die Leukotriensynthese induziert. Weihrauch ist bis dato in Deutschland nicht als Medikament zugelassen.

Klinisches Bild

Chronische, in Schüben verlaufende, mutilierende, seronegative, schmerzhafte Polyarthritis. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik sind Schmerzen und synovitische Schwellungen der betroffenen Gelenke. Betroffen sind meist die Finger- oder Zehenendgelenke (distale Interphalangealgelenke [DIP]) mit Rötung und Schwellung. Patienten klagen v.a. über Schmerzen in der 2. Nachthälfte sowie über eine Morgensteifigkeit. Nachweisbar ist ein typisches Verteilungsmuster (klinisch oder nur szintigraphisch erkennbar). Bei arthritischem Befall der DIP ist häufig ein psoriatischer Befall des entsprechenden Fingernagels nachweisbar (s.u. Psoriasis der Nägel).   

  • Periphere Manifestation (häufigste Form; Korrelation mit HLA-B 39, 18 und 5): Kleine, periphere Gelenke sind betroffen (Polyarthritis), bevorzugt Hände (meist DIP). Charakteristisch sind der Befall "im Strahl" (sog. Wurstfinger, Wurstzehe) und der Transversalbefall v.a. der distalen Interphalangealgelenke. Asymmetrie der Gelenkbeteiligung.
  • Stammskelettmanifestation (seltener; Korrelation mit HLA-B27): Befall der Sakroiliakal- und Wirbelgelenke (Spondylarthritis; Sacroiliitis). Klinisch oft schwere, deformierende Arthritis. Die Schmerzsymptomatik tritt bei einem Großteil der Pat. als nächtlicher Kreuzschmerz auf
  • Mono-arthritischer Typ: Befall einzelner Gelenke, z.B. Knie- oder Schultergelenk (Monarthritis).
  • Arthritis mutilans: Etwa 5% der Patienten mit Psoriasisarthritis leiden unter einer aggressiv destruierenden Gelenkentzündung.
  • Extraartikuläre Manifestationen: psoriatische Nagelveränderungen (Psoriasisnägel), Iritis, orale Ulzerationen, Urethritis und Fersenschmerzen. Die Iritis ist in der Regel mild und assoziiert mit Sakroiliitis und Spondylitis.

Labor

Die Rheumafaktoren sind ganz überwiegend negativ (in 5-9% der Fälle sind die RFs positiv).

10-15% der Patienten mit Psoriasisarthritis weisen Anti-CPA-Antikörper (Antikörper gegen citrullinierte Peptide) auf. Diese fehlen bei Psoriatikern ohne Arthritis.

Anti-CarP-Autoantikörper: Als neue diagnostisch relevante Biomarker für die Psoriasisarthritis könnten sich Anti-CarP-Autoantikörper erweisen. Diese richten sich gegen das carbamylierte Protein (Anti-CarP). In einer größeren französischen Kohortenstudie (n=720 Patienten) erwiesen sich Anti-CarP-Autoantikörper als gute Prädiktoren für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis. Hierbei wurden Anti-CarP-Antikörper bei etwa 1/3 der Patienten (32,6 %) gefunden – darunter bei 23,6% der Patienten, die sowohl hinsichtlich ACPA als auch RF negativ waren. Anti-CarP-Antikörper sind auch bei der Rheumafaktor-und ACPA- negativen Psoriasisarthritis positiv (Chimenti MS et al. 2015). 

Charakteristisch für die Arthritis psoriatica sind eine hohe BSG und hohes CRP.

Die BSG korreliert am besten mit klinischen Gelenkscores.

Diagnose

  • Die Diagnose (s.Tab mit CASPAR-Kriterien) wird anhand der Anamnese, Klinik, Serologie und Röntgenbefunden gestellt. Zur körperlichen Untersuchung gehören: Zahl, Lokalisation, Verteilung der betroffenen Gelenke, sowie der Hautbefund.
  • Radiologie: Psoriasisarthritis zeigt bestimmte, bei der rheumatoiden Arthritis nicht vorkommende Merkmale: Erhöhte Osteolysen, "pencil-in-cup"-Deformität, Ankylose, Sporenbildung, Kalzifikationen an den Sehnenansätzen.
  • Prominente "pencil-in-cup"-Deformität: Pencil-in-cup-Läsionen entstehen durch starke Osteolyse. Das proximale Ende der Phalanges oder Metakarpalknochen beult aus, das distale Ende ist zugespitzt.
  • Im Bereich der Wirbelsäule bestehen paramarginale Erosionen, asymmetrische Sakroiliitis.
  • Ein MRT kann zur Beurteilung der Enthesiopathie herangezogen werden.
  • Weitere Diagnostik: Skelettszintigraphie.
Klassifikation der Psoriasis-Arthritis nach CASPAR-Kriterien [ClASsification criteria for the diagnosis of Psoriatic ARthritis] (modifiziert nach Taylor, 2006)
Klinische Kriterien   Score
Evidenz für Psoriasis vulgaris aktuell Psoriasis vorhanden 2 Punkte
positive Eigenanamnese 1 Punkt
positive Familienanamnese 1 Punkt
 
Nagelpsoriasis   1 Punkt
Rheumafaktor negativ   1 Punkt
Daktylitis aktuell nachweisbar 1 Punkt
anamnestisch nachweisbar 1 Punkt
 
Radiologischer Nachweis gelenknaher Ossifikationen   1 Punkt
 
die Diagnose Psoriasis-Arthritis ist bestätigt bei Entzündung von Gelenken, Wirbelsäulengelenken oder Sehnen/Sehnenansätzen sowie Erfüllung von mindestens 3 der vorstehend genannten Kriterien bzw. Vorliegen von mindestens 3 Score-Punkten

Differentialdiagnose

Diese Fragestellung geht über das dermatologische Fachwissen hinaus. Hierzu ist ein Rheumatologe zu konsultieren!

Therapie allgemein

Therapieziele bei der Psoriasisarthritis sind die Linderung von entzündungsbedingten Beschwerden am Bewegungsapparat, die Erhaltung von Gelenkfunktion und Beweglichkeit sowie die Verhinderung von Gelenkdestruktionen. Physiotherapeutische Maßnahmen sind ein essenzieller Bestandteil der Behandlungsstrategie bei Psoriasisarthritis.

Bestrahlungstherapie

Die durch den Nuklearmediziner durchzuführende Radiosynoviorthese ist eine Therapieoption, die bei Versagen anderer Therapiemodalitäten eingesetzt werden kann. Hierbei wird durch die intraartikuläre lnjektion eines geeigneten Radionuklids die entzündliche Synovialis bestrahlt. Die klinischen Erfolge sind erfahrungsgemäß gut (eigene Erfahrungen).

Interne Therapie

  • Traditionelle Therapie:
    • Bei mildem Befall (wenige Gelenke, geringe Klinik) sind keine "disease modifying drugs" indiziert. Meistens sind nichtsteroidale Antiphlogistika ausreichend; zusätzlich physikalische Maßnahmen; evtl. intraartikuläre Kortikoidinjektionen.
    • Bei moderatem bis schwerem zusätzlichem Hautbefall und moderatem Gelenkbefall: Methotrexat, Mycophenolatmofetil, Ciclosporin A. Methotrexat ist in einer Dosis von 7,5 mg bis 25 mg einmal pro Woche zur oralen oder parenteralen Gabe bei PsA zugelassen.
    • Bei ausgeprägter Psoriasisarthritis: Kontinuierliche Langzeittherapie. In einer Meta-Analyse (20 randomisierte klinische Studien) wurden für folgende Präparate signifikant bessere Ergebnisse als Placebo erzielt:
      • Sulfasalazin
      • Azathioprin
      • Etretinat (geringe Wirksamkeit)
      • MTX parenteral. Peroral appliziertes MTX zeigt in einer Studie bessere Ergebnisse als intramuskulär applizierte Goldpräparate. Kein sicherer Nachweis konnte erbracht werden, dass MTX die Langzeitprogression der Arthritis beeinflusst.
      • Ciclosporin: Zumindest in einer Studie konnte gezeigt werdem, dass Ciclosporin gleichwertig zu MTX sei (allerdings deutlich höhere Toxizität!).
      • Sulfasalazin: Mehrere Studien beweisen die Wirksamkeit von (0,5 bis maximal 3 g/Tag) bei der PsA, obwohl keine formale Zulassung für diese Indikation besteht.
      • Leflunomid: Standard in der Therapie der rheumatoiden Arthritis; zugelassen für die Psoriasisarthritis. Der Wirkstoff zeigte in Studien (bei 59% der mit Leflunomid behandelten Patienten) gutes Ansprechen innerhalb von 24 Wochen; ebenso Reduktion des PASI sowie Quality-of-Life Verbesserung.
      • Von einer internen Kortisontherapie wird i.A. Abstand genommen, da nach Absetzen mit erheblichen Reboundphänomenen der Hauterscheinungen zu rechnen ist.
  • Erweiterte Therapie:
    • Etanercept: Der Wirkstoff ist zugelassen für die Monotherapie von Psoriasisarthritis und von Plaque-Psoriasis (Pat. > 18 J.). 2 Studien haben Effektivität in der Behandlung der Psoriasisarthritis bei aktiver Gelenk- u. Hauterkrankung gezeigt. Das Präparat ist eine wirksame und sichere Alternative in der Behandlung der Psoriasisarthritis. Cave: Kostenintensive Therapie.
    • Infliximab: Der Wirkstoff zeigt eine gute Verträglichkeit und ist für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen. Die Kombination mit low-dose MTX wird in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (und der Psoriasisarthritis) empfohlen, um die Bildung von Autoantikörpern gegen Infliximab zu verhindern.
    • Adalimumab: Der Wirkstoff zeigt eine gute Verträglichkeit und ist für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen. Die Kombination mit low-dose MTX wird empfohlen um die Bildung von Autoantikörpern gegen Adalimumab zu vermeiden. Bei Unverträglichkeit von MTX auch als Monotherapie anwendbar.
    • Hydroxychloroquin: zeigte in Studien unbefriedigende klinische Resultate (Dosierung: 250 mg/Tag).
  • Zukünftige Therapieoptionen:
    • Derzeit wird an der Entwicklung von mindestens 20 weiteren Biologika zur Behandlung der Psoriasis vulgaris und der Psoriasisarthritis gearbeitet. Weiteres Therapieziel könnte das Zytokin IL-2 sein (stimuliert das T-Zellwachstum). Daclizumab ist ein Anti-CD25-Antikörper, der die Bindung von IL-2 an seinen Rezeptor verhindert. Dies führt in der Behandlung der Psoriasis zu einer deutlichen Reduktion der Symptome. Laut Studien meist gut wirksam, ohne ernsthafte UAW.

Operative Therapie

Bei beginnenden Mutilationen kommen operative Maßnahmen am Bewegungsapparat wie Synovektomien und Gelenkersatz zum Einsatz.

Verlauf/Prognose

Fortschreiten der Erkrankung bei Patienten mit Nachweis von HLA-B39 oder HLA-B27 oder HLA-DR7. Gute Prognose bei Patienten mit HLA-B22. Die nur skelettszintigraphisch erkennbaren Frühstadien sind potentiell reversibel. Klinisch manifeste Erscheinungen zeigen kaum Rückbildungstendenz.

Hinweis(e)

Psoriasisarthritis kann potentiell eine sehr ernsthafte Erkrankung sein, welche zu signifikanten Behinderungen führen kann. Der Einfluss der Erkrankung auf die Lebensqualität und Funktionalität wird durch meist simultan bestehende Psoriasis vulgaris aggraviert. Frühzeitige Diagnose kann Progression der Erkrankung verhindern und Funktionalität und Lebensqualität verbessern. Da die Psoriasis vulgaris der Psoriasisarthritis häufig voraus geht, sind Dermatologen die zuerst kontaktierten Ärzte, in deren Verantwortung es liegt, die Psoriasisarthritis frühzeitig zu diagnostizieren und therapieren. Die weitere Behandlung sollte interdisziplinär erfolgen und Rheumatologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Orthopäden involvieren.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Alibert JL (1818) Précis théorique et pratique sur les maladies de la peau. Volume 2, Caille et Ravier, Paris
  2. Amherd-Hoekstra A (2010) Psoriasiarthritis: eine Übersicht. JDDG 8: 332-340
  3. Chimenti MS et al. (2015) Auto-reactions, autoimmunity and psoriatic arthritis. Autoimmun Rev 14:1142-1146.

  4. Gottlieb A et a. (2009) Ustekinumab, a human interleukin12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis randomised, double-blind, placebo-controlöled, crossover trial. Lancet 373: 633-640

  5. Helliwell PS, Taylor WJ (2005) Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 64 (Suppl): ii3-ii8
  6. Holzmann H et al. (1987) Nuklearmedizinische Befunde der Psoriasis. In: Holzmann H, Altmeyer P et al. (Hrsg) Dermatologie und Rheuma. Springer Berlin Heidelberg, S. 157-170
  7. Laws P et al. (2010) Psoriasis arthritis - what the dermatologist needs to know. JEADV [Epub ahead of print]
  8. Marguerie L et al. (2002) Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis. Joint Bone Spine 69: 275-281
  9. Mease P (2003) Current treatment of psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 29: 495-511
  10. Mease P (2005) Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 52: 1-19
  11. Nash P et al. (2006) Leflunomid verbessert die Paoriasis bei Patienten mit Psoriasis Arthritis: eine vertiefte Analyse der TOPAS Studie. Dermatology 212: 238-249
  12. Schilling F (1986) (Hrsg) Arthritis und Spondylytis psoriatica. Steinkopff, Darmstadt

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