Alternariose kutane B48.8

Zuletzt aktualisiert am: 16.06.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Alternaria-Mykose; Alternariose der Haut; Cutaneous alternariosis; Kutane Alternariose; Schimmelpilzgranulom

Definition

Sehr seltene, durch Alternariaarten hervorgerufene, klinisch vielgestaltige sekundäre Mykose bei zugrunde liegender, schwerer, den Gesamtorganismus betreffender Störung (langdauernde Immunsuppression). 

Erreger

Opportunistische, schwach pathogene Schimmelpilze der Gattung Alternaria, insbesondere Alternaria alternata, A. chartarum, A. tenuissima. Alternaria spp. sind ubiqitär verbreitete (gehäuft an Wänden, auf Lebensmitteln, im Erdreich), saprophytär lebende Sporen- und Toxinbildner, die zu den Schwärzepilzen gezählt werden.

Vorkommen/Epidemiologie

Weltweit verbreitet jedoch selten; im Zeitraum von 1933 bis 2008 wurden weltweit lediglich 210 Fälle einer Alternariose beim Menschen beschrieben.

Ätiopathogenese

  • Endogene Form: Infektion durch Sporeninhalation und hämatogene Verbreitung von der Lunge in die Haut.
  • Exogene Form: Örtliche traumatische Keiminokulation (z.B. durch kontaminierte Fremdkörper (z.B. Holzsplitter, Dornen) mit klinischen Erscheinungen oft erst Jahre nach der Verletzung oder Ansiedlung der Myzeten auf vorgeschädigter (z.B. traumatisch oder steroidbehandelt) Haut.
  • Gehäuft bei Patienten mit Störung der immunologischen Situation ( Cushing-Syndrom), systemische Glukokortikoidtherapie, HIV-Infektion oder nach Organtransplantation; seltener bei malignen Lymphomen.
  • Nicht selten sind Infektionen durch Alternaria-Spezies durch Typ-I-Sensibilisierungen überlagert oder kompliziert. Insofern ist dies mit zu berücksichtigen (s.u.Hinweise) 

Lokalisation

  • Endogene Form: Meist zahlreiche, disseminierte Herde, die ubiquitär am Integument auftreten können.
  • Exogene Form: Meist solitär v.a. an Armen und Beinen, Gesicht.

Klinisches Bild

Ausgeprägte Dermatotropie. Derb infiltrierte, wenig entzündliche, 1-3 cm Ø große, chronisch vegetierende rotbraune Herde mit meist verruköser oder verkrusteter Oberfläche, an Fremdkörpergranulome erinnernd. Teilweise sporotrichoide Aspekte. Ulzeration möglich. Oft ekzematöse Überlagerung.

Histologie

Diffuse, granulomatöse Dermatitis mit epitheloidzelligen Granulomen, Riesenzellen, neutrophilen Mikroabszessen und Nachweis (PAS-Färbung oder Grocott-Färbung) von Sporen und Hyphen. Kultur (Sabouraud-4%-Glukose-Agar, 10 Tage bei 26 °C): Zunächst flaumig weiße, später schwarz-grüne Kolonien. Molekulargenetische Spezifizierung in Speziallabors möglich.

Diagnose

Klinik, Histologie, mykologisch-kultureller Nachweis.

Therapie allgemein

Interne Therapie

Verlauf/Prognose

Spontanremissionen bei normaler Immunfunktion möglich.

Hinweis(e)

Klassifizierung und molekularbiologische Zuordnung häufiger Schimmelpilzallergene modifiziert nach "WHO/IUIS, Allergen Nomenclature Sub-committee".

Alternaria

  • Alt a 1
  •  Alt a 3 Heat shock protein 
  •  Alt a 4 Disulfide isomerase 
  •  Alt a 5 Ribosomal protein P2
  •  Alt a 6 Enolase
  •  Alt a 7 YCP4 protein
  •  Alt a 8 Mannitol dehydrogenase
  •  Alt a 10 Aldehyde dehydrogenase
  •  Alt a 12 Acid ribosomal protein
  •  Alt a 13 Glutathione-S-transferase
  •  Alt a 14 Manganese superoxide dismutase
  •  Alt a 15 Serine protease

Fallbericht(e)

Fall1:
  • Anamnese und Befund: 72-jährige nierentransplantierte Patientin unter langjähriger immunsuppressiver Therapie (Azathioprin 150 mg/Tag, Prednisolon 7,5 mg/Tag). Innerhalb 6-8 Wochen nach banaler Verletzung, Ausbildung einer schmerzlosen, zuletzt etwa 3 x 2 cm großen knotigen, rot-braunen, schuppenbehafteten, stellenweise warzenartigen Plaque am Knie. Primäre Diagnose: Granuloma anulare.
  • Histologie: Diffuse, granulomatöse Dermatitis mit epitheloidzelligen Granulomen, Riesenzellen, neutrophilen Mikroabszessen. PAS-Färbung: Nachweis von Myzelien; in der Grocott-Färbung Nachweis von kurzen, septierten Myzelien. Auf Kimmig-Agar war nach 5 Tagen bei 30 °C eine schnell wachsende Kultur nachweisbar (s.u.). Morphologische und genetisch verifizierte Diagnose: Alternaria alternata.
  • Therapie: Itraconazol 200 mg/Tag über 8 Wochen, kombiniert mit topischer Anwendung von Ciclopiroxolamin okklusiv. Nach vier Monaten: Komplette Abheilung.
Fall2:
  • Bei einer 60-jährigen Patientin zeigten sich seit ½ Jahr am rechten Handgelenk und der linken Fersenregion wenig symptomatische, gruppierte rote Papeln. Z.n. Leber-TX auf Grund einer fortgeschrittenen Leberzirrhose Child C äthyltoxischer Genese mit subakutem Leberversagen. Aktuell wurde eine immunsuppressive Medikation (seit 2008): Tacrolimus 2x5 mg sowie Mycophenolsäure 2x360 mg/Tag durchgeführt.
  • Mykologie: Die mikrobiologische Analyse einer Hautbiopsie vom rechten Fuß ergab einen positiven Pilz-PCR-Nachweis, mit dem nachfolgenden Sequenzierungsbefund von Lewia infectoria. Aus Schuppen von der rechten Hand konnte konventionell mykologisch Alternaria Species in der Kultur nachgewiesen werden.
  • Histologie: In der oberen Dermis Nachweis von granulomatösen Infiltraten mit intrazellulären PAS- und Grocott-positiven Pilzelementen.
  • Therapie: Fluconazol 100 mg 2 x/Tag p.o.
  • Verlauf: Innerhalb von 3 Monaten allmähliche Rückbildung der Papeln.

Literatur
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