Akne (Übersicht) L70.0

Zuletzt aktualisiert am: 02.09.2019

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Acne; Acne vulgaris; Klassische Akne; Vulgäre Akne

Definition

Häufige, chronisch entzündliche, polyätiologische Erkrankung der Talgdrüsenfollikel, die in den westlichen Industrienationen bei einem Großteil der Bevölkerung in der Adoleszenz auftritt. Typisch ist ein chronisch-kontinuierlicher oder auch schubhafter Verlauf.

Akne entsteht aus einem komplexen Zusammenspiel verschiedener pathogenetischer Faktoren. Infolge des  pfropfartigen Verschlusses des Follikel-Ausführungsganges wird bei gleichzeitiger Seborrhoe der Talg in die Follikel-Drüseneinheit zurückgestaut = Komedo (Acne comedonica). Durch eitrige Einschmelzung entstehen follikuläre Pusteln (Acne papulopustulosa). Bei schweren Verläufen (Acne conglobata) führen Follikelrupturen durch Komedonenbestandteile zu ausgeprägten Entzündungsprozesse bis in die Tiefe der Dermis, mit furunkuloiden, häufig konfluierenden, schmerzhaften Abszessen (Acne conglobata).Klinische Leitsymptome sind Seborrhoe, Komedonen und Papulo-Pusteln. Auf Grund der Chronizität der Erkrankung wird die Behandlung als monate- oder jahrelanges Management konzipiert.

Einteilung

Nach vorherrschenden Effloreszenzen werden drei klinische Typen unterschieden, wobei Übergangsformen eher typisch als selten sind:

Sonderformen der Acne vulgaris

Vorkommen/Epidemiologie

Weltweite Erkrankung.

In Deutschland weisen 70-80 % aller Jugendlichen Zeichen einer unterschiedlich schweren Acne vulgaris auf.

In den USA werden jährlich 40-50 Millionen Menschen betroffen. Betroffen sind v.a. männliche, seltener weibliche Adoleszenten;  und junge Erwachsene im Alter zwischen 12-24 Jahren. 

In einer britischen Bevölkerungsstudie bei Frauen > 25 Jahre lag die Akneprävalenz  54%.

In einer französischen Studie bei Frauen zwischen 24 und 40 Jahren lag die Prävalenz bei 41%.

In einer US-amerikanischen Studie lagen die Prävalenzzahlen für Frauen zwischen 30-39 Jahren bei 51%, bei Frauen zwischen 30-39 Jahren bei 26%, bei Frauen zwischen 40-49 Jahren bei 15%.

Frauen werden häufiger von Spätakne oder Acne tarda betroffen als Männer. 

 

Ätiopathogenese

Akne entsteht aus einem komplexen Zusammenspiel verschiedener pathogenetischer Faktoren. Infolge des  pfropfartigen Verschlusses des Follikel-Ausführungsganges wird bei gleichzeitiger Seborrhoe der Talg in die Follikel-Drüseneinheit zurückgestaut = Komedo (Acne comedonica). Durch eitrige Einschmelzung entstehen follikuläre Pusteln (Acne papulopustulosa). Bei schweren Verläufen (Acne conglobata) führen Follikelrupturen durch Komedonenbestandteile zu ausgeprägten Entzündungsprozesse bis in die Tiefe der Dermis, mit furunkuloiden, häufig konfluierenden, schmerzhaften Abszessen (Acne conglobata).

Klinische Leitsymptome sind Seborrhoe, Komedonen und Papulo-Pusteln. Auf Grund der Chronizität der Erkrankung wird die Behandlung als monate- oder jahrelanges Management konzipiert.

Polyätiologischer Mechanismus. Häufig bedingt durch:

  • Genetische Faktoren
    • Insulinresistenz und Hyperinsulinämie; erhöhte Werte von IGF-1 (s. Insulin-like growth-factor unter Wachstumsfaktoren) korrelieren mit der Gesamtzahl der Akneläsionen. 
    • Eineiige Zwillinge haben eine hohe Konkordanz bzgl. der Akne.
    • Relevante Genpolymorphismus finden sich u.a. in Genen die für Androgenrezeptoren, für Enzyme des Androgenmetabolismus, für den Tumornekrosefaktor-alpha und für den Insulin-like-growth-Faktor kodieren. 
  • Seborrhoe (Talg ist der "Brennstoff der Akneflamme"!)
    • Sebum entsteht holokrin aus Sebozyten, Hauptbesandteile sind Triglyceride, Fettsäureester und Squalene. Androgene regulieren die Talgproduktion. Das adrenale Dehydroandrosteron-Sulfat (DHEA-S) ist dabei das primäre physiologische Steuerhormon. Es wird in Sebozyten zu enzymatisch stärker wirksamen Androgenen wie Testosteron ud Dehydrotestosteron umgewandelt. 
    • Die Ratio: gesättigte Fettsäuren/ungesättigte Fettsäuren ist erhöht
    • Zusammensetzung des Talgs ist verändert
  • Verhornungsstörungen
    • Im Infundibulum des Talgdrüsenfollikels kommt es zu einer Differenzierungsstörung der Keratinozyten mit verstärkter Proliferation sowie einer erhöhten Adhäsivität untereinander. Hierbei spielt Interleukin-1 eine initiierende Rolle. Die resultierende Proliferations-Retentions-Hyperkeratose führt zur Ausbildung von initial klinisch nicht sichtbaren Mikrokomedonen; weiteres Komedonenwachstum führt unter Dilatation des Follikelostiums zu offenen, durch Melanin- dunkel gefärbten Komedonen. Freie Palmitinsäure und Ölsäure wirken komedogen und induzieren die follikuläre Verhornungsstörung.     
  • Bakterienkolonisation und Biofilmbildung durch Propionibacterium acnes
    • Propionibakterien produzieren eine Matrix aus Glykokalix-Polymeren, die vermutlich die Keratinozyten-Adhesivität erhöhen (Degitz K et al. 2017). Freie Ölsäure im Aknesebum begünstigt die Hyperkonolisierung des Standortkeims P. acnes. Weiterhin produzieren Propionibakterien Esterasen die aus Triglyceriden irritativ wirksame Fettsäuren freisetzen. 
  • Insulin-like-growth-factor 1 (IGF-1)
    • Insulin-like-growth-factor 1 (IGF-1): IGF-1 ist ein in der Adoleszenz wichtiges Wachstumshormon. Der Wachstumsfaktor ist bei Aknepatienten erhöht. Er induziert in Lipozyten die sebozytäre Lipogenese und wirkt kostimulativ mit Androgenen (Melnik BC 2015). IGF-1 sowie Insulin hemmen in Sebozyten den Transkriptionsfaktor FoxO1 bei gleichzeitiger Steigerung der mTORC1-Aktivität (Mirdamadi Y et al. 2015). Das Fox O1-Protein (s.u. Forkhead-Box-Gene)  ist ein zentraler Schalter in der Insulinregulation sowie im Glukose- und Lipidstoffwechsel. Bei angeborenem IGF1-Mangel (Laron-Syndrom) sowie bei Personen mit funktionsuntüchtigen Androgenrezptoren tritt keine Akne auf.
  • Insulin
    •  Akne ist mit erhöhter Insulinresistenz kombiniert (Ernährungsfaktoren; Muskelaufbauprodukte (Kolekprodukte, Kasein-Konzentrate die zur Bodybuilding-Akne führen). IGF-1 sowie Insulin hemmen in Sebozyten den Transkriptionsfaktor FoxO1 (Mirdamadi Y et al. 2015). Bekanne Insulinresistenz bei akneassoziierten Syndromen wie PAPA-Syndrom, SAPHO-Syndrom.
  • Body Mass Index: Eine hoher "Body Mass Index" ist ein Risikofaktor für die Akneaussprägung der Adoleszenten (Sas K et al. 2019). 
    FoxO1: FoxO1 hemmt wichtige Transkriptionsfaktoren der Lipidsynthese. Weiterhin hemmt Fox O1 den Androgenrezeptor (AR) sowie weiterer Transkriptionsfaktoren der Lipidbiosynthese (PPARgamma, LXRalpha, SREBP1) und die Kinase mTORC1. In dieser Regulationskette führt letztlich die von IGF-1 zu einer Induktion der sebozytären Lipogenese.
  • Isotretinoin kompensiert die Folgen der gesteigerten Insulin/IGF-1-Signaltransduktion mit nukleärem FoxO1-Mangel. Das Prodrug, das in der Zelle zu all-trans-Retinsäure isomerisiert wird, reguliert durch Aktivierung des Retinsäurerezeptors (RAR) über zahlreiche Zwischenschritte FoxO-Transkriptionsfaktoren hoch. Damit leitet Isotretinoin den von FoxO vermittelten programmierten Zelltod (Apoptose) von Talg-produzierenden Zellen (Sebozyten) ein.
  • Entzündungsbereitschaft mit Interaktionen zwischen Talgdrüsen und perifollikulärem Bindegewebe.
    • Die Bedeutung der angeborenen Immunität für die Akne fokussiert sich in der Aktvierung des Inflammasoms. P. acnis wird dabei eine aktivierende Rolle zugeschrieben durch die Sekretion und Aktivierung von proinflammatorischen Meditoren (IL-1beta, NLPRP-3-Inflammasom, Aktivierung des Caspase-1-Pathway).
  • Talgdrüsenhyperplasie (meist androgen stimuliert)
    • Bei Frauen ist das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) zu beachten!)
  • Psychische Faktoren
  • Rauchen kann Akne fördern.
  • Ernährung
    • (Nahrungsmittel mit hohem glykämischen Index, Milchprodukte?). Diese führen zu einer ernährungsbedingten erhöhten hyperglykämischen Last, zu einer Induktion von Insulin und IGF-1. In Kombination mit den bereits hohen IGF1-Serumspiegel in der Adoleszenz führt diese Konstellation zu einer Förderung der Seborrhoe und der follikulären Hyperkeratose (Melnik BC 2015).
  • Medikamente:
    • Antikontrazeptiva mit restandrogener Komponente (z.B. 19-Nortestosteron-Derivate)
    • DHEA-S
    • Anabolika
    • Lithium
    • Vitamin-B-Präparate (insbes. Vitamin B12 - Kang D et al. 2015)

Als Acne fulminans wird eine Acne conglobata mit einer schweren immunologischen Systemreaktion (Krankheitsgefühl, Fieber, Knochenschmerzen, Vaskulitis) bezeichnet.

Manifestation

V.a. bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen; bei Jungen oder Männern stärker ausgeprägt als bei Mädchen oder Frauen.

In Deutschland weisen 70-80 aller Jugendlichen Zeichen einer unterschiedlich schweren Akne auf.

In den USA werden jährlich 40-50 Millionen Menschen betroffen. Betroffen sind v.a. männliche, seltener weibliche Adoleszenten;  und junge Erwachsene im Alter zwischen 12-24 Jahren. 

In einer britischen Bevölkerungsstudie bei Frauen > 25 Jahre lag die Akneprävalenz  54%.

In einer französischen Studie bei Frauen zwischen 24 und 40 Jahren lag die Prävalenz bei 41%.

In einer US-amerikanischen Studie lagen die Prävalenzzahlen für Frauen zwischen 30-39 Jahren bei 51%, bei Frauen zwischen 30-39 Jahren bei 26%, bei Frauen zwischen 40-49 Jahren bei 15%.

Frauen werden häufiger von Spätakne oder Acne tarda betroffen als Männer. 

Lokalisation

Befall der sog. seborrhoischen Zonen. Hier v.a. Gesicht, Schultern und Rücken, oberer Sternalbereich.

Klinisches Bild

Komedonen, Papeln und Pusteln, Knoten, Abszesse, Zysten, Narben.

Labor

Bei schweren und unklaren Verläufen beider Geschlechter: u.a. BSG, CRP, BB, IgG, IgM, IgA, Zink, α-1-Antitrypsin, TPHA.

Ggf. Ausschluss HIV-Infektion.

Frauen mit Hinweisen für Zyklusstörungen bzw. Androgenisierung: Gesamttestosteron, freies Testosteron, SHBG, Prolaktin, DHEAS, Androstendion.

Fakultativ: LH, FSH, Blutzucker, Insulin, DHT, Cortisol, Östradiol, TSH.

Histologie

Follikuläre Hyperkeratosen, vergrößerte Talgdrüsen.

Diagnose

  • Anamnese: Zeitpunkt des Auftretens, Progredienz (spontan, schleichend), familiäre Häufung, Kosmetika, Medikamente, bisherige Behandlung, Allergien, Erkrankungen des Endokriniums
  • Ggf. Laborwerte (s.u. Labor)
  • Behaarungstyp, Körperbau (Androgenisierung bei Frauen)
  • Festlegung des Schweregrades anhand von Primär- u. Sekundäreffloreszenzen sowie Schwere der Manifestation
  • Antibiogramm aus Abstrich von Komedoneninhalt, Pusteln oder Papeln
  • Antibiogramm aus Abstrich von der Nasenschleimhaut (Besiedlung mit gramnegativen Keimen, Staphylokokken, Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilzen)
  • Ggf. Biopsie
  • Auszählung von Vorläufereffloreszenzen am Cyanoacrylatpräparat
  • Ggf: Hautfunktionstestungen (Lipometrie, TEWL)

Therapie allgemein

Die Therapie ist abhängig vom Aknetyp, vom Schweregrad der Akne, dem Alter der Patienten sowie vom Hauttyp.

  • Eine Graduierung der Akne zur Beurteilung des Therapieerfolges ist vor Therapiebeginn sinnvoll: z.B. Auszählung aller Akneläsionen pro Gesichtshälfte bzw. in einem 20 x 20 cm großen Feld und Einteilung nach offen/geschlossen, Papeln, Papulopusteln, Knoten. S.u. Acne comedonica, Acne papulopustulosa.
  • Reinigung: Rein mechanisch mit einem Mikrofaserhandschuh, Claroderm und Wasser ohne weitere Zusätze.
  • Zu empfehlen sind regelmäßige, nicht zu häufige Waschungen mit pH-neutralen Seifen, zur Anwendung kommen z.B. Sebopona, Cetaphil, Satina, Eubos, Stephalen Waschgel, Sebamed flüssig. Antiseptische oder antibakterielle Reinigungsmittel sind nicht indiziert, da sie weder das Propionibacterium acnes erfassen noch in der Tiefe des Follikels wirken. Zur Pflege sind Cremes oder Emulsionen vom O/W-Typ geeignet, z.B. Toleriane, Physiane, Hydranorm, Avène Cleanance, Lutsine Kerafnia, Eucerin Rebalance, Eucerin Creme-Gel. Getönte Akne-Therapeutika wie Aknichthol-Lotio sind als farbregulierende Externa gut geeignet, um die entzündlichen Rötungen abzudecken.
  • Meiden komedogener Externa, insbesondere von Kosmetika. Sofern auf ein Make-up nicht verzichtet wird, sollte ein für Akne geeignetes Make-up eingesetzt werden, z.B. Unifiance von La Roche Posay oder Lutsine Make-up Stift, jeweils nach Austestung der Farbnuance.
  • Bei den Nahrungsmitteln sollte durch eine kluge Auswahl eine Reduktion der glykämischen Last (hoher Anteil an ungesättigten FEttsäuren, Hüslefrüchten Gemüse, Obst) herbeigeführt werden.

Externe Therapie

Die zur Verfügung stehenden Aknetherapeutika werden bei den unterschiedlichen Akneformen entsprechend ihrer optimalen Wirkung jeweils alleine oder in Kombination eingesetzt.

  • Retinoide: Tretinoin und Isotretinoin sind die klassischen Retinoide der ersten bzw. zweiten Generation. Tretinoin wird in Konzentrationen von 0,025 bis 0,1% in Form von Cremes, Lösungen und Gelen (s.u. Gele, hydrophile, Gele, hydrophobe) angeboten, Isotretinoin ist als 0,05 bis 0,1% Gel oder Creme verfügbar (z.B. Isotrex®), s.a. Tabelle. Bei seborrhoischem Hauttyp sollten Gele und Lösungen, bei normaler Haut Gele und Cremes bevorzugt eingesetzt werden. Die Anwendung erfolgt zunächst 1mal/Tag, am besten abends, da eine leichte Rötung auftritt, evtl. auch Brennen und Juckreiz. Bei guter Verträglichkeit kann auf 2mal/Tag gesteigert werden. Alle anderen äußerlichen Aknetherapeutika sollten abgesetzt werden, bis eine Gewöhnung an die Vitamin A-Säure erfolgt ist. Mundwinkel und Lidregion sind auszusparen. Bei etwa 30% der Patienten kommt es nach 2-4 Behandlungswochen zum Aufschießen von Pusteln infolge von Rupturen der Mikrokomedonen. Trotz dieses scheinbaren Aufblühens der Akne sollte weiter behandelt werden. Nach etwa 4 Wochen ist ein "hardening" erfolgt und die Reizungen gehen zurück. Eine direkte Sonnenbestrahlung ist zu vermeiden, da Tretinoin und Isotretinoin die Erythemschwelle erniedrigen und nicht lichtstabil sind.
  • Adapalen: (Differin® Gel/Creme) ist ein synthetisches polyaromatisches Retinoid der dritten Generation. Neben der komedolytischen Wirksamkeit ist es stärker antientzündlich wirksam als Tretinoin und Isotretinoin. Es muss nur 1mal/Tag angewendet werden.
  • Adapalen/ Benzoylperoxid (BPO) (z.B. Epiduo® Gel 0,1%/2,5%): Die Kombination von Retinoid und BPO ist ein Ansatz, der die Vorteile beider Therapiemodalitäten kombiniert und nicht die Gefahr von antimikrobiellen Resistenzen beinhaltet. Anwendung 1mal/Tag, abends, als dünner Film auf den von Akne betroffenen Hautpartien anwenden, nachdem die Haut zuvor gereinigt (z.B. Dermowas) u. abgetrocknet wurde.
  • Tazarotene: Applikation (Off-Label-Use) von Tazarotene (z.B. Zorac Gel 0,1%) über Nacht oder 2mal/Tag für 5-10 Minuten ist laut Studien mit der Effektivität o.g. Retinoide vergleichbar.
  • Merke! Topische Retinoide eignen sich für eine Erhaltungstherapie, da sie antikomedogen wirken und so die Neubildung von Mikrokomedonen verhindern. Der Therapieerfolg ist i.d.R. erst nach 3 Monaten beurteilbar: Rückgang der Zahl der Effloreszenzen (Acne comedonica, Acne papulopustulosa) um > 50% wird als gutes, Rückgang um > 75% als sehr gutes Ansprechen gewertet. Die Behandlung sollte fortgeführt werden, so lange noch Zeichen einer klinischen Aktivität vorliegen.
  • Azelainsäure: Die Substanz wirkt in hohen Konzentrationen antimikrobiell, die Wirkung ist jedoch nicht so ausgeprägt wie bei Benzoylperoxid. Azelainsäure wird in einer Konzentration von 20% angewendet (Skinoren). Der Wirkungseintritt setzt, im Vergleich zu den anderen externen Aknetherapeutika, verzögert ein. Vorübergehend kann es in den ersten 2-4 Wochen zu Reizung, Schuppung, Brennen, Juckreiz kommen. In der Regel wird Azelainsäure gerade bei empfindlicher Haut (Atopiker) häufig besser als andere externe Aknetherapeutika vertragen. Azelainsäure kann in der Schwangerschaft verabreicht werden. Neben der Creme-Form steht eine Gel-Präparation zur Verfügung.
  • Salicylsäure: Besitzt eine nachweisbare komedolytische Wirkung; die keratolytische Aktivität ist in den meisten eingesetzten Konzentrationen zu schwach, als dass hier mit einem Effekt auf die Akne zu rechnen wäre. Salicylsäure wird in unterschiedlichen Konzentrationen und Kombinationen mit anderen Wirkstoffen äußerlich eingesetzt. Präparate s. Tabelle 1.
  • Benzoylperoxid (BPO): Wirkt keratolytisch und stark antimikrobiell ohne die Gefahr der Resistenzentwicklung. Grampositive Keime, die reichlich in Talgdrüsen zu finden sind, werden rasch zerstört. Dies gilt im Besonderen für Propionibacterium acnes. BPO ist erhältlich in 1,5/3/5/10% Konzentration in Cremes, Emulsionen, Hydrogelen und alkoholischen Gelen, z.B. Akneroxid® Gel 5%-10%, Akneroxid L Suspension, Benzaknen® 5%-10%, Benzaknen® W Suspension, Sanoxit® 2,5-10%, Sanoxit® MT Suspension, Akneroxid® Gel 5%-10%. Emulsionen sind häufig besser verträglich als Gele. I.d.R. wird das Präparat 1mal/Tag dünn aufgetragen. Nach Auftragen von Benzoylperoxid kommt es anfänglich leicht zu Hautreizungen mit Austrocknung der Haut, Rötung und Schuppung in den ersten Tagen bis Wochen. Ein Gewöhnungseffekt stellt sich gewöhnlich innerhalb weniger Wochen ein. Bei der Anwendung auf atopischer Haut ist besondere Vorsicht geboten. Selten kann es zu einer Kontaktsensibilisierung gegenüber BPO kommen. Patienten müssen auf die Tatsache hingewiesen werden, dass BPO Haare, Kleidung und Bettwäsche, Handtücher etc. entfärbt oder ausbleicht. Benzoylperoxid kann als Gel in 3,0, 5,0 oder 10,0% Konzentration als Rezeptur eingesetzt werden (s.u. Benzoylperoxid-Gel NRF 11.25.). Benzoylperoxid /Clindamycin: Gute klinische Effekte können durch die BPO/CLN-Kombination (DUAC®-Gel ) erzielt werden. Diese Kombination ist einer Monotherapie mit Azelainsäure überlegen (Schaller 2016).  
  • Abrasiva (Schälmittel): Aluminiumoxid (z.B. Brasivil) oder Polydimethylsilikonharz (z.B. Jaikin) haben eine leichte Schälwirkung, erreichen aber i.d.R. die Komedonen nicht. Vorsicht ist insbes. bei gleichzeitiger Therapie mit Präparaten wie Vitamin A-Säure, Benzoylperoxid oder Azelainsäure geboten.
  • Peelingsubstanzen: α-Hydroxysäuren wie Milchsäure und Glykolsäure zur Reduktion von Hyperkeratosen werden immer wieder empfohlen, s.a.u. Chemical-Peeling.
  • Fruchtsäuren (α-Hydroxysäuren): α-Hydroxysäuren reduzieren die Korneozytenadhäsion und halten so die Follikelostien offen, dies führt zu einer Verminderung der Komedonenzahl. Die Indikation wird v.a. bei follikulären Hyperkeratosen gestellt. Anwendung: 1mal/Tag, bei guter Verträglichkeit 2mal/Tag. Anschließendes Chemical-Peeling mit 70%iger Glykolsäure und manuelle physikalische Aknetherapie bringen schnelleren Erfolg. α-Hydroxysäuren können auch bei Sonnenexposition verwendet werden. Wirkungseintritt nach 6 Wochen.
  • Antibiotika: In der äußerlichen Aknetherapie kommen im Wesentlichen drei Gruppen von Antibiotika zum Einsatz:
    • Tetracycline
    • Erythromycin (z.B. Aknemycin® Salbe/Lösung, Eryaknen® 2-4% Gel)
    • Clindamycin (z.B. Basocin® Akne Lösung; Basocin® Akne Gel; DUAC®-Gel [Kombination mit BPO]). 
  • Seit kurzem zugelassen ist zudem Nadifloxacin (Nadixa®-Creme). Die Wachstumshemmung von Propionibacterium acnes bei extern applizierten Antibiotika ist allerdings der des Benzoylperoxids unterlegen. Studienergebnissen zufolge zeigen Clindamycin und Erythromycin die besten Erfolge bei entzündlicher Akne. Lokale Nebenwirkungen bestehen in Rötung, Schuppung und Brennen der Haut. Selten kann es auch nach topischer Anwendung von Clindamycin zu blutigen Diarrhoen und einer Kolitis (einschließlich pseudomembranöser Kolitis) kommen. Die Anwendung topischer Antibiotika erfolgt i.d.R. in Kombination mit topischen Retinoiden (Aknemycin® plus), Salicylsäure, BPO oder Abrasiva und sollte aufgrund der Gefahr einer Resistenzentwicklung zeitlich limitiert sein. Bei langfristiger Anwendung kann es zu einer Selektion des Keimspektrums zu Gunsten gramnegativer Erreger, im Sinne einer gramnegativen Follikulitis kommen. Siehe Tabelle.

Bestrahlungstherapie

UV-Phototherapie: Der  Einsatz von UVB-Strahlen oder von UVA- u. UVB-Strahlen führt zu einer Besserung der Symptomatik. Die UV-Phototherapie ist aufgrund eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht mehr zeitgemäß.

Die photodynamische Therapie ist zwar wirksam, kann jedoch wegen der nicht unerheblichen Nebenwikrungen nicht als routinemäßiges Verfahren  empfohlen werden (Degitz K et al. 2017).  

Interne Therapie

Eine systemische Behandlung ist der schweren, einer äußerlichen Therapie nicht optimal zugänglichen Form der Acne vulgaris vorbehalten.

Antibiotika (Tetracycline und Makrolidantibiotika [z.B. Erythromycin, Roxithromycin]) stellen die Standardpräparate dar. Das Antibiotikum der 1. Wahl ist hierbei Minocyclin (z.B. Skid, Aknosan, Klinomycin), danach folgt Doxycyclin (z.B. Doxakne).

  • Tetracycline: Minocyclin ist allgemein besser verträglich als Doxycyclin, aber wesentlich teurer. Die Dosierung von Minocyclin beträgt initial 2mal/Tag 50 mg p.o. (mit der Mahlzeit), dann Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von 50 mg/Tag. Doxycyclin: 1mal/Tag 50 mg p.o. Tetracyclin (Tefilin): 1500 mg/Tag, ggf. auch höher dosiert, initial 3mal/Tag 500 mg (vor der Mahlzeit, keine Milch) über 1-2 Monate. Auf die phototoxische Wirkung dieser Substanzgruppe ist zu achten, sie ist beim Doxycyclin geringer als bei Tetracyclinhydrochlorid ausgeprägt, Minocyclin gilt in dieser Hinsicht als sicherer.
  • Merke! Viele Tetracycline wirken phototoxisch!

    Merke! Keine Kombination mit systemischen Retinoiden!

  • Makrolidantibiotika: Erythromycin (z.B. Erythromycin-ratiopharm) sollte in einer Dosierung von 500-1000 mg/Tag gegeben werden; Roxithromycin (Roxithromycin-ratiopharm) in einer Dosierung von 150-300 mg/Tag.

    Merke! Gefahren einer langfristigen systemischen Antibiotikabehandlung sind u.a. Resistenzentwicklung, gramnegative Follikulitis und erneutes Aufblühen von Papulopusteln!

Hormontherapie (nur bei Frauen): Zusammenarbeit mit Gynäkologen.

  • Östrogene: Östrogene hemmen die Talgproduktion. Die häufigsten Kontrazeptiva enthalten 50 mg Ethinylestradiol (= ausreichende Menge zur Hemmung der Talgproduktion). Die Hormontherapie ist ausschließlich Frauen mit schwerer Akne und einem Mindestalter von 16 Jahren vorbehalten. Keine Therapie der 1. Wahl.
  • Antiandrogene: Bei Aknepatienten ist in den Talgdrüsen ein beschleunigt ablaufender Androgenmetabolismus mit konsekutiv gesteigerter Mitoserate in den Sebozyten und Anregung der Lipidsynthese zu beobachten. Cyproteronacetat (CPA) besitzt eine antiandrogene und Progesteron-Wirkung. Es hemmt alle androgenabhängigen Organe und somit auch die Talgdrüsen. Die Indikation ist nur bei Frauen gegeben. Wegen der zu erwartenden Zyklusstörungen ist eine Kombination mit Ethinylestradiol indiziert. Kombinationspräparate sind z.B. Clevia, Diane 35 oder Climen. Chlormadinonacetat und Megestrolacetat sind schwächer wirksam als Cyproteronacetat, eine Reduktion der Talgreduktion erfolgt nach mehreren Zyklen; z.B. Esticia, Gestamestrol N (2 mg Chlormadinonacetat und 50 μg Mestranol). In schweren Fällen kann die Östrogentherapie durch die Gabe von 5-10 mg CPA (z.B. Androcur 10 mg) über 15 Tage ergänzt werden (s. Tabelle 3).
    Cave! Thromboembolische Komplikationen treten insbes. bei Raucherinnen, übergewichtigen Patientinnen oder Patientinnen mit Arteriosklerose auf.
    Auszuschließen von der antiandrogenen Therapie sind Patientinnen mit Livedo racemosa, Sneddon-Syndrom. Die Rezeptur der Antiandrogene gehört in die Hand des Gynäkologen. Die Indikation wird vom Dermatologen gestellt, Dosierung, Durchführung und Kontrolle der Therapie bleiben dem Gynäkologen überlassen. Die Therapiedauer sollte mindestens 1 Jahr betragen, ggf. Jahre, auch Kombination mit Isotretinoin. Eine Besserung der Akne ist frühestens nach 2-3-monatiger Therapie zu erwarten. Probleme ergeben sich beim Absetzen der Hormontherapie: Rebound mit Eruption von Papulopusteln.

Isotretinoin (z.B. Aknenormin) ist entsprechend der Europäischen Direktive (EMA) indiziert bei schwerer entzündlicher Form der Acne vulgaris mit dem Risiko einer permanenten Narbenbildung. Unstrittig ist die Verschreibung bei Acne conglobata oder einer nodulären Akne.

Merke! Bei Verschreibung von Isotretinoin für Frauen im gebärfähigen Alter ist unbedingt ein Schwangerschaftstest vor Therapiebeginn durchzuführen sowie eine sichere Kontrazeption ein Monat vor Beginn der Therapie, über den gesamten Therapieverlauf und ein Monat nach Therapieende (einige Autoren empfehlen bis zu 3 Monaten) zu fordern.

Cave! Teratogenität: Bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht zugelassen. Die zivilrechtliche und ggf. auch strafrechtliche Verantwortung liegt somit ausdrücklich beim behandelnden Arzt!
Rezidive: I.d.R. führt die ausreichende Therapie mit Isotretinoin zu lang anhaltenden Remissionen (Wochen bis Jahre). Nach Absetzen des Isotretinoins kann es zum Rezidiv kommen. Dieses verläuft i.d.R. milder als die ursprüngliche Akne. Die Rezidivrate ist umgekehrt proportional zur verabreichten therapeutischen Dosis. Bei einer kumulativen Dosis < 120 mg/kg KG ist ein Rezidiv wesentlich wahrscheinlicher als bei einer Gesamtdosis > 120 mg/kg KG, weshalb diese Dosis möglichst erreicht werden sollte. Im Falle eines Rezidivs ist eine erneute Therapie in manchen Fällen erforderlich. Bei schwerer entzündlicher Acne conglobata oder Acne fulminans sind Kombinationstherapien mit Hormonen (Antiandrogene, Antikontrazeptiva, Glukokortikoide) möglich. Um die unangenehmen Nebenwirkungen der trockenen Lippen abzuschwächen, können lokal rückfettende Lippenpflegeprodukte, z.B. Rolip Emulsion, Rolip Mandelic, Labello o.ä. eingesetzt werden. Siehe auch Tabelle 4.

Verlauf/Prognose

Die Akne beginnt normalerweise um das 12. Lebensjahr. Klinische Symptome können bei einem Teil der Patienten jedoch bereits im 7. bis 9. Lebensjahr auftreten. Sie endet in den meisten Fällen spontan, mit Ende der Wachstumsphase, zwischen dem 17. und 25. Lebensjahr. Bei einigen Patienten dauert die Akne allerdings bis in die vierte und fünfte Dekade fort (persistierende Akne) oder sie beginnt erst in höherem Lebensalter (Acne tarda).   

Naturheilkunde

Myrte-Sägepalmextrakte: in klinischen Untersuchungen konnte ein antimikrobieller und antiaknogener Effekt durch eine Kombination von Nicotinamid, Sägepalm-und Myrteextrakten (Wirkstoff ist Myrtacin) nachgewiesen werden. Diese naturheilkundliche Kombination hemmt die Bildung eines Biofilms durch Propionibakterien (Keracnyl®). Sie kann als Erstlinientherapie bei minimaler bis moderater entzündlicher Akne eingesetzt werden. 

Alternativ:  In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie (n=82) erwies sich die tägliche Einnahme von Lactoferrin (250mg/Tag p.o.) in Kombination mit Vitamin E  und Zink als erfolgreich bei leichter bis mittelschwerer Acne vulgaris (Chan H et al. 2017).

Tabellen

Keratolytische/Komedolytische Externa in der Aknetherapie

 

Wirkstoffe

Zubereitung

Konzentration

Beispielpräparate

Monopräparate

Tretinoin

Lösung

0,05%

Airol

Creme

0,05%

Cordes VAS, Airol

Isotretinoin

Gel, Creme

0,05%

Isotrex

0,1%

Benzoylperoxid

Gel

2,5%

PanOxyl Akne, Klinoxid, Sanoxit

5%

PanOxyl Akne, Sanoxit, Benzaknen

10%

Sanoxit, Benzaknen

Emulsion

5%

PanOxyl mild

10%

PanOxyl W-Emulsion

Creme

2,5%

PanOxyl mild

5%

PanOxyl mild, Klinoxid

10%

Klinoxid forte

Wasch-Emulsion

10%

PanOxyl W, Benzaknen

Azelainsäure

Creme

15%

Skinoren

Adapalen

Creme, Gel

0,1%

Differin

Salicylsäure

Lösung

5%

214

 

10%

214

Schwefel

Creme

3%

Schwefel-Diasporal

 

 

Wirkstoffkombinationen

Kombinationspräparate

Adapalen Benzoylperoxid Gel 0,1-0,3%/2,5% Epiduo®

Salicylsäure

Milchsäure

Lösung

0,5/0,2%

Aknederm Tinktur N

Salicylsäure

Na-Bituminosulf.

Lotio

0,5/1%

Aknichthol N/soft

Ammoniumbit.

Zinkoxid

Salbe

2/10%

Aknederm Salbe Neu

Salicylsäure

Milchsäure

Tinktur

0,5/0,2%

Akaderm Tinktur N

Schwefel-Diaspora

Schwefel

Campher

Milch

0,1/0,36%

l

 

 

Lokal wirksame Antibiotika

 

Generikum

Zubereitung

Konzentration

Beispielpräparat

Tetracyclin

Salbe

3%

Imex Salbe, Achromycin Salbe

Erythromycin

Lösung

2%

Aknefug El

Gel

2%

Aknederm Ery Gel

Emulsion

1%

Aknemycin

Creme

2-4%

083

Salbe

2%

Aknemycin Salbe

Clindamycin

Gel

1%

Basocin, Zindaclin

 

Lösung

1%

Basocin Akne Lsg.

Clindamycin/BPO

Gel

1%/5%

Duac Acne Gel

Nadifloxacin

Creme

1%

Nadixa

 

 

Hormontherapie bei schwerer Akne von Frauen

 

Beispielpräparat

Dosierung

Anwendungszeitraum

Diane 35

2 mg Cyproteronacetat/35 μg Ethinylestradiol +

1.-21. Zyklustag, 7 Tage Pause

Androcur 10

5-10 mg Cyproteronacetat

1.-15. Zyklustag 1/2-1 Tbl./Tag

 

 

Aknetherapeutika nach Wirksamkeit

 

 

Wirkstoff

Follikuläre Hyperkeratose

Seborrhoe

Mikrobielle Besiedlung

Entzündung

Extern

Benzoylperoxid

(+)

-

+++

+

Azelainsäure

+

-

++

+

Isotretinoin

++

+

+

-

Tretinoin

++

-

+

-

Adapalen

++

-

+

++

Salicylsäure

+

-

+

(+)

Resorcin

-

(+)

+

+

Schwefel

-

(+)

-

-

Aluminiumoxid

++

(+)

-

-

Tioxolon

-

+

+

+

Na-Bituminosulf.

-

+

(+)

-

Intern

Chlormadinonacetat

-

+

-

-

Cyproteronacetat

-

++

-

-

Isotretinoin

++

+++

(+)

++

Tetracycline

-

-

++

+

- nicht wirksam; (+) schwach wirksam; + mäßig wirksam; ++ stark wirksam; +++ sehr stark wirksam

 

 

 

 

 

Leichte Formen

Mittelschwere Formen

Schwere Formen

 

Acne comedonica

Acne papulopustulosa

Acne papulopustulosa (schwer)

Noduläre Akne

Noduläre Akne/ A. conglobata

1. Wahl

Topisches Retinoid

Topisches Retinoid + top. antibakt. Arzneimittel

Orales Antibiotikum + top. Retinoid ± BPO

Orales Antibiotikum + top. Retinoid ± BPO

Orales Isotretinoin

Alternativen

Anderes top. Retinoid oder Azelainsäure oder Salicylsäure

Topisches Retinoid + top. antibakt. Arzneimittel + anderes top. Retinoid oder Azelainsäure

Anderes orales Antibiotikum + anderes topisches Retinoid ± BPO

Orales Isotretinoin oder anderes orales Antibiotikum + anderes topisches Retinoid ± BPO

Hohe Dosis orales Antibiotikum + top. Retinoid + BPO

Alternativen für Frauen

S.u. 1. Wahl

S.u. 1. Wahl

Orales Antiandrogen + top. Retinoid/Azelainsäure ± top. antibakt. Arzneimittel

Orales Antiandrogen + top. Retinoid ± orales Antibiotikum ± anderes antibakt. Arzneimittel

Hohe Dosis orales Antiandrogen + top. Retinoid ± anderes top. antibakt. Arzneimittel

Erhaltungstherapie

Topisches Retinoid

Topisches Retinoid ± BPO

 

Diät/Lebensgewohnheiten

Wissenschaftlich ist eine Auslösung der Acne vulgaris durch Nahrungsmittel nicht belegt. Insulin, IGF-1 (s.u. Insulin-like Growth factor), hyperglykämische Nahrung und Milch spielen jedoch für die Pathogenese der Akne offenbar eine Rolle. Ein hoher Milchkonsum führt zu einem signifikanten Anstieg von Insulin und IgF-1, vergleichbar mit einer Nahrung mit hohem glykämischem Index (s. Tab.).
Empfehlungen zur Prophylaxe und diätetischen Behandlung der Akne vor (modifiziert nach B. Melnik)
Aknefördernde Faktoren Prophylaxe/Empfehlungen
Nahrungs-und Genußmittel mit Akne-induzierender Wirkung Nahrungs-und Genußmittel ohne Akne-induzierende Wirkung
Milch, Milchprodukte, Frischkäse, Molkeproteinkonzentrate Rohkost, Obst, Gemüse, blaue Beerenfrüchte, Sojaprodukte, Tomaten
Milchschokolade, Süßigkeiten, Kartoffelchips, Cornflaktes, weitere Kohlenhydrate mit hohem glykämischem Index wie: Weißbrot, Reis, Kartoffeln, Weizenudeln, Fast Food Vollkornbrot und kuhmilchfreie Müsli, reichlich Ballaststoffe mit hohem Faseranteil, kein Fast Food
Gesättigte Fette z.B. in Schweinschmalz, Schweinleber, Leberwurst, Eigelb Häufiger Verzehr von Seefisch
Rauchen Verzicht auf Rauchen
Häufige Zwischenmahlzeiten und Pausensnacks Mehrstündiges komplettes Pausieren mit der Nahrungsaufnahme
Gezuckerte Softdrinks (z.B. Coca Cola) Mineralwasser, ungezuckerten Tee, auch grüner Tee
Bewegungsmangel, Übergewicht Sport, Idealgewicht

Phytotherapie extern

Bei der milden bis moderaten Akne haben sich Externa mit Extrakten der mediterranen Myrte (Myrtacin®) bewährt. Auszüge der Droge Myrti folium finden eine breite Verwendung als Expektoranzien.      

Hinweis(e)

Das Kapselmaterial von Isotretinoin enthält Erdnussbestandteile! Bei einer Erdnussallergie ist dieses Medikament kontrainduziert. Alternativ kann in einer "low dose" Dosierung (das Erdnuss-freie) Acitretin (0,3 mg/kg KG) eingesetzt werden.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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Zuletzt aktualisiert am: 02.09.2019