Implantatunverträglichkeit (Übersicht) L23.0 + T85.9

Zuletzt aktualisiert am: 08.01.2018

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Synonym(e)

Implantatallergie; Implantate; IUV; Metallimplantatallergie

Definition

Meist allergische Typ IV-Reaktionen auf Implantatmaterialien.

Einteilung

Adverse Reaktionen bei Osteosyntheseimplantate: lokale (im Implantatsbereich) oder generalisierte Ekzeme (s.a. hämatogenes Kontaktekzem), Wundheilungsstörungen, rezidivierende Schmerzen, Ergüsse, Implantatlockerungen. Die Wahrscheinlichkeit eine kutane Metallsensibilisierung zu erwerben ist bei Patienten mit Osteosyntheseimplantaten deutlich höher als bei der Normalbevölkerung (Hartmann 2016).

  • Periimplantäre Erysipel-artige Dermatitis: scharf begrenzte Rötung über dem Implantat, Juckreiz, kein Fieber, keine allg. Entzündungszeichen.
  • Periimplantäres Kontaktallergisches Ekzem:  lokale Implantaberschwerden mit rezidivierende Schmerzen, Ergüsse, Implantatlockerungen. Dermatologsich zeigen sich über dem Implantat schuppende, juckende Ekzemherde, die sich histologisch als spongiotische Dermatitis erweisen.
  • Postimplantäres generalisiertes hämatogenes kontaktallergisches Ekzem bei nachgewiesener Kontaktsensibilisierung (Chrom, Kobalt, Nickel)  
  • Periimplantäres sarkoidales Granulom: Wenige Wochen bis Monate nach der operativen Endoprothetik entwickeln sich gruppierte auch konfluierte rotbraune sarkoide Plaques über dem Implantationsgebiet. Histologisch findet  sich eine eosinophile granulomatöse Dermatitis.
  • Periimplantäre Intralymphatische Histiozytose: Meist schmerzlose, chronisch persistierende, nicht juckende, unscharf begrenzte 1,0-5,0 cm, durch Konfluenz auch größere, rote oder bräunliche Flecken, Plaques oder Knoten. Vereinzelt wurden auch Livedo-artige Muster beschrieben.
  • Periimplantäre reaktive Angioendotheliomatose: über dem Implantatsgebiet sich entwicklende purpurische Plaques (Hartmann 2016).  

Adverse Reaktionen nach Schrittmacherimplantaten:

  • Schrittmacher-induziertes Postimplantationserythem: Nicht selten ist das meist symptomlose, ätiologisch ungeklärte Schrittmachererythem oder Postimplantationserythem mit Teleangiektasien (kein Druckschmerz, keine Überwärmung).  Dieses tritt Tage oder auch Monate nach Implantation des Fremdmaterials auf.
  • Schrittmacher-induziertes kontaktallergisches Ekzem: Klinisch bestehen Antibiotika-resistente Wundheilungsstörungen, lokale Ekzeme oder überwärmte entzündliche Erytheme über den betroffenen Implantatstellen. Die Typ IV-Sensibilisierungen betreffen: Parylene, Epoxidharze, Polyurethane, Chromsalze, Kobaltsalze, Quecksilbersalze und sehr selten auch Silikone. 

Kontaktallergische Gastritis/Rhinitis nach Applikation eines dentalem Implantates: Klinisch entwicklen sind entzündliche Lokalreaktionen um das Implantat (Schwellung, Rötung) sowie gastritische Beschwerden. Meist sind Modeschmuck-Sensibilisierungen bekannt (Pföhler 2016). 

Adverse Implantatreaktion als Auslöser eines systemisches Nickelallergie-Syndrom (SNAS): s.u. Nickelallergie   

  

Ätiopathogenese

Allergische (Typ IV-Reaktionen auf Implantatmaterialien) und nicht allergische Reaktionen auf ein in den Organismus eingebrachtes Implantat (Osteosyntheseimplantate, Herzschrittmacher, dentale Implantate, okuläre und urologische Implantate).  

Bei Osteosyntheseimplantaten sind auch allergische Reaktionen auf Knochenzementbestandteile (Kontaktallergie gegen Gentamycin, Benzoylperoxid oder Acrylate) involviert. Aus orthopädischen Implantaten können Metalle wie Nickel, Kobalt, Chrom in das umliegende Gewebe entweder durch Korrosion oder als Abriebpartikel freigesetzt werden. Entsprechend werden höhere Metallspiegel in Blut und Urin festgetellt.

Diagnose

  • Allergologische Anamnese: Hinweise auf mögliche IUV:
    • Komplikationen bei vorausgegangenen Eingriffen mit Osteosynthese-/Implantatmaterialien
    • Unverträglichkeit von Dentalkunststoffen (Hinweis auf mögliche Kontaktallergie gegen Acrylate und Hilfsstoffe wie Benzoylperoxid)
    • Probleme bei Metallkontakt (z.B. Modeschmuckunverträglichkeit)
    • Ergebnisse bereits durchgeführter Allergiediagnostik (Allergiepass vorhanden?)
  • Epikutantest mit einer erweiterten "Implantattestreihe" (Metalle der Standardreihe: Chrom, Kobalt, Nickel [ggf. im Abriss-Epikutantest]; zusätzliche Metalle: Mangan, Molybdän, Vanadium, Titan [ggf. im Abriss-Epikutantest]; Knochenzementreihe mit Acrylaten und Additiva wie Gentamicin und Benzoylperoxid).
  • Wenn möglich: Histologische Beurteilung der periimplantären Reaktion.
  • Empfohlene Vorgehensweise bei V.a. IUV:
    • Patient mit akuter Indikation ohne Zeit für eine allergologische Abklärung:
      • nach Möglichkeit Osteosynthesematerialien aus einer Titanlegierung wählen.
    • Patient mit elektiver Indikation und Zeit für eine allergologische Abklärung:
      • keine prophetische Allergietestung (ECT u./o. LTT) bei leerer allergologischer Anamnese.
      • eine Allergietestung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn Hinweise in der allergologischen Anamnese (s.o.) vorliegen.
    • Patient mit einliegender Endoprothese und mit postoperativen Beschwerden:
      • Primär: Ausschluss eines periprothetischen Infekts wie auch mechanischer Ursachen deutet die Allergietestung auf eine Spättyp-Sensibilisierung/-Allergie gegenüber einliegenden Materialien hin, so ist eine Revisionsoperation (Wechsel des Implantates) indiziert.

Tabellen

 

 

Implantattestreihe

Metalle der Standardreihe

Chrom

Kobalt

Nickel

 

Zusätzliche Metalle

Mangan

Molybdän

Titan

Vanadium

 

Knochenzemente

Benzoylperoxid

Gentamicin

Hydrochinon

2-Hydroxyethylmethacrylat (HEMA)

Methylmethacrylat (MMA)

Kupfer

N,N-Dimethyl-p-Toluidin

 

  • Zeigt der Patient eine positive Epikutantestreaktion auf eines der relevanten Testallergene, sollte bei ihm aus rein allergologischer Sicht das Implantatmaterial bzw. der Knochenzement gewählt werden, welches bzw. welcher den bereits diagnostizierten Allergieauslöser nicht enthält.

  • Die klinische Relevanz einer nachgewiesenen Metallsensibilisierung bei IUV bleibt letztlich schwer zu belegen, ist jedoch stets im Einzelfall kritisch zu prüfen (falsch positive Testreaktionen!).

  • Wegen der speziellen Bedingungen, unter denen hier die Exposition gegenüber potenziellen Allergenen stattfindet, und wegen des Nichtvorhandenseins geeigneter Testzubereitungen für etliche der implantierten Materialien bedeuten in diesem Kontext umgekehrt negative Epikutantestreaktionen nicht in jedem Fall, dass keine Allergie vorliegt (falsch negative Testreaktionen!).

 

Hinweis(e)

Metallimplantate werden in den Industrieländern immer häufiger eingesetzt. 2015 wurden in Deutschland 900.000 Zahnimplantate , 230.000 Hüftimplantate und 170.000 Knieimplantate eingesetzt. Bei etwa 10% der Patienten lagen Revisionsprothesen vor. In einem australischen Register wurde bei revidierten komplikativen Hüftprothesen in rund 7% die Diagnose "metal sensitivity" gestellt.

Fallbericht(e)

Ein 80-jähriger Patient entwickelte 2 Monate nach einem Hüftgelenkimplantat, am operierten proximalen Oberschenkel völlig asymptomatische, rote, bis rotbraune, oberflächenglatte Papeln und Plaques, die sich auf einem  etwa 20 x10 cm großflächigen Erythem entwickelten. Auffällig war eine nahezu retikuläre Anordnung der Läsionen.

DD: Klinisch wurde in erster Linie an ein kutanes B-Zell-Lymphom gedacht.Weiterhin an eine Sarkoidose oder ein ungewöhnliches Angiosarkom.

Labor: Unauffällig.

Histologie: auffällige Hyperplasie der lymphatischen Gefäße mit perivaskulär angeordneten dichten gemischtzelligen Infiltraten aus Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen. Nur mäßige Erhöhung des Prolfierationsfaktor Ki-67. Kein Atypien der CD31+ und CD34+ Endothelien. HHV-8 war nicht immunreaktiv.

Diagnose: Intralymphatische Histiozytose 

 

     

Literatur
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    Endoprothetik (KTEP)-Unverträglichkeit: Hohe Gentamycinkontaktallergierate bei 250 beschwerdebehafteten KTEP-Patienten. Allergo I Int 23: 238  
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